Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica nos Centros de Referência em Dor Crônica do Municipio de São Paulo.

RICARDO NUNES 

PREFEITO DA CIDADE SÃO PAULO 

LUIZ CARLOS ZAMARCO 

SECRETÁRIO MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO 

SANDRA SABINO FONSECA 

SECRETÁRIA EXECUTIVA DE ATENÇÃO BÁSICA, ESPECIALIDADES E VIGILÂNCIA EM SAÚDE 

LUCIA HELENA DE AZEVEDO 

DEPARTAMENTO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA 

MARILANDE MARCOLIN 

SECRETÁRIA EXECUTIVA DA ATENÇÃO HOSPITALAR 

FLAVIA MARIA PORTO TERZIAN 

COORDENADORIA DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR 

GISELLE CACHERIK 

COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA 

         EQUIPE RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DO DOCUMENTO 

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica nos Centros de Referência em Dor Crônica do Município de São Paulo191 

1. INTRODUÇÃO 

Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou que lembra a sensação causada por uma lesão tecidual real ou potencial1. O conceito de dor é construído por cada indivíduo, influenciado por fatores biopsicossociais, com base nas experiências dolorosas. Assim, o relato álgico deve ser valorizado pelos profissionais de saúde, independentemente da capacidade do indivíduo de se comunicar verbalmente1. A aversão à dor faz com que o indivíduo evite situações em que será exposto a dano físico – mecanismo de preservação da vida. Na dor aguda, esse mecanismo pode evitar o agravamento de uma lesão recente, no entanto, na dor crônica esse mecanismo pode reduzir cada vez mais as atividades diárias da pessoa e limitar os contatos sociais, influenciando negativamente na sua qualidade de vida, com prejuízos para sua saúde2. Há três mecanismos biológicos implicados na dor, o nociceptivo, neuropático e nociplástico. Estes, frequentemente coexistem, o que por vezes culmina na denominação de “dor mista” 3–5. Nocicepção, do latim “ferir”, é o processo neural de codificação de um estímulo que lesiona ou ameaça causar lesão tecidual1. A dor pelo mecanismo nociceptivo é a mais frequente e ocorre principalmente nas terminações livres dos nervos nociceptivos, dispostas como uma rede de fibras finas presentes em diversos tecidos do corpo. Quando existe lesão celular, são liberados mediadores inflamatórios como bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos e substância P, que estimulam vasodilatação, edema e dor. Estímulos repetidos levam a alterações no nociceptor e a sua sensibilização, o que diminui o limiar de dor6. A sensibilização facilita a responsividade de neurônios nociceptivos aos estímulos, que podem ocorrer na forma de hiperalgesia e alodinia. Hiperalgesia é um aumento da resposta a um estímulo normalmente doloroso, e alodinia é a dor ocasionada por um estímulo que normalmente não causa dor7. A sensibilização pode ser periférica ou central, podendo a central ser medular (segmentar) ou supra medular (suprassegmentar). Uma série de alterações perpetua este ciclo inflamatório7. 

A dor pode ser classificada em neuropática durante a anamnese. Instrumentos, como Mc Gill  permitem identificar características de dor neuropática (exemplo: queimação, pontada, choque). Dor neuropática é aquela decorrente de “lesão ou doença” do sistema nervoso somatossensitivo. Para que a dor seja classificada como neuropática, é necessário que haja manifestações clínicas neurológicas compatíveis e a sua comprovação por meio de exames complementares7. Dor nociplástica (de “plasticidade”, ou adaptação) é definida em termos de uma “nocicepção alterada”, em que os tecidos envolvidos se encontram sensibilizados. Essa dor ocorre mesmo que não haja evidência de lesão real ou ameaça que ative nociceptores periféricos ou de doença ou lesão do sistema somatossensório. A dor generalizada, vista na fibromialgia, é uma das condições clínicas em que o componente nociplástico se manifesta3. Também é possível apresentar uma combinação de dor nociplástica e nociceptiva, nociplásticas, motoras e psicossociais. 

A dor crônica pode ser considerada uma condição ou doença crônica não transmissível (DCNT)8–10, mantida por más adaptações. A dor crônica pode ser primária (quando não se conhece a causa) ou secundária (quando é consequência de alguma doença conhecida)11. Embora existam controvérsias quanto ao ponto de corte e à associação com outros parâmetros para definir dor crônica12–14, o presente PCDT opta pela definição de dor crônica como aquela superior a três meses, independentemente do grau de recorrência, intensidade, e implicações funcionais ou psicossociais; porém, recomenda a avaliação destes fatores nos cuidados à pessoa com dor crônica. 

Lombalgia é a dor crônica mais comum, seguida por dor em joelho, ombro, cabeça, costas e pernas ou membros inferiores. Um estudo realizado em capitais brasileiras mostrou prevalências de 77% para dor na coluna; 50%, no joelho; 36%, no ombro; 28%, no tornozelo; 23%, nas mãos e 21%, na cervical 28. 

Em 2017, a lombalgia foi a principal causa de anos perdidos por incapacidade entre adultos de 50 a 69 anos de idade; cefaleia, a segunda; e outras desordens musculoesqueléticas38. Em 2019, dor lombar e cefaleia se mostraram bastante prevalentes entre as causas de anos de vida perdidos por morte ou incapacidade, respectivamente, a sétima e nona causas39. Resultados semelhantes são vistos em todo o mundo40, 41. O estigma e a negligência relacionados à dor crônica também a destacam entre as demais DCNT 42–44. 

Os relatos de dor são muito frequentes e podem ser altamente incapacitantes. Dessa forma, o presente PCDT visa a estabelecer as bases para o diagnóstico e tratamento da dor crônica, bem como estratégias de prevenção de agravos e iatrogenias decorrentes desta condição. A identificação da doença em seu estágio inicial dá à Atenção Primária à Saúde um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos indivíduos. 

Entre as DCNT, a dor crônica é uma das mais prevalentes15–17 e que causam maior limitação ao paciente18, 19 e custo aos sistemas de saúde20–23. Estudos populacionais em adultos no Brasil revelam uma prevalência de dor crônica de aproximadamente 40%. A prevalência de dor crônica intensa (intensidade ≥ 8) gira em torno de 10%; e de dor crônica com limitação grave ou generalizada em torno de 5%24–27. 

Os custos econômicos e sociais da dor crônica musculoesquelética são altos29, 30, possivelmente ultrapassando os custos dispendidos a pessoas com diabetes, cardiopatias e câncer31, 32. Dores musculoesqueléticas são o problema de saúde mais frequente na população entre 15 e 64 anos33, 34, constituindo a principal causa de aposentadoria precoce34, 35, a segunda causa de tratamento de longo prazo36 e a principal causa de incapacidade em grupos dessa faixa etária37. 

Esse Protocolo tem como público profissionais da saúde que atuem na assistência direta a indivíduos com dor crônica visando a padronização da oferta de cuidado aos pacientes no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). 

1. METODOLOGIA 

O processo de desenvolvimento deste PCDT seguiu recomendações da Diretriz Metodológica de Elaboração de Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde45, que preconiza o uso do sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para a classificação da qualidade da informação ou o grau de certeza dos resultados disponíveis na literatura em quatro categorias (muito baixo, baixo, moderado e alto)46.  

Durante a definição do escopo do PCDT, sete perguntas de pesquisa foram definidas. Para cada uma delas, as evidências disponíveis na literatura foi avaliada por meio de revisão sistemática, avaliação econômica e de impacto orçamentário, tendo em vista que se objetivava a sua incorporação no SUS. Todas as tecnologias em saúde priorizadas foram avaliadas pelo Plenário da Conitec, que emitiu recomendação, a qual foi ratificada pelo Secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos. 

Tomando como base este documento e atendendo a solicitação do Gabinete da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS-SP), um grupo de trabalho formado por Assessoria da Atenção Especializada da Secretaria Executiva da Atenção Básica e Vigilância Sanitária, Coordenação de Saúde Integrativa da Coordenação da Atenção Básica, Assessoria Técnica da Assistência Farmacêutica, Assessores Técnicos das Coordenadorias Regionais de Saúde da SMS-SP e Pesquisadores na Área de Dor do Consórcio Acadêmico Brasileiro de Saúde Integrativa (CABSIN) elaboraram este Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, adequando-o às necessidades dos usuários do Sistema Único de Saúde do Município de São Paulo e sua rede de Assistência à Saúde. 

1. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10). 

