Documento Norteador Da Equipe Multiprofissional Da Atenção Básica – EMAB

I.       Introdução A Política Nacional de Atenção Básica - PNAB, norteada pelos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde - SUS, define a Atenção Básica como “o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária” (BRASIL, 2017).   A Atenção Básica (AB), de acordo com estes preceitos, constitui-se como a principal porta de entrada dos usuários na Rede de Atenção à Saúde (RAS) tendo um papel relevante de dar resposta à maior parte das demandas de saúde da população. Atua como coordenadora do processo de cuidado e ordenadora da RAS, congregando uma síntese de saberes e uma integração de práticas individuais e coletivas, com ações diretas voltadas para os indivíduos, famílias e comunidades.   Implementar a Política de Saúde é algo complexo e constitui-se um grande desafio para as equipes de saúde na busca de avanços na qualidade da assistência prestada à população, além do acompanhamento contínuo dos resultados dos modelos vigentes.   Desta forma, em 1994, com propósito de reorganizar a prática de atenção à saúde e substituir o modelo tradicional, foi implementado, mediante a publicação da Portaria nº. 692 de 25/03/1994, o Programa Saúde da Família-PSF. Em 2006, a denominação PSF foi alterada para Estratégia Saúde da Família-ESF (BRASIL, 2010a), pois esta última remete a ações contínuas e permanentes de integração e organização das atividades em um território definido, com o propósito de enfrentar e resolver os problemas identificados. As equipes de Saúde da Família (eSF), são compostas por médico, enfermeiro, auxiliar e/ou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde (ACS).   Em 2008, na perspectiva de ampliar a capacidade de resposta e a resolutividade da Atenção Básica, e tendo em vista as necessidades de saúde da população, foi criado pelo Ministério da Saúde (MS) os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), por meio da Portaria nº 154/2008. A equipe NASF, constituída por profissionais de várias áreas do conhecimento, tais como, assistente social, educador físico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico especialista, nutricionista, psicólogo, farmacêutico, entre outras, deveriam atuar em conjunto com os profissionais das eSF compartilhando e apoiando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidades dessas equipes.               5     Atendendo a esta Portaria, no ano de 2009 o Município de São Paulo, por meio do grupo de trabalho conduzido pela Coordenadoria Atenção Básica/ SMS, normatizou a implementação do NASF, com a publicação do Documento “Diretrizes e Parâmetros Norteadores das Ações dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família”. Este documento já incluía proposta de distribuição da carga horária para cada categoria profissional nas seguintes atividades: ações compartilhadas, atendimentos específicos, ações intersetoriais e atividades envolvendo reuniões, matriciamento e atividades administrativas, orientando a organização do trabalho destas equipes até 2017.   A publicação da Portaria 2436/MS de 21/09/2017, que aprova a PNAB, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da AB no âmbito do SUS, altera a denominação NASF para NASF-AB (Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica). Desta forma, os profissionais da equipe NASF-AB deverão atuar de maneira integrada não apenas com as eSF, mas também com as equipes de Atenção Primária (eAP).   De acordo com essa diretriz, a equipe NASF-AB deve passar a ser um membro orgânico da Atenção Básica vivendo integralmente o dia a dia nas UBS e trabalhando de forma horizontal e interdisciplinar com os demais profissionais, garantindo a longitudinalidade do cuidado e a prestação de serviços diretos à população. Os diferentes profissionais devem estabelecer e compartilhar saberes, práticas e gestão do cuidado, com uma visão comum, buscando soluções dos problemas pelo diálogo, de modo a maximizar as habilidades singulares de cada um.   Em 2020, a Nota Técnica nº 3/2020-DESF/SAPS/MS esclarece que a composição de equipes multiprofissionais deixa de estar vinculada às tipologias de equipes NASF-AB. A vista disso, e considerando as características de cada território, o gestor municipal passa a ter autonomia para compor suas equipes multiprofissionais, definindo as categorias, a carga horária e os arranjos de equipe.   Essas medidas trouxeram a necessidade de realinhamento e aperfeiçoamento das diretrizes que orientam o trabalho dessas equipes. Desta forma, a SMS com o propósito de ampliar o acesso da população ao atendimento especializado e qualificado, assim como normatizar o processo de trabalho no território, publica o presente documento, e reitera que estará mantendo e ampliando as equipes multiprofissionais. Esta ampliação está prevista nos instrumentos de planejamento e gestão da SMS, incluindo o Plano Municipal de Saúde (PMS) 2022-2025.                     6     – EMAB: Equipe Multiprofissional da Atenção Básica Definições e Recomendações De forma geral, considera-se que todos os profissionais da Unidade Básica de saúde (UBS) fazem parte da equipe multiprofissional. Cada profissional, detentor de conhecimento específico, contribui para o trabalho em equipe, com junção de saberes, que são extremamente necessários, visando à atenção integral à saúde do usuário, das famílias e comunidade. Importante destacar que o trabalho dos profissionais da atenção básica deve ocorrer de forma integrada sempre visando a interdisciplinaridade do cuidado.   Neste documento, para fins de organização, será utilizada a denominação “Equipe Multiprofissional da Atenção Básica - EMAB”, para referir-se à junção das equipes NASF-AB, com os demais profissionais contratados pelas Organizações Sociais de Saúde (OSS) e pela administração direta das seguintes categorias: Assistente Social, Educador Físico, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Nutricionista, Terapeuta Ocupacional e Psicólogo. As especialidades médicas indicadas para compor a EMAB são: ginecologia, pediatria e psiquiatria. Ressalta- se que os profissionais médicos que vierem a compor as EMAB deverão ser contratados especificamente para este fim, não sendo considerados os que já compõem o quadro de RH da UBS.   Os profissionais da EMAB devem desenvolver suas atividades nas UBS, com um trabalho integrado com as equipes de Saúde, independente do modelo (ESF, Tradicional ou Mista).   A coordenação das equipes deve ser de responsabilidade das gerências das UBS, com a distribuição das atividades conforme o perfil epidemiológico e necessidades do território, em concordância com as Supervisões Técnicas de Saúde (STS), Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) e Organizações Sociais de Saúde (OSS).   É importante enfatizar que as EMAB, por atuarem segundo as diretrizes da Atenção Básica, devem responsabilizar-se pelo usuário na RAS, participando do estabelecimento das referências e contrarreferências, ampliando e flexibilizando de acordo com as particularidades do território e do usuário e integrando-se ativamente na ordenação da rede.   O processo de trabalho da EMAB compreende a produção de um cuidado continuado e longitudinal, regionalizado e sob a ótica da integralidade, favorecido pela atuação sinérgica e interdisciplinar entre os profissionais que a compõem. A escuta deve ser qualificada, com olhar direcionado para as dimensões da vulnerabilidade e visando à diminuição das iniquidades em saúde. Entende- se por iniquidades as desigualdades provenientes de causas injustas e que necessitam de um olhar diferenciado por parte das equipes da atenção básica     7   4 como população em situação de rua, indígenas, pessoas com deficiências, LGBTIA+,dentre outras.   Vale destacar que é determinante a participação dos profissionais que compõem a EMAB no processo de territorialização da Unidade, no planejamento das ações e monitoramento de indicadores propostos pela SMS.   Parâmetros      para     organização       das     equipes      e     para cobertura territorial Para fins de adequação do número e categorias profissionais na composição das equipes, as CRS, STS, OSS, Unidades de Vigilância em Saúde (UVIS) e Coordenação de Epidemiologia e Informação (CEInfo) regional, devem realizar a avaliação do território em conjunto com a Unidade levando em conta, dentre outros fatores: a população da área de adscrição da UBS, número de UBS para cada equipe e o conhecimento do território com a avaliação demográfica, situação epidemiológica e iniquidades/vulnerabilidades.   Essa avaliação detalhada faz parte do processo de territorialização da UBS e é fundamental na definição das equipes, tendo em vista que o município é heterogêneo e não seria possível a definição de apenas um padrão para todas as regiões. Deve-se considerar preceitos ideais e de planejamento, com metas a curto e médio prazo para a composição de equipes e, no que se refere às categorias profissionais, considerar as características e necessidades locais.   As equipes deverão ser compostas por 5 ou mais categorias profissionais não coincidentes, sendo elas: Assistente Social, Educador Físico, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Nutricionista, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional e Médico Especialista. As especilidades médicas indicadas para compor a EMAB são: ginecologia, pediatria e psquiatria.   O número total de integrantes da EMAB, ou mesmo a contratação de mais de 01 profissional da mesma categoria deverá estar de acordo com um estudo territorial, de modo a garantir o acesso equitativo às pessoas no território.   Orienta-se a priorização das contratações de profissionais com carga horária semanal de 30h ou 40h e adequação destes parâmetros, dentro do possível, dos que são de 20h, com exceção do profissional médico.   População adscrita e número de UBS por equipe A cobertura territorial das equipes EMAB deve levar em consideração a população da área adscrita das UBS, o porte das unidades, a estrutura física e a distância a percorrer pelas equipes. É muito importante garantir o trabalho integrado dos membros da equipe, procurando não fragmentar, ainda que os profissionais sejam referência para mais de uma UBS. As UBS devem contar com a referência de todas as categorias profissionais, garantindo assim o aumento da resolutividade da Atenção Básica. Idealmente,   8     a equipe deve ser referência para 2 e no máximo 3 UBS e, para essa definição, reiteramos que devem ser considerados os dados demográficos, situação epidemiológica, as questões de vulnerabilidades e iniquidades, entre outras, respeitando as diferenças no território.   2.2.3 - Conhecimento do território: dados demográficos (população), situação epidemiológica e iniquidades/ vulnerabilidades No MSP, dentro de uma mesma CRS e STS há realidades diferentes que impactam nas necessidades de saúde da população. Desta forma, apenas um processo detalhado de conhecimento do território poderá auxiliar na definição de prioridades. Foram elencados aqui alguns aspectos importantes que devem ser considerados pelas STS, CRS e OSS na construção do processo de territorialização. No entanto, as regiões podem somar outras análises que julgarem necessárias.   O processo de territorialização deve ser construído em conjunto com o Núcleo de Vigilância em Saúde da UBS - NUVIS-AB e, para auxiliar este processo, orienta-se a utilização do quadro contido no Documento Norteador do Núcleo de Vigilância em Saúde da UBS - NUVIS-AB. Ademais, é importante destacar que as UBS que contam com o Programa Ambientes Verdes e Saudáveis (PAVS), devem utilizar o relatório do diagnóstico Socioambiental no processo de territorialização.   O Manual para elaboração do diagnóstico socioambiental e outras informações sobre o PAVS estão disponíveis em:   https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_  basica/pavs/index.php?p=215712   No que se refere aos dados demográficos, na análise da população quanto à faixa etária, é notória a diferença de um território com alta taxa de natalidade e predomínio de faixas etárias jovens em relação a outros onde já há inversão da pirâmide etária, com envelhecimento da população. Além da faixa etária, a população pode ser avaliada por raça/cor, sexo, dentre outras variáveis. Estes fatores interferem diretamente no estabelecimento de prioridades em saúde. Cada região deverá analisar e avaliar a necessidade de cada categoria profissional de acordo com o perfil evidenciado, lembrando que esse parâmetro deve ser avaliado em conjunto com os demais já citados.   A situação epidemiológica deve ser avaliada do ponto de vista da prevalência e incidência das doenças e agravos, podendo ser estratificada por faixa etária, sexo, raça/cor, especialmente: perfil de recém-nascidos de risco , mortalidade materno e infantil, violência e acide ntes, doenças crônicas não transmissíveis, pessoas com deficiência no território, casos pós COVID-19, meningites,  dentre  outras  que  o  território  julgar  importantes.  Vale  destacar o trabalho integrado com as STS, Unidades de Vigilância em Saúde (UVIS) e NUVIS-AB para o levantamento do perfil epidemiológico da região.     9     Com relação às iniquidades e vulnerabilidades, estas devem ser avaliadas sob a ótica do cuidado diferenciado, considerando os grupos populacionais específicos como pessoas em situação de rua, indígenas, população LGBTIA+, imigrantes, pessoas com deficiência, dentre outras situações que o território avaliar como importantes.   – Organização do Processo de Trabalho   O trabalho das equipes deve englobar ações na própria unidade e ações extramuros. Para as ações extramuro é necessário o conhecimento dos demais equipamentos para além da saúde, que podem e devem ser explorados com parcerias junto à comunidade. As equipes devem identificar no território as instituições de ensino, esporte e lazer, religiosas, de assistência social, de pessoas privadas de liberdade, associações de bairro, pessoas em situação de rua, com deficiência, imigrantes, entre outros, verificando necessidades e possibilidades de atuação das equipes EMAB.   A organização do processo de trabalho das equipes deve levar em conta que existem semelhanças (papéis comuns) e diferenças (papéis específicos) entre o trabalho das diferentes categorias profissionais, que requerem planejamento e comunicação (BRASIL, 2014). Deve haver organização envolvendo, especialmente, a gestão das agenda, dos deslocamentos e a garantia das singularidades (tipo e frequência de atividades), e dos espaços para encontro de toda a equipe.   Para fins de organização, pode-se dividir as ações em “dimensão técnico-pedagógica’’ e “dimensão clínico-assistencial”.  A primeira refere- se a ações indiretamente ligadas aos usuários, envolvendo a troca de saberes e desenvolvimento de competências e a segunda, a todas as atividades realizadas diretamente com o usuário. Essas dimensões podem e devem interagir em diversos momentos, de acordo com as necessidades que as equipes identificarem (BRASIL, 2010b). Exemplificamos abaixo algumas ações nessas duas dimensões:   Dimensões operacionais das equipes - Dimensão técnico-pedagógica São espaços de troca de saberes, que têm como objetivo aumentar a capacidade resolutiva das Unidades para problemas de saúde encontrados no território. Tais espaços podem ocorrer em reuniões de equipe, Fóruns, discussões de casos, articulações intersetoriais, educação permanente, matriciamento, ações de vigilância em saúde, dentre outras atividades, que não estão relacionadas ao atendimento direto do usuário.   As ações técnico-pedagógicas, ou seja, as indiretamente relacionadas com os usuários, deverão compor de 30 a 10% da carga horária total do profissional, a depender do número de UBS para as quais será referência.     10     - Dimensão clínico-assistencial São as intervenções realizadas junto ao usuário/família e comunidade, para atendimento às suas necessidades, a partir de discussões prévias com as eSF e eAP. A dimensão clínico-assistencial compreende atividades coletivas, visitas domiciliares, consultas individuais, teleconsulta e teleatendimento.   As ações clínico-assistenciais diretas, deverão compor de 70 a 90% da carga horária total do profissional, a depender do número de UBS para as quais será referência.   É importante destacar que o matriciamento e a educação permanente também podem ser realizados na dimensão assistencial, especialmente em consultas compartilhadas.   Descrição das atividades assistenciais: .Consultas individuais: Consulta Individual de primeira vez e retorno, Consulta Compartilhada, e Teleconsulta; .Atividades Coletivas: grupos e oficinas com mais de um usuário; .Consulta e Atendimentos Domiciliares: visitas ao usuário e/ou família; .Teleatendimento: atendimento virtual realizado pelo profissional Educador Físico.   No caso das EMAB, as atividades coletivas devem ser priorizadas, podendo representar até 70% do total das atividades clínico-assistenciais, uma vez que ampliam as possibilidades de atuação dos profissionais e possibilitam a troca de experiências entre os participantes. É uma prática imprescindível na Atenção Básica de modo a trabalhar as principais questões em saúde diagnosticadas no território. Essas práticas podem ser realizadas na Unidade ou em ações extramuros.   OBS: Existem particularidades em algumas categorias profissionais que devem ser consideradas: no caso do educador físico e assistente social a proporção de atividades coletivas pode ser maior ou menor, respectivamente. No que se refere ao farmacêutico, além das atividades assistenciais e técnico- pedagógicas, deve-se considerar também as atividades técnico-gerenciais vinculadas à farmácia (atividades administrativas e de supervisão farmacêutica), que devem comprometer no máximo 40% da carga horária do profissional, dependendo da realidade de cada unidade.   As atividades coletivas na Atenção Primária à Saúde incluem promoção e educação em saúde, prevenção de doenças e agravos, bem como ação terapêutica. Para o bom desenvolvimento das Atividades Coletivas, faz-se necessário respeitar as seguintes etapas:   . Levantamento das necessidades e demandas do território, bem como suas principais características;   11     . Definir o público alvo; . Estabelecer de modo participativo quais os objetivos e principais regras; . Elaborar a estratégia para formação e desenvolvimento da atividade; . Definir quais recursos necessários para realização da atividade; . Avaliar os resultados obtidos   A principal atividade coletiva desenvolvida na atenção básica é o grupo. O Grupo é uma estratégia que favorece a troca de vivências, saberes e aprendizagens sobre o processo saúde-doença, estimulando a mudança de atitudes e hábitos.   A prática grupal propicia uma escuta mais qualificada das questões em saúde e a um acompanhamento mais horizontal, já que seus encontros são mais longos e mais frequentes do que os atendimentos individuais. Além disso, é um espaço de formação e fortalecimento de redes sociais e de suporte.   Do ponto de vista da organização, os grupos podem ser subdivididos em:   . Aberto: composto por temática aberta a quem se interessar por ela, não há uma exigência rígida quanto a frequência na participação, novos integrantes podem entrar e serem convidados a qualquer momento. Podem ter duração variável, inclusive podendo ser contínuo. . Fechado: tem limite de participantes; não tem ingresso de novos participantes durante a duração do grupo já que tem um início e frequência pré-determinado entre os participantes. Pode ter um número de encontros pré- estabelecido ou não. Normalmente os grupos fechados são utilizados quando há uma proposta terapêutica envolvida. . Semiaberto: pode haver ingresso de novos participantes, desde que haja um novo acordo, contrato entre os integrantes.                                                     12     Quanto ao enfoque do grupo, de modo didático, podemos classificá-los em:   . Grupos Educativos: são grupos voltados para o cuidado relacionados aos problemas de saúde, grupos de prevenção de doenças e de promoção da saúde. Os grupos educativos favorecem a construção coletiva de conhecimento e a reflexão acerca da realidade vivenciada pelos seus membros, possibilitando a quebra da relação vertical (profissional/paciente) e facilitando a expressão das necessidades, expectativas e angústias.   Nesses grupos, o profissional de saúde tem o papel de propiciar condições, favorecer o processo de aquisição de conhecimentos, que levam a mudanças e/ ou aquisição de hábitos saudáveis de modo a evitar ou melhorar certas condições de saúde.   Podem ser elencados como Grupos Educativos: grupos de idosos, puericultura, gestantes, doenças crônicas (diabetes, hipertensão, obesidade, doenças pulmonares crônicas, tabagismo), aleitamento, prevenção de violência, prevenção de IST/AIDS, planejamento reprodutivo, introdução alimentar, educação nutricional, PICS, dentre outras.   . Grupos Terapêuticos: são grupos que visam a melhoria de necessidades específicas de saúde, seja no plano da saúde física, mental ou de ambas. Deve estar sempre vinculado a um PTS.   Esses grupos, normalmente, são compostos por um número restrito de participantes, podendo ser fechado ou semiaberto, de modo a garantir a qualidade da comunicação e participação de seus integrantes.   Para formação de grupos terapêuticos, pode-se elencar como exemplos: grupos de linguagem, grupos de leitura/escrita, grupos de cognição, acolhimento e tratamento em saúde mental, grupos de redução de danos, orientação familiar, dor lombar, dor crônica, distúrbios da voz, atraso de desenvolvimento, distúrbios alimentares, PICS, dentre outros.   Além dos grupos, outra atividade coletiva que pode ser realizada é a Oficina. Essa atividade requer um produto final de um trabalho prático, geralmente, com trocas de experiência entre os componentes e de participação ativa de pessoas da comunidade, que, inclusive, podem ser os protagonistas da proposta. Como, por exemplo, pode ser citada produção de expressão artística como desenhos, artesanato, pinturas, canto, dança, música, mas, também podem estar ligadas a uma expressão cognitiva, como oficinas de memória, linguagem oral e leitura/ escrita.   É importante destacar que os profissionais de saúde envolvidos nessa atividade devem traçar os objetivos, analisando as demandas de saúde dos componentes, estabelecer a duração e coordenar a atividade.         13     A divisão adotada acima sobre tipos de grupos e oficinas é organizacional. Elas podem e devem ser utilizadas em combinações que os profissionais julgarem pertinentes para cada situação.   Atenção! Todas as atividades coletivas deverão ser inseridas na “ficha de atividade coletiva” do e-SUS-AB. Esta ficha permite a identificação dos temas dos grupos, público alvo e tipos de reuniões.   Nos Anexos 1A e 1B, estão descritos os procedimentos/ parâmetros de assistência dos profissionais das EMAB, com a especificação da duração de cada atividade e por categoria profissional. Estão especificadas também as formas de registro de cada atividade, que devem ser seguidas de forma rigorosa para que as informações migrem adequadamente para os sistemas de informação do Ministério da Saúde.   Nos Anexos 2A, 2B e 2C está especificada a distribuição da carga horária para profissionais de 40h, 30h e 20h, respectivamente. Tendo em vista a particularidade do profissional farmacêutico, há um quadro específico para essa categoria.

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