1. R52. 1 Dor crônica intratável 

1. R52. 2 Outra dor crônica 

Especificamente para o uso do medicamento naproxeno, devem ser considerados os seguintes códigos da CID-10, conforme Portaria SCTIE/MS nº 53/2017: 

1. M16 Coxartrose artrose do quadril; 

1. M16. 0 Coxartrose primária bilateral; 

1. M16. 1 Outras coxartroses primárias; 

1. M16. 4 Coxartrose bilateral pós-traumática; 

1. M16. 5 Outras coxartroses pós-traumáticas; 

1. M16. 6 Outras coxartroses secundárias bilaterais; 

1. M16. 7 Outras coxartroses secundárias; 

1. M16. 9 Coxartrose não especificada; 

1. M17 Gonartrose (artrose do joelho); 

1. M17. 0 Gonartrose primária bilateral; 

1. M17. 1 Outras gonartroses primárias; 

1. M17. 2 Gonartrose pós-traumática bilateral; 

1. M17. 3 Outras gonartroses pós-traumática; 

1. M17. 4 Outras gonartroses secundárias bilaterais; 

1. M17. 5 Outras gonartroses secundárias e 

1. M17. 9 Gonartrose não especificada 

Nota: Conforme a Portaria SCTIE/MS nº 53, de 23 de novembro de 2017, o naproxeno teve seu uso ampliado para osteoartrite de quadril e joelho no âmbito do SUS. Nesse sentido, este Protocolo preconiza o uso desse medicamento apenas para estas condições, observando-se os códigos da CID-10 presentes no Relatório de Recomendação nº 298, de agosto de 2017. 

1. DIAGNÓSTICO 

Por meio da anamnese e do exame físico, é possivel entender e classificar a dor que a pessoa apresenta, tornando viável elencar as possíveis doenças e condições clínicas que a levaram à dor crônica. Quando necessário, deve-se proceder com os exames complementares indicados para a confirmação diagnóstica47, 48. 

1. Anamnese 

Durante a anamnese, é possível conhecer a história clínica do indivíduo. A avaliação da dor quanto a sua duração, localização, histórico, intensidade, qualidade, padrão, periodicidade, fatores que interferem na melhora ou piora da dor, avaliação dos antecedentes pessoais e familiares são essenciais para o correto diagnóstico49, 50. A abordagem centrada no indivíduo assume um papel fundamental para a compreensão do quadro clínico e do contexto em que ele está inserido. Nas diversas etapas da avaliação, sentimentos, ideias, funções e expectativas do indivíduo devem ser consideradas51. 

1. Duração da dor 

O tempo de duração da dor é uma informação importante para avaliar se está ocorrendo um processo mal adaptativo. A dor aguda fisiológica deve melhorar espontaneamente quando a lesão tecidual estiver cicatrizada. Entretanto, a dor que permanece após a cicatrização do tecido é considerada uma doença e o tempo para a resolução da dor varia dependendo da gravidade da lesão. Há outras situações, nas quais a causa da dor não está relacionada a cicatrização do tecido, mas no funcionamento do sistema fisiológico. Considera-se dor crônica aquela que ultrapassa três meses de duração52–55. 

1. Localização da dor 

A adequada localização da dor auxilia na compreensão da fisiopatologia e na identificação das estruturas comprometidas. Por exemplo, as dores nociceptivas podem ser localizadas ou referidas a distância, enquanto as dores neuropáticas comumente irradiam pelo trajeto de um nervo. Já a dor nociplástica se manifesta de forma difusa na fibromialgia. Diagramas corporais podem ser utilizados para documentar o local e a magnitude da dor (Apêndice 2)56–58. 

Instrumentos multidimensionais validados, como  Inventário Breve de Dor e o Questionário de McGill permitem a localização da dor pelo próprio indivíduo. Em um diagrama corporal, o indivíduo irá fazer um X no local de dor. 

1. Histórico da dor 

Avaliar a história pregressa e atual do paciente é importante para conhecer os possíveis fatores desencadeantes e perpetuantes da dor, como59–61: 

1. Traumatismos e cirurgias; 

1. Ergonomia das atividades diárias, atividades esportivas e lazer; 

1. Qualidade e duração do sono, frequência de despertares noturnos, bruxismo, posição de dormir, materiais e tempo de uso do colchão e do travesseiro; 

1. Dependência química, como tabagismo, alcoolismo e abuso de drogas ilícitas; 

1. Resultados aos tratamentos prévios; 

1. Estressores psicossociais; 

1. Ganhos secundários e litígios; e. 

1. Expectativas do paciente sobre o tratamento e as suas crenças sobre a sua dor. 

1. Intensidade da dor 

A avaliação da intensidade da dor pode ser feita por meio de escalas, que auxiliam no registro da evolução e no planejamento do tratamento62,63. Descritores verbais de dor e escala de medida parecem ser preferíveis em idosos64, comparada à tradicional escala visual analógica (EVA). Os descritores verbais da dor permitem que o paciente forneça e indique as características da dor (nenhuma dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, maior dor ou pior dor imaginável) e são de extrema importância para o diagnóstico e acompanhamento do quadro55,65,66. Instrumentos validados estão disponíveis para indivíduos de todas as idades e com diferentes habilidades mentais, como as escalas de faces67–69. A Escala Numérica Verbal é considerada padrão ouro para avaliação da intensidade da dor; entretanto, não é representada por imagem, pois é verbal. 

1. Características da dor 

A forma com que o paciente descreve verbalmente a dor indica suas características e são de extrema importância para o diagnóstico70–72. Queixas de queimação, sensação de frio doloroso, choque, formigamento, amortecimento, coceira, alfinetada e agulhada sugerem dor neuropática. Sensação frequente de peso, tensão e dolorimento pode decorrer de afecções de origem nociceptiva. Já queimação, pressão, peso e tensão podem sugerir dor nociplastica69. 

Tabela 1. Tipos de dor e características da dor70–72. 

A inflamação neurogênica é aquela causada pela liberação de neuropeptídios pelas terminações livres de nervos nociceptivos a partir de estímulos a caminho da periferia, ao invés da medula, disparando potenciais de ação a todo o dermátomo, miótomo e esclerótomo de sua abrangência (Reflexo de Raiz Dorsal / Dorsal Root Reflex)73. São liberados mastócitos e neuropeptídios que estimulam vasodilatação, com surgimento de calor, rubor e edema na região; além disso, estimulam as placas motoras e, portanto, a contração nocidefensiva e a dor miofascial74. 

Dor miofascial, por sua vez, é aquela relacionada ao ponto-gatilho (PG) miofascial, definido como “um foco hiperirritável de um músculo estriado, associado a uma nodulação palpável hipersensível em uma banda tensa muscular”, capaz de gerar dor ou outros sintomas à distância, caracterizando a síndrome de dor miofascial (SDM). O PG corresponde a um foco de intensa contração muscular de alguns grupos de fibras, e a banda tensa, às fibras tensionadas. A percepção da dor e de outros sintomas à distância, em regiões relativamente bem mapeadas para cada PG, parece ocorrer por conexões medulares facilitadas75,76. 

O estresse emocional aumenta a tensão muscular, podendo também levar à síndrome da dor miofascial e à hiperatividade vegetativa com aumento da sensibilidade dos receptores da dor. Esse pode ser um importante fator perpetuante da dor crônica6. Pessoas com comorbidades psicopatológicas como ansiedade e depressão, podem apresentar um comportamento focado na dor. 

A osteoartrite (OA), uma doença de caráter inflamatório e degenerativo das articulações que ocorre por insuficiência da cartilagem, causa dor, incapacidade física e redução da qualidade de vida, levando a limitação funcional, comprometendo a capacidade laboral. A OA é a forma mais comum de doença articular, e afeta principalmente quadris, joelhos, mãos e pés, levando a grande incapacidade e perda da qualidade de vida, na população77,78. Sugere-se diagnosticar OA de joelho clinicamente, através de anamnese e exame físico se o paciente tem dor relacionada à atividade habitual ou rigidez no joelho (Material Suplementar 1). E para OA de quadril coletar histórico e realizar exame físico em todos os pacientes que relatem dor ou rigidez matinal da articulação do quadril com ênfase no exame musculoesquelético. 

Inicialmente, recomenda-se diferenciar a dor nociceptiva da dor neuropática com a aplicação do questionário DN4 e a escala de LANSS que estão descritos no Apêndice 273,75. Muitas vezes, os mecanismos nociplástico e nociceptivo coexistem e se retroalimentam, podendo mascarar o diagnóstico principal1. Assim, as características da dor e seus mecanismos de ação devem ser avaliados a fim de determinar as estruturas acometidas e as hipóteses diagnósticas. 

1. Padrão da dor 

Classicamente, a dor pode ser diferenciada em dois padrões: mecânico ou inflamatório. A dor mecânica intensifica-se ao longo do dia com a realização de atividades de sobrecarga articular e melhora com repouso e pode ser observada nos quadros de dor causada pela deterioração dos discos intervertebrais (espondilose), nas lombalgias mecânicas, na osteoartrite fora do período de agudização e na dor miofascial, entre outras79. Já pessoas com dor inflamatória relatam dor mais intensa pela manhã, com rigidez articular matinal de uma hora ou mais, que diminui durante o dia com as atividades. Essa dor piora novamente à noite, com o repouso, podendo afetar o sono da pessoa. A articulação pode apresentar edema com hipertrofia da membrana sinovial. A dor inflamatória ocorre em doenças como: artrite reumatoide, artrite séptica, espondilite, gota, osteoartrite em períodos de crise, neuropatia diabética ou infecciosa80–83. 

1. Periodicidade da dor 

A avaliação da periodicidade da dor é importante para identificar padrões de comportamento ou atividades que possam estar relacionados à sua ocorrência61,84. 

A dor pela manhã, logo ao acordar, tem como uma das principais causas o modo como a pessoa dorme. Por isso, é importante avaliar a posição de dormir, o travesseiro, o travesseiro de corpo e o colchão. A posição ideal é o decúbito lateral do lado contrário da dor, utilizando um travesseiro de corpo e um travesseiro do pescoço que tenham consistência mais firme para não ocorrer a inclinação cervical durante o sono84. 

A dor no fim da tarde muitas vezes tem correlação com a sobrecarga mecânica durante o dia. Longos períodos na mesma posição fazendo a mesma atividade acabam sobrecarregando a musculatura utilizada e costumam ser uma importante fonte de dor84. 

A dor noturna é motivo de maior preocupação. Quando a pessoa acorda com frequência devido à dor e necessita levantar-se para obter melhora, deve-se suspeitar de dor inflamatória ou dor oncológica. Entretanto, relatos de despertar devido à dor ao mudar de posição ou ao deitar-se sobre lado acometido não caracterizam essa suspeita84. 

1. Fatores de melhora e piora da dor 

Fatores atenuantes ou agravantes da dor incluem não somente os fisiológicos, mas também socioeconômicos, genéticos, psicológicos, culturais, entre outros. Os mecanismos que resultam em melhora ou piora da dor ainda não são completamente elucidados85–87; portanto, a avaliação desses fatores de forma individualizada pode auxiliar tanto no diagnóstico quanto no tratamento, portanto, o relato da pessoa deve ser valorizado61,63,84. 

1. Antecedentes pessoais 

A avaliação dos antecedentes pessoais pode auxiliar da detecção de fatores etiológicos e perpetuantes da dor, assim como restrições ao tratamento devido ao uso de medicamentos e às doenças pré-existentes. Devem ser investigados de forma rotineira os seguintes hábitos ou atividades do paciente61, 84: 

1. Atividades diárias: é primordial questionar sobre as atividades domésticas, profissionais e esportivas que desencadeiam dor a fim de identificar e corrigir movimentos e posturas desarmônicas. Além disso, o sedentarismo e a inatividade podem comprometer o condicionamento físico e agravar a sensação de dor; 

1. Hábitos alimentares: a alimentação inadequada pode gerar estados de fadiga, mialgia, dor difusa e pode facilitar a instalação de quadros infecciosos e metabólicos. As carências nutricionais podem ocasionar neuropatias centrais e periféricas, fadiga e até alterações cognitivas. Dietas muito restritivas, desnutrição e anorexia podem estar relacionadas à quadros de osteoporose, disfunções digestivas, enzimáticas e hormonais. A dieta também interfere na produção de mediadores inflamatórios envolvidos na sensibilização central88–90. A obesidade gera um estado inflamatório que contribui para a degeneração articular e está ligada a diversas alterações metabólicas e psicossociais que perpetuam o ciclo de dor; 

1. Hábitos intestinais: muitos estudos demonstram que a microbiota intestinal sintetiza diferentes mediadores envolvidos na sensibilização central e periférica, o que pode propiciar o desenvolvimento da dor crônica91. A diarreia e a dor abdominal crônica podem caracterizar doenças inflamatórias ou infecciosas intestinais, assim como constipação ou mudança recente no hábito intestinal podem indicar doença subjacente, como câncer intestinal ou síndrome do intestino irritável; 

1. Qualidade do sono: existe uma correlação importante entre distúrbios do sono e dor. Pessoas com dor crônica têm uma maior chance de apresentar sono de baixa qualidade, fragmentado, muitas vezes com insônia, apnéia do sono e síndrome das pernas inquietas92, 93. Por este motivo, é importante perguntar sobre a qualidade do sono da pessoa com dor crônica; 

1. Transtornos do humor, como depressão e ansiedade possuem uma relação intrínseca com a dor61, 94. Comumente, pacientes com dor crônica referem anedonia, diminuição do sono, perda de apetite, imobilismo, diminuição da energia, apatia, fadiga fácil, palpitações, sudorese, sentimentos de nervosismo, excitação, irritabilidade e dificuldade de concentração. Pensamentos catastróficos podem ser recorrentes, piorando a sensação de incapacidade e a habilidade dos pacientes em lidar com a dor; 

1. Dependência química: deve-se observar o perfil de adição em indivíduos que já abusaram de substâncias lícitas e ilícitas para que o controle da dor seja feito de modo adequado; 

1. Histórico de intervenções e cirurgias: podem acarretar neuropatias traumáticas, dor miofascial, além de frustrações quando a expectativa do doente não é alcançada com o procedimento realizado; Sinais de alerta: febre, perda de peso e outros sintomas constitucionais devem ser valorizados e investigados, considerando as hipóteses de doenças metabólicas, neoplásicas, infecciosas, inflamatórias ou psiquiátricas. 

1. Antecedentes familiares 

O histórico familiar auxilia na suspeita de doenças desencadeantes e perpetuantes das dores crônicas, além de poder ajudar a equipe de saúde a propor ações para prevenir as condições que o indivíduo tem maior chance de desenvolver. As doenças mais importantes a serem questionadas são: fibromialgia, câncer, doenças genéticas, osteoporose com fraturas, distúrbios neurológicos, doenças musculoesqueléticas, doenças reumatológicas e síndrome metabólica84. 

1. Exame físico 

O exame físico da pessoa com dor crônica deve seguir a rotina propedêutica de inspeção, palpação, marcha, testes especiais, além do exame neurológico. O exame torna-se mais complexo quando há muito sofrimento e pode estar comprometido quando há ganho secundário ou nas psicopatias. O examinador deve buscar as reações espontâneas do paciente e evitar induzir respostas71,84. 

1. Exame físico musculoesquelético 

A análise estática e dinâmica de estruturas axiais, dos membros superiores e inferiores, das articulações e dos movimentos articulares possibilita a identificação das assimetrias segmentares da cintura pélvica, escapular, membros superiores (MMSS) ou membros inferiores (MMII), quanto às dimensões e deformidades. Diferença de mais de 1 cm de comprimento entre os membros são consideradas significativas e merecem avaliação cuidadosa84. 

É importante avaliar se a pessoa faz uso correto ou necessita de auxílio para marcha (bengala, andador), o que muitas vezes pode ser fator desencadeante e perpetuante para dor84,95. O exame funcional do aparelho locomotor se baseia na avaliação dos indivíduos em diferentes posições: em pé, durante a marcha, sentado, deitado e nas situações que aliviam ou pioram a dor84,96. 

O exame da marcha nas pontas dos pés e no calcâneo pode avaliar a ocorrência de déficits motores ou anormalidades osteoarticulares. Encurtamentos, contraturas e a instabilidade articular podem ser percebidas em diferentes manobras. A síndrome dolorosa miofascial (SDM) pode ocasionar limitação dolorosa da amplitude articular.  

No entanto, o agravamento da dor durante a movimentação das articulações pode denotar artropatias84. 

No exame físico articular à procura de doenças reumatológicas e inflamação aguda, deve-se observar se há sinovite com distensão da cápsula articular ou aumento da temperatura local. Ao se palpar uma articulação à procura de sinovite, a pressão exercida à procura de sinovite é aquela em que a ponta do dedo, abaixo da unha, fica esbranquiçada (4 kg/cm2). Ao se examinar uma articulação ativa e passivamente, dor à movimentação suave e passiva sugere origem articular; já a dor relatada à movimentação ativa e contra resistência, sugere sintoma de origem extra-articular. A ocorrência de crepitação da articulação pode sugerir um processo degenerativo articular ou ósseo, como na osteoartrite. Além disso, é importante examinar o paciente quanto à hipermobilidade articular97. 

A palpação dos tendões e dos ligamentos pode revelar pontos dolorosos sugestivos de tendinopatias e entesopatias. 

Durante a palpação dos músculos, é fundamental observar os sinais e as queixas de dor localizada ou referida, os espasmos musculares, as bandas tensas, os PG, a presença de sinal do pulo e de reação contrátil da banda tensa miofascial. A palpação deve ser realizada não apenas na área em que a dor é referida, mas também comparativamente na área contralateral 84. 

Os PG ativados geram dor referida em outro local do corpo. A palpação e digitopressão dos músculos tensionados podem gerar dor à distância, o que é uma característica da dor miofascial75,76. Alguns exemplos estão descritos a seguir: 

1. O trapézio superior, cujo PG pode gerar uma cefaléia tensional em região posterior do pavilhão auricular e em região temporal; 

1. O gastrocnêmio na panturrilha, que comumente gera dores miofasciais na parte posterior da perna e planta do pé de pessoas que permanecem na posição ortostática por longos períodos ou que usam calçados inadequados; 

1. O glúteo mínimo e seus PG, que se localizam entre o quadril e as cristas ilíacas posteriores, frequentemente geram dores referidas nas nádegas e região posterior de coxa e perna mimetizando, muitas vezes, ciatalgias. 

Se houver suspeita de dor miofascial, o exame físico deve incluir o teste de força e de flexibilidade dos músculos envolvidos; e a palpação muscular em busca de PG75, 76. 

1. Exame físico neurológico 

O exame neurológico deve contemplar a avaliação da força, da sensibilidade e dos reflexos. Para avaliar os déficits musculares, devem-se testar os grupos musculares de maneira individualizada, graduando a força muscular de zero (ausência de contração) até cinco (normal) (Apêndice 2)71, 84,98. 

Na avaliação da sensibilidade tátil podem ser utilizados algodão, escova ou filetes de Von Frey. Para a avaliação de sensibilidade podem ser utilizados tubos que contêm água quente ou fria ou outros métodos com tal função (exemplo: algodão com álcool ou metal frio). A sensibilidade vibratória deve ser testada com diapasão de 128Hz. Já na avaliação da sensibilidade dolorosa podem ser usadas agulhas ou alfinetes. Devem ser avaliadas alterações de sensibilidade, como: hiperestesia, hipoestesia, hiperalgesia, alodinia e hiperpatia71,84. 

Os reflexos cutâneos superficiais e miotáticos podem ser testados pela percussão digital ou com o martelo. Os reflexos cutâneo-plantares em extensão ou sinal de Babinski e a abolição dos reflexos cutâneos abdominais indicam lesão do sistema nervoso central (SNC). Reflexos profundos, como bicipital (C5-C6), tricipital (C6-C8), estiloradial (C5-C6), costo-abdominais (T6-L1), patelar (L2-L4), e aquilieu (L5-S2), devem ser verificados rotineiramente para avaliar neuropatias centrais ou periféricas84. 

As lesões do sistema nervoso periférico caracterizam-se pela perda de destreza, déficit da força muscular, amiotrofia, fasciculações, hipotonia muscular, hiporreflexia ou arreflexia (síndrome do neurônio motor inferior). As alterações motoras e sensitivas podem distribuir-se com padrão radicular, plexular, troncular ou polineuropático. Pode-se avaliar também a presença do Sinal de Tinel, caracterizado como sensação de choque ou parestesia à percussão ao longo de estrutura nervosa lesada84. 

Afecções compressivas radiculares ou medulares costumam piorar durante tosse, espirro, manobra de Valsalva e ortostatismo, e tendem a melhorar durante o decúbito84. 

1. Questionários e escalas 

Além dos questionários para avaliação da qualidade e da intensidade da dor, outras ferramentas podem ser utilizadas para avaliar o impacto do fenômeno álgico nos diferentes domínios da vida do indivíduo. 

1. Questionários de incapacidade funcional 

Os instrumentos de incapacidade funcional avaliam qual o grau de limitação funcional ocasionado pela dor nas tarefas diárias das pessoas. Existem alguns questionários para avaliação de dores específicas, como para lombalgia o Oswestry Disability Questionnaire99,100 (Apêndice 2) e para mensurar incapacidade, o Roland Morris Disability Questionnaire101,102. 

1. Questionários de qualidade de vida 

A dor crônica impacta negativamente diferentes dimensões da vida, resultando em pior qualidade de vida desses pacientes quando comparado à população geral103,104. Segundo a OMS, a qualidade de vida deve ser avaliada com base em oito grandes domínios: físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente, espiritualidade, religião e crenças pessoais. 

Para se avaliar a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS), podem ser utilizados os instrumentos propostos pela OMS. Os instrumentos genéricos mais utilizados em todo o mundo, com tradução e adaptação cultural em vários países, são o The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36), o 20-Item Short Form Survey (SF-20), o Sickness Impact Profile (SIP), o The World Health Organization Quality of Life Instrument (WHOQOL-100 e WHOQOL-bref)71.  

Especificamente para o Brasil, foram conduzidos estudos de validação para o SF-36, o DQ5D, o WHOQOL-100 e o WHOQOL-bref. Para este protocolo a Secretaria Municipal da Saúde recomenda a utilização do instrumento WHOQOL-bref. 

1. Exames complementares 

Os exames complementares têm sido amplamente utilizados para investigar a dor crônica. Entretanto, muitas alterações imagenológicas não têm relação direta com o mecanismo da dor. Os exames devem ser indicados de acordo com critérios clínicos 61,84. 

Os exames de sangue contribuem para a detecção de possíveis disfunções, como as condições inflamatórias, metabólicas e ou infecciosas84, 97. O hemograma avalia o estado global do paciente, se há anemia, alguma infecção ou inflamação. Alterações em exames de função renal e função hepática podem sugerir cautela no uso de medicamentos. Marcadores inflamatórios e autoimunes podem estar alterados nas dores por doenças reumatológicas. 

Entre os exames que podem ser solicitados quando houver indicação estão: hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), glicemia de jejum e hemoglobina glicada, colesterol total e frações, triglicérides, uréia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, cálcio total, fósforo, vitamina D, paratormônio (PTH), fator antinúcleo (FAN), fator reumatoide, eletroforese de proteínas, T3, T4 livre, TSH, função hepática, dosagem de creatinofosfoquinase (CPK) e aldolase. Em alguns casos, as sorologias para hepatite B completa e hepatite C, HIV e sífilis podem ser solicitadas. Se houver história pessoal de má absorção, alcoolismo crônico, desnutrição ou anemia, os exames séricos para dosagem de ferro, ferritina, transferritina, ácido fólico e vitaminas B12 são necessários. 

O uso rotineiro de exames laboratoriais ou análise do líquido sinovial para diagnosticar a OA de joelho não é recomendado (Material Suplementar 1), porém sugere-se a realização de diagnóstico diferencial da OA de joelho nas doenças reumáticas, lesões tumorais e eventualmente em um trauma do joelho. Além disso, os exames laboratoriais não são recomendados para o diagnóstico da OA de quadril, embora possam ser solicitados para diagnóstico diferencial de OA de quadril ou adicional de outras patologias quando o paciente apresenta dor ou rigidez da articulação com rápida piora destes sintomas, juntamente com os “sinais de alerta”. 

O exame de eletroforese de proteínas pode ser realizado para avaliar o estado nutricional do paciente e sugerir afecções inflamatórias (gamopatia policlonal) e neoplásicas (pico monoclonal)84,105. 

Já o exame de urina é importante para o diagnóstico de infecção urinária ou leucorréia. Proteinúria ou hematúria pode apontar para o diagnóstico de doenças sistêmicas, como síndrome nefrótica. O exame de fezes pode indicar presença de agentes parasitários ou infecciosos. A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser útil com doentes que estejam usando cronicamente anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), corticosteroides ou nos casos de afecções gastrintestinais84. 

A radiografia óssea auxilia na avaliação e no seguimento de fraturas, artrites, desalinhamentos, deformidades ósseas, tumores, entre outros61,84. Além disso, auxilia na exclusão de fatores de risco físico importantes no cuidado dos pacientes com dor crônica48. Sugere-se o uso da radiografia Antero-Posterior e perfil em apoio bipodal para auxiliar o diagnóstico de OA do joelho e quadril. 

A ultrassonografia avalia tecidos moles e auxilia no diagnóstico de afecções musculo-ligamentares, tendinopatias, tenossinovites, sequelas de rupturas musculares e pode auxiliar na detecção de doença inflamatória em atividade. Os fisioterapeutas podem considerar o uso de ultrassom terapêutico, se disponível na rede local de saúde, para redução da dor e melhora na funcionalidade em pacientes com osteoartrite de joelho. Mas não é recomendado para confirmação de diagnóstico ou tratamento da OA de quadril. 

A tomografia computadorizada avalia especialmente o tecido ósseo. A ressonância magnética (RM) é um dos exames que melhor avalia estruturas ósseas e tecidos moles (encéfalo, medula espinal, articulações)61,84. Não se recomenda o uso de RM para a confirmação de diagnóstico ou gerenciamento do tratamento da OA de joelho e quadril. 

A eletroneuromiografia (ENMG) possibilita diagnosticar neuropatias periféricas sensitivas e motoras, especialmente as decorrentes de acometimento de fibras grossas e as miopatias. Com esse recurso, é possível diagnosticar a localização e a natureza axonal ou desmielinizante da lesão84. 

A densitometria óssea avalia a massa óssea e é empregada no acompanhamento de casos de osteopenia e osteoporose84. A cintilografia óssea é indicada para avaliar a condição geral do esqueleto e identificar tumores, doenças inflamatórias, infecciosas, metabólicas ou traumáticas. Baseia-se na distribuição e fixação de isótopos radioativos que se ligam aos sítios de atividade lítica ou reparadora óssea ou onde a perfusão vascular é elevada84. 

1. Classificação da dor crônica 

Após utilizar a abordagem conceitual e diagnóstica adequada, podemos reunir as informações necessárias para formular hipóteses diagnósticas. Nesse sentido, na mais recente proposta de classificação da dor crônica pela International Association for the Study of Pain (IASP) em 2019 que será base para a formulações dos próximos diagnósticos em dor pelo CID-11, foram introduzidos os termos: dor crônica primária e dor crônica secundária3. 

1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 

Os critérios de inclusão estão contidos no Anexo I – Instrutivo. 

1. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 

Os critérios de exclusão estão contidos no Anexo I – Instrutivo. 

1. TRATAMENTO 

O tratamento da dor crônica tem como objetivo reduzir o sofrimento do paciente e, ao mesmo tempo, promover melhorias na qualidade de vida e na funcionalidade do indivíduo. 

Um olhar realista que explore a doença e a experiência da pessoa com a doença, que incorpore a prevenção e a promoção em saúde, buscando um projeto comum de cuidado entre profissional de saúde e paciente pode aumentar a satisfação das pessoas envolvidas, garantir melhor adesão ao plano de tratamento e reduzir os sintomas de forma significativa. 

Considerando a complexidade do fenômeno álgico, um único tratamento não é suficiente para produzir todos esses efeitos. De fato, as evidências científicas mostram que múltiplas abordagens produzem efeitos mais significativos na redução da dor e na melhora da capacidade funcional. Assim, o plano de gerenciamento da dor deve contemplar medidas medicamentosas e não medicamentosas para maior sucesso do tratamento106. 

O planejamento do cuidado do indivíduo com dor crônica deve ser um processo participativo e colaborativo entre os profissionais da saúde e o paciente, priorizando o cuidado centrado na pessoa. É de fundamental importância que se conheçam as expectativas dos pacientes em relação ao tratamento, e que se definam metas realistas, deixando claro que, muitas vezes, não será possível eliminar a dor completamente, mas sim reduzi-la a níveis aceitáveis que promovam o aumento de sua autonomia e funcionalidade107. 

O desenvolvimento de um Projeto Terapêutico Singular pode ajudar a estabelecer metas de curto, médio e longo prazo para o tratamento da dor. O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas para um indivíduo, uma família ou um grupo que resulta da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar com Apoio Matricial, se esse for necessário188.  

O desenvolvimento de um Projeto Terapêutico Singular pode ajudar a estabelecer metas de curto, médio e longo prazo para o tratamento da dor. O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas para um indivíduo, uma família ou um grupo que resulta da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar com Apoio Matricial, se esse for necessário190. 

É necessário buscar continuamente a causa da dor e, ao mesmo tempo, ofertar apoio integral e multiprofissional ao indivíduo, acionando as redes de atenção à saúde do SUS quando necessário6. Além disso, recomenda-se que os profissionais de saúde considerem as comorbidades do paciente quando da elaboração de um plano de tratamento da dor. 

1. Tratamento não medicamentoso 

Técnicas para o controle da dor compreendem um conjunto de medidas educacionais, físicas, emocionais e comportamentais, que oferecem ao paciente um senso de controle da situação e estimulam a responsabilidade e participação no tratamento. 

Intervenções não medicamentosas são reconhecidamente uma abordagem relevante no tratamento da dor crônica. Além do cuidado centrado no paciente, a indicação do tratamento não medicamentoso deve considerar: 1) utilização dessas intervenções em contexto multimodal ao invés de protocolos baseados em qualquer uma delas de forma exclusiva, quando possível; 2) ênfase à participação ativa do paciente no cuidado, usando a menor proporção possível de intervenções passivas e estimulando o autocuidado da condição; 3) estímulo às mudanças comportamentais que favorecem um estilo de vida mais saudável; 4) necessidades, preferências e valores do paciente em questão108. 

1. Programas educativos como intervenção e fonte de informação 

O programa educativo compreende as interações entre os profissionais de saúde e pacientes ou atividades destinadas a tranquilizar, informar e estimular comportamentos e condições de vida mais saudáveis109. Essas atividades e interações, individuais ou em grupos, visam a propiciar e consolidar uma base de conhecimento para o paciente, a fim de ajudá-lo a compreender sua dor e orientá-lo para um autogerenciamento contínuo e eficaz. Dessa forma, o processo educativo do paciente deve prover respostas às dúvidas do indivíduo, dentro do seu contexto, empregando escuta ativa, comunicação efetiva, sendo livre de elementos que possam piorar a sensação de dor ou que contenham informações conflitantes com aquelas consolidadas pela boa evidência científica, além de propiciar a tomada de decisão compartilhada. As ações de educação para pacientes com dor crônica devem, portanto, ser empreendidas em todos os níveis de atenção à saúde110. 

O processo educativo do paciente com dor crônica deve conter elementos que: (1) o prepare e encoraje para o autocuidado, visto que a condição implica em cuidado de longo prazo e o autocuidado possibilita reduzir os custos sobre o sistema de saúde e (2) informe e tranquilize o paciente sobre sua condição e o tratamento, incluindo elementos sobre o prognóstico e fatores psicossociais envolvidos, trazendo para o paciente a ótica de que o problema da dor crônica está em um contexto mais amplo e não exclusivamente biológico-estrutural110. 

Há um número considerável de estudos enfatizando a importância da educação individualizada. No entanto, também são encorajados os modelos coletivos, como aqueles ofertados na atenção primária à saúde, em grupos de interesses relativamente homogêneos, nos quais se pactuam os compromissos, tópicos dos encontros e se partilham experiências pessoais no manejo da dor crônica. Embora exista uma lista de conteúdos que podem ser abordados111, usar um modelo de diálogo, com oportunidades para o paciente expor suas dúvidas, refletir sobre suas experiências prévias, expectativas, interpretações e novos conhecimentos, tem se estabelecido como uma tendência, no lugar de conteúdos apresentados como aulas ou palestras. Dentre os aspectos a serem abordados com os pacientes estão: conceitos de dor e sua finalidade; fisiologia da dor; características e diferenças entre dores agudas e crônicas; diferença entre lesão e dor, e suas relações; atuação do sistema nervoso na percepção da dor; como controlar a dor112. 

1. Atividade física, condicionamento físico e exercícios terapêuticos (cinesioterapia). 

Atividade física é qualquer movimento que produza gasto de energia acima dos níveis de repouso. Quando é planejada e estruturada com o objetivo de melhorar ou manter os componentes físicos, como a estrutura muscular, a flexibilidade e o equilíbrio, esta é denominada condicionamento ou exercício físico. Dessa forma, todo exercício físico é uma atividade física, mas nem toda atividade física é um exercício físico113. 

Exercícios terapêuticos ou cinesioterapia são exercícios físicos que atendem a objetivos específicos a depender do quadro clínico do paciente. Em geral, os benefícios dos exercícios terapêuticos nos pacientes com dor crônica vão além daqueles esperados para os sistemas osteomioarticular e cardiovascular e incluem os efeitos neuroendócrinos e a plasticidade do SNC114. 

Estudos sugerem que a inclusão de exercícios terapêuticos e prática regular de atividade física/práticas corporais reduzem a dor e melhoram a qualidade de vida de pacientes com dor crônica, se comparado ao cuidado usual apenas115. 

Pacientes com OA de joelho devem ser encaminhados à fisioterapia, tão logo se estabeleça o diagnóstico, como parte do tratamento conservador. O fisioterapeuta pode avaliar e orientar os pacientes com OA de joelho e quadril quanto à possibilidade de realização fisioterapia aquática (hidroterapia), quando disponível a modalidade na rede local. 

Exercícios aeróbicos podem resultar em melhora da funcionalidade e da resistência, e do controle da neuropatia, quando há diabetes como comorbidade. Eles podem ser indicados para pacientes com dor crônica persistente de intensidade moderada a grave, principalmente em indivíduos com dores em região de coluna, dor miofascial, fibromialgia ou osteoartrite de membros inferiores. Pessoas com doenças cardíacas ou com fatores de risco para estas doenças devem ser avaliadas pelo médico antes de iniciar um programa de exercícios vigorosos107. 

Cabe destacar que um grupo especial de pacientes com dor crônica pode experimentar dificuldades para se engajar nos programas mais tradicionais de exercícios terapêuticos ou atividade física, em geral, por apresentarem tanto uma redução dos mecanismos endógenos de controle da dor quanto pela presença de fatores psicossociais associados, como o medo da dor relacionada ao movimento. Nesses casos, há recomendações mais recentes do uso de técnicas de exposição gradual a exercícios físicos e atividades funcionais. Portanto, deve-se levar em consideração tanto a integridade do controle inibitório endógeno quanto as necessidades, habilidades e preferências do paciente na tomada de decisão sobre modalidades de atividades físicas ou protocolos de exercícios terapêuticos116. 

Todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente com dor crônica devem incentivá-los a manter suas atividades habituais e práticas corporais tanto quanto possível, e a aderir e manter a prática de atividades físicas regulares adequadas. Essas recomendações aos pacientes devem incluir orientações sobre evitar o repouso absoluto, a menos que seja estritamente necessário como parte do tratamento, como por exemplo no período pós-operatório imediato, até o planejamento de estratégias de manutenção de níveis mínimos de atividade física regular como forma de manter os ganhos de protocolos terapêuticos prévios. 

Adultos a partir de 18 anos sem limitações funcionais devem reduzir o tempo gasto de forma sedentária (especialmente sentado e deitado) por longos períodos e realizar, ao menos, 150 minutos de atividade física moderada em blocos de 10 minutos ou mais por semana. Pelo menos 75 minutos devem ser destinados a uma atividade física de moderada a vigorosa ou ainda incluir, ao menos duas vezes por semana, alguma atividade que envolva sobrecarga para ganho de massa muscular. Para idosos, as recomendações de nível de atividade são as mesmas dos adultos, adicionando-se exercícios de equilíbrio para auxiliar na prevenção de quedas e na manutenção das capacidades para realização das atividades diárias. Crianças e adolescentes devem realizar, ao menos, 60 minutos por dia de atividade física moderada a vigorosa para obter benefícios físicos, mentais e cognitivos. Recomenda-se ainda que este subgrupo reduza o comportamento sedentário, principalmente o tempo gasto em frente à televisão ou com outros dispositivos, como celulares, tablets e computadores117,118. 

Os indivíduos com dor crônica também devem receber orientações quanto à postura e ergonomia. A ocorrência de dor em determinados períodos do dia pode estar relacionada com a sobrecarga mecânica na musculatura utilizada, sendo essencial orientar os usuários a fazer intervalos e mudar de atividades de forma rotineira, podendo ser sugerido o uso de um despertador para lembrar-se da pausa, conforme a disponibilidade84. 

1. Agulhamento seco e compressão isquêmica de pontos gatilhos 

Agulhamento seco, também chamado Dry Needling (sem uso de medicamentos), é uma técnica invasiva de agulhamento em que são utilizadas as mesmas agulhas da acupuntura (agulhas finas de monofilamento) inseridas de forma subcutânea em pontos específicos denominados Pontos Gatilhos Miofasciais (PGM), em músculos, ligamentos, tendões, fáscia subcutânea e tecido cicatricial com o objetivo de liberar/inativar esses pontos.  

Apesar de utilizar as mesmas agulhas que a acupuntura essa técnica se baseia na neuroanatomia, neurofisiologia e no estudo do sistema nervoso e musculoesquelético; enquanto que na acupuntura são lastreadas as bases da medicina tradicional chinesa. 

Nesse PDCT, o agulhamento seco se refere estritamente a um procedimento intramuscular envolvendo o tratamento isolado de PG miofasciais. Existem evidências de que o agulhamento seco é eficaz na redução de dor crônica em região lombar119–121 e em dores musculoesqueléticas122. Em região cervical e ombro, o agulhamento seco se mostrou eficaz na redução da dor quando comparado ao tratamento simulado (sham) ou ausência de tratamento em curto ou médio prazos123. Embora alguns estudos sejam de baixa qualidade, o agulhamento seco pode ser considerado como parte de um programa de controle da dor crônica. 

A compressão isquêmica de PG miofasciais é outra opção terapêutica que pode ser considerada e envolve a digitopressão firme e sustentada no ponto com o músculo em uma posição totalmente alongada. A técnica de compressão isquêmica está associada a uma melhora no limiar de dor por pressão e redução da dor. Recomenda-se aplicar pressão sustentada na área ativa do PG por 10 a 20 segundos. O profissional sente uma redução da tensão local e o paciente frequentemente refere um desconforto, porém com alívio da dor. A pressão gradualmente aumenta à medida que a dor diminui. A terapia deve ser repetida de duas a três vezes por semana e a duração total dependerá da cronicidade da condição e da evolução clínica do indivíduo124. 

1. Recursos físicos 

As modalidades de agente físico são geralmente entendidas como aquelas que produzem uma resposta terapêutica em tecidos moles por meio do uso de luz, água, som ou eletricidade. Elas podem incluir, mas não estão limitadas, o uso de fontes de aumento ou diminuição de temperatura (termoterapia), ondas de choque e ultrassom terapêutico, laser de baixa potência e dispositivos de estimulação elétrica transcutânea (TENS) - e estimulação elétrica para eletroacupuntura e auriculoterapia - para alívio de dor ou geração de contração muscular120, 125,126. 

Existe um limitado corpo de evidência científica que suporta os benefícios do uso de modalidades físicas para o tratamento da dor crônica. A exceção é a laserterapia de baixa potência, que mostrou algum benefício em estudos maiores, como o alívio da dor e melhora da qualidade de vida127–129. 

Entretanto, como a efetividade em mais de três meses após o tratamento é incerta e não há estudos de custo efetividade, o uso da laserterapia de baixa potência não é recomendado neste PCDT120. 

Revisões sistemáticas sobre técnicas como ultrassom terapêutico, ondas de choque, estimulação elétrica transcutânea, percutânea e transcranial e corrente interferencial indicam quantidade limitada de evidência para suas aplicações em pacientes com dor crônica primária, com resultados incertos após três meses de tratamento. Portanto, nesse momento e diante da síntese da melhor evidência disponível, este Protocolo não recomenda essas técnicas para o tratamento de pacientes com dor crônica120. 

Pode-se considerar o uso de estimulação elétrica, se disponível na rede local de saúde, para redução da dor em pacientes com OA de joelho. Assim como o uso de dispositivos auxiliares (por exemplo, bengalas) como apoio ao tratamento principal para pessoas com OA de joelho que tenham problemas específicos em atividades de vida diária. 

1. Terapia Manual 

Terapia manual é definida como uma variedade de técnicas “hands-on” realizadas para melhorar a extensibilidade dos tecidos moles, aumentar a amplitude de movimento de complexos articulares, mobilizar ou manipular tecidos moles e articulações, induzir relaxamento, alterar a função muscular, modular a dor e reduzir edema dos tecidos moles, inflamação ou restrição de movimento. Essas técnicas podem incluir mover, passivamente ou associada à contração muscular, as articulações em direções específicas e em diferentes velocidades para recuperar o movimento (mobilização e manipulação das articulações), alongar a musculatura, realizar movimentos passivos da parte do corpo afetada ou fazer com que o paciente mova a parte do corpo contra a resistência do terapeuta para melhorar a ativação e controle muscular. Técnicas específicas aplicadas aos demais tecidos moles, como fáscias, também podem ser usadas para melhorar a mobilidade e a função de tecidos e músculos130. 

Em geral, existe um limitado corpo de evidência científica que suporta os benefícios do uso de terapia manual para o tratamento da dor crônica. A maioria dos estudos se baseia em regiões específicas e avalia uma variedade de técnicas de diferentes intensidades de estresse mecânico aplicado aos tecidos (dor em pescoço ou lombar)131–134. Embora os estudos apresentem baixa qualidade da evidência para os desfechos em relação à redução da dor e melhora da funcionalidade, a terapia manual deve ser considerada como uma opção de tratamento em um contexto multimodal61, 120,135. 

1. Medicina Tradicional Chinesa 

Acupuntura 

A acupuntura compreende um conjunto de procedimentos que permite o estímulo preciso de locais anatômicos definidos, por meio da inserção de agulhas filiformes metálicas para promoção, manutenção e recuperação da saúde, bem como para prevenção de agravos e doenças. Esta modalidade terapêutica tem sido utilizada para o tratamento da dor crônica, com resultados positivos em redução de dor e melhora da qualidade de vida em até três meses. Em longo prazo, existem evidências de que os efeitos da acupuntura se mantêm por até um ano, nos casos de cefaleia, osteoartrite e dor musculoesquelética136. Deste modo, a acupuntura pode ser considerada uma opção viável para o tratamento da dor crônica. 

Orienta-se que o atendimento seja descontinuado caso o paciente não esteja experimentando uma melhora significativa já no primeiro mês de tratamento120. Há uma variedade considerável entre os tipos de técnicas de acupuntura empregadas e, por isso, a escolha da forma de administração da acupuntura depende das necessidades de alívio de dor dos pacientes e da sua disponibilidade nos serviços de saúde da rede municipal120. 

Em pacientes adultos com OA de joelho e quadril, existem evidências insuficientes para recomendar a acupuntura na redução da dor ou melhora da função. 

Revisões sistemáticas identificaram evidências para recomendar acupuntura para cefaleia189 192 e dor cervical193 . 

Duas revisões sistemáticas de alto nível e uma de nível moderado identificaram a efetividade da acupuntura para tratar mialgia194. 

Auriculoterapia 

Técnica terapêutica que compartilha as mesmas bases teóricas da Medicina Tradicional Chinesa, um microssistema da acupuntura, que promove a regulação psíquico-orgânica do indivíduo por meio de estímulos nos pontos ou áreas reflexas localizados na orelha – onde todo o organismo se encontra representado como um microssistema. A acupuntura auricular (técnica realizada com agulhas) estimula as zonas neuro reativas por meio de agulhas isoladas ou conectadas a um eletroestimulador, esferas de aço, ouro, prata, plástico ou sementes de mostarda (Semen Brassica juncea L.) ou vacaria (Semen Vaccariae), previamente preparadas para esse fim. Tem origem nas escolas chinesa e francesa, sendo a brasileira constituída a partir da fusão dessas duas210. 

Uma revisão sistemática de moderado nível de evidência identificou a efetividade da auriculoterapia para alívio da dor, cefaleia e diminuição do consumo de analgésicos195. 

Uma revisão sistemática de alto nível de evidência identificou a efetividade da auriculoterapia para dor lombar196. 

Uma revisão sistemática de moderado nível de evidência identificou a efetividade da auriculoterapia para dor cervical e dor lombar197. 

Uma revisão sistemática de moderado nível de evidência e duas de alto nível identificaram a efetividade da auriculoterapia para alívio da dor198.  

Moxabustão 

Técnica terapêutica que consiste no aquecimento dos pontos de acupuntura, áreas do corpo e/ou extensão de meridianos através da queima de ervas específicas, sendo a mais comum a Artemísia (Artemisia vulgaris), bastões de carvão ou através da utilização de específico aparelho elétrico (moxa elétrica) ou aquecendo extrato de Artemísia colocado nos locais citados. As ervas utilizadas podem ser usadas de forma isolada ou composta, de forma direta ou indireta (com anteparos como gengibre ou alho), utilizando-se de suportes como caixas de madeiras ou suportes de silicone, entre outras formas de apresentação, segundo as bases diagnósticas e terapêuticas da Medicina Tradicional Chinesa210 216. 

Uma revisão sistemática de alto nível de evidência identificou a efetividade da moxabustão no alívio da dor lombar junto com outros tratamentos199. 

Reflexologia 

Prática terapêutica baseada na teoria dos microssistemas e na premissa de que existem pontos e áreas reflexas que espelham partes do corpo – glândulas, órgãos, sistemas em áreas periféricas menores, pés, mãos, orelhas e face - para auxiliar na eliminação de toxinas, na sedação da dor e no relaxamento210. 

Utiliza o ato físico de aplicar diferentes quantidades de pressão, pontual ou em deslizamento, usando os polegares, os dedos e mãos com o objetivo de promover mudanças fisiológicas no corpo, redução do estresse, relaxamento, alívio da dor e equilíbrio corporal. 

Uma revisão sistemática de alto nível de evidência identificou a efetividade da reflexologia para melhorar qualidade do sono214. 

Tai Chi Chuan 

Tai Chi Chuan ou, como mais conhecido no ocidente, Tai Chi, é pertencente à cultura tradicional chinesa e embora faça parte do ramo das artes marciais, internas, é praticado para fins gerais de saúde, concentração, meditação e condicionamento físico. 

Consiste de uma sequência definida de movimentos metodicamente lentos, suaves e tranquilos, interligados, circulares e de alongamento, acompanhados por uma respiração rítmica, lenta e profunda, elaborados para o relaxamento, o equilíbrio entre a psique e o corpo, a manutenção e restauro da saúde, melhorar a mobilidade e flexibilidade, a concentração, a agilidade mental e o estado meditativo210. 

Revisões sistemáticas de alto e moderado nível de evidência identificaram a efetividade do Tai Chi para alívio da dor, artrite reumatoide, cefaléia, dor articular, dor lombar, melhora da função física e osteoartrite201. 

Ventosaterapia 

Técnica integrante da racionalidade médica da Medicina Tradicional Chinesa que se utiliza de recipientes em formato de copos feitos de vidro, plástico ou acrílico, que aderem sobre a superfície do corpo através da criação de uma pressão negativa criada pelo fogo ou com um equipamento apropriado. 

Essa região específica pode ser um ou vários pontos de acupuntura, então a técnica é chamada de ventosa fixa, na qual podem ser usadas apenas as ventosas ou ventosas associadas a agulhas de acupuntura. A ventosa pode ser usada também sobre áreas do corpo, trajeto dos meridianos principais, meridianos tendinomusculares ou áreas cutâneas, pertencentes aos meridianos principais, de forma ativa, técnica chamada de ventosa deslizante. Além de poder ser associada à sangria de determinado ponto ou pontos de acupuntura ou mesmo determinada área do corpo210. 

Uma revisão sistemática de alto nível de evidência identificou a efetividade da ventosaterapia para melhora da capacidade funcional e dor crônica208. 

Uma revisão sistemática de nível moderado de evidência identificou a efetividade da ventosaterapia para melhora da dor cervical e dor lombar209. 

Imposição de mãos 

Prática terapêutica secular que implica um esforço meditativo para a transferência de energia vital por meio das mãos com intuito de reestabelecer o equilíbrio do campo energético humano, auxiliando no processo saúde-doença. O Reiki utiliza a imposição das mãos para canalização da energia vital, visando promover o equilíbrio energético, necessário ao bem-estar físico e mental210. 

Uma revisão sistemática sugere que o reiki tem efeitos para dor, ansiedade e stress quando comparado com placebo211. 

Reflexologia 

Uma revisão sistemática de moderado nível de evidência identificou a efetividade da reflexologia para alívio da dor214. 

1. Fitoterapia 

A fitoterapia, como terapêutica, caracteriza-se pelo uso de plantas medicinais em suas diferentes formas farmacêuticas, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal210. 

Dentre os fitoterápicos identificados para o tratamento da dor, destacaram-se os seguintes resultados de revisões sistemáticas de alto nível de evidência:  

1. Aloe vera para dor facial204  

1. Curcuma longa para dor articular e osteoartrite205 e 

1. Harpagophytum procumbens (Garra do diabo), Zingiber officinale e Salix daphnoides para osteoartrite205. 

1. Meditação 

Prática individual ou coletiva que envolve um método autoaplicado, com um procedimento técnico bem definido, utilizando algum tipo de habilidade de autofoco, pretendendo alcançar o relaxamento da lógica e o relaxamento muscular. 

É um exercício auto induzido de atenção que visa em suma não criar expectativas sobre o processo, não julgar o processo e a si mesmo, não analisar e não se envolver no fluxo de pensamentos promovendo alterações na mente favoráveis para a saúde215 216. 

Prática mental individual ou coletiva que consiste em treinar a focalização da atenção de modo não analítico ou discriminativo, a diminuição do pensamento repetitivo e a reorientação cognitiva, promovendo alterações favoráveis no humor e melhora no desempenho cognitivo, além de proporcionar maior integração entre mente, corpo e mundo exterior210.  

Revisões sistemáticas de moderado nível de evidência identificaram a efetividade da meditação para promover alívio da dor, melhora da atenção plena, melhora da dor crônica, melhora da função física e qualidade de vida206. 

1. Yoga 

Prática corporal e mental de origem oriental utilizada como técnica para controlar corpo e mente associada à meditação210. 

Uma revisão sistemática de alto nível de evidência identificou a efetividade da yoga para melhora da função física e rigidez articular, osteoartrite e qualidade de vida207. 

Três revisões sistemáticas de alto nível de evidência identificaram a efetividade da yoga para melhora da dor lombar208.  

Uma revisão sistemática de alto nível de evidência identificou a efetividade da yoga para diminuir consumo de analgésicos209. 

Uma revisão sistemática de moderado nível de evidência identificou a efetividade da yoga para dor cervical212. 

Três revisões sistemáticas de moderado nível de evidência identificaram a efetividade da yoga para tratar dor crônica213. 

1. Imposição de mãos 

Prática terapêutica secular que implica um esforço meditativo para a transferência de energia vital por meio das mãos com intuito de reestabelecer o equilíbrio do campo energético humano, auxiliando no processo saúde-doença. O Reiki utiliza a imposição das mãos para canalização da energia vital, visando promover o equilíbrio energético, necessário ao bem-estar físico e menta210. 

Uma revisão sistemática sugere que o reiki tem efeitos para dor, ansiedade e stress quando comparado com placebo211. 

1. Terapia Cognitivo-Comportamental 

A terapia comportamental e a educação em dor do paciente são formas de ajudar/ensinar o paciente a compreender que a dor não é apenas um fenômeno somático, mas também é influenciada por fatores psicológicos como percepção, atenção, pensamentos e sentimentos6. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) propõe que emoções e comportamentos não são influenciados somente por eventos e acontecimentos, mas pela forma que se percebe e atribui significados a determinadas situações. 

Neste modelo, a pessoa se orienta em relação às suas vivências com base na sua matriz de esquemas. Um esquema é uma estrutura cognitiva que filtra, codifica e avalia os estímulos aos quais o organismo é submetido. Por meio da matriz de esquemas, o indivíduo consegue se orientar em relação ao tempo e ao espaço e categorizar e interpretar experiências de maneira significativa. Esquemas primitivos mal-adaptativos podem se tornar extremamente duradouros. Neste modelo, o paciente aprende a avaliar de maneira crítica os pensamentos que emergem automaticamente e a gerar pensamentos alternativos mais adaptativos. A partir daí, crenças subjacentes aos pensamentos automáticos são identificadas e desafiadas, como também distorções cognitivas137.  

Alguns estudos demonstram que crenças disfuncionais e pensamentos catastróficos contribuem para o aumento da intensidade dolorosa e que a crença no sucesso terapêutico leva o indivíduo a tolerar melhor a sua dor138. Desse modo, fatores cognitivos e comportamentais podem exacerbar a dor e o sofrimento, além de contribuir para a incapacidade e mudanças nos estados de humor139. A utilização de técnicas da abordagem cognitiva-comportamental em pacientes com dor crônica advém do fato que as crenças, atitudes, valores e comportamentos relacionados à dor são culturalmente adquiridos e podem ser modificados140. 

A TCC tem se mostrado eficaz para redução da dor e melhora da funcionalidade nos domínios social e ocupacional, com redução das incapacidades. Existem evidências de que essa abordagem também pode facilitar o retorno do indivíduo a suas atividades laborais e no desmame de opioides. Deste modo, a TCC pode ser aplicada no tratamento da dor crônica61,107. A frequência e duração do tratamento dependerá das necessidades do indivíduo e da avaliação do profissional responsável. Caso não haja adesão ao tratamento, melhora comportamental ou comprometimento cognitivo, sugere-se interromper esta terapia107. 

1. Tratamento medicamentoso 

Tratamentos medicamentosos, inseridos em uma abordagem multimodal, desempenham papel importante no controle da dor. A escolha do medicamento deve considerar a natureza da dor e, frequentemente, será necessário associar mais de uma classe medicamentosa para melhor controle álgico. A combinação de diferentes medicamentos para o tratamento da dor permite que eles atuem de forma sinérgica, possibilitando a obtenção do maior benefício possível de cada medicamento, com doses mais baixas e menor perfil de eventos adversos145. Como a abordagem difere de acordo com o tipo de dor, os tratamentos serão apresentados de acordo com as classificações (dor nociceptiva, neuropática, nociplástica e mista). 

O tratamento medicamentoso preconizado neste Protocolo inclui aqueles medicamentos disponíveis no âmbito do Sistema Único de Saúde.  

1. Dor nociceptiva 

Dentre as alternativas medicamentosas, opioides e AINE(s) consistem no principal tratamento para dor crônica musculoesquelética. O uso de AINE(s) como Ibuprofeno está associado a melhoras modestas, porém consideráveis na intensidade da dor lombar e por osteoartrite quando comparado ao placebo135, 153–155, sendo recomendado para estas indicações. Deve-se, entretanto, levar em consideração o risco de eventos adversos gastrointestinais e cardiovasculares quando da prescrição desta classe medicamentosa135. 

O uso do paracetamol está associado à redução da dor e melhora da funcionalidade em pacientes com osteoartrite de joelho e quadril. Seu uso pode ser associado a um AINE para que ocorra potencialização do efeito analgésico. Entretanto, devido ao aumento do risco de sangramento gastrointestinal, esta associação deve ser avaliada com cautela135. 

Opioides como codeína, morfina e metadona devem ser utilizados com parcimônia no tratamento da dor crônica não oncológica. Enquanto existem evidências robustas que suportem o uso desta classe medicamentosa em curto prazo em pacientes com dor crônica não oncológica, a eficácia e a segurança do uso prolongado são incertas156–158. 

Medicamentos adjuvantes, como antidepressivos e anticonvulsivantes, não foram superiores ao placebo para o tratamento de dores musculoesqueléticas e dor lombar. Entretanto, em contextos em que há um componente de dor neuropática associada ou em casos em que existem componentes de sensibilização segmentar, pode-se considerar seu uso135. 

1. Osteoartrite de joelho e quadril 

Orienta-se que o tratamento medicamentoso da OA de joelho e quadril se inicie com doses regulares de paracetamol de 500 mg, um a dois comprimidos de três a quatro vezes ao dia, não excedendo a 4 g de paracetamol diariamente (conforme a bula do medicamento). Ainda como alternativa de primeira linha para o tratamento da dor, sugere-se a prescrição de dipirona na dose de 500 mg, um a dois comprimidos até quatro vezes ao dia (conforme a bula do medicamento); de acordo com a resposta terapêutica e preferência de cada paciente. 

Não existe evidência suficiente para recomendar a prescrição de AINE tópico como tratamento da OA de joelho para pacientes com alto risco de ocorrência de eventos adversos gastrointestinais. 

Sugere-se a substituição ou associação do AINE oral não seletivo ibuprofeno (400 mg com intervalo de 6 a 8 horas) quando o paracetamol ou a dipirona forem ineficazes ou insuficientes para o alívio da dor no paciente com OA de joelho e quadril (Material Suplementar 1 e 2), e caso estes pacientes apresentem risco de evento cardiovascular aconselha-se o uso de naproxeno (250 a 500 mg duas vezes ao dia) (Portaria SCTIE/MS nº 53, de 23 de novembro de 2017). 

Orienta-se que a prescrição de AINE oral seja na menor dose individual efetiva durante o menor período possível para pacientes com OA de joelho e quadril e caso o seu uso se prolongue por mais de cinco dias em pacientes com história pregressa de eventos gastrointestinais, sugere-se o uso concomitante de omeprazol (cápsula de 10 mg ou 20 mg em jejum). 

Para pacientes com OA de joelho e quadril que fazem uso contínuo de ácido acetilsalicílico em baixas doses recomenda-se considerar ou manter prescrição de paracetamol ou dipirona evitando prescrever um AINE (seletivo ou não seletivo). 

O uso de sulfato de condroitina, glucosamina ou sua associação não é recomendada para tratar a dor ou melhorar a função na OA de joelho. Ainda, injeções intra-articulares de corticosteroides ou ácido hialurônico não são recomendadas para o controle da dor ou melhora da função em pacientes com OA de joelho e quadril. 

1. Dor neuropática 

O tratamento da dor neuropática envolve o uso de medicamentos adjuvantes analgésicos. Dentre os anticonvulsivantes, destaca-se a gabapentina para o tratamento da dor neuropática pós-herpética, neuropatia diabética, dor neuropática mista, assim como em pacientes com hanseníase. Nestes pacientes, o tratamento com gabapentina se mostrou superior ao placebo para o alívio da dor135,159. A carbamazepina pode ser considerada para o tratamento de neuralgia do trigêmeo e de dor neuropática de outras origens160. 

Alguns antidepressivos têm ação analgésica, como os antidepressivos tricíclicos (ADT) e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina e norepinefrina (ISRSN). As evidências existentes atualmente são mais robustas para os ADT. Similarmente, os ADT são eficazes para o tratamento da dor neuropática decorrente de lesão de medula, neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética e dor pós acidente vascular encefálico (AVE)135,160,161. 

Conforme mencionado anteriormente, a prescrição de opioides deve ser feita com cautela para pacientes com dor crônica, incluindo dor neuropática160. Uma revisão sistemática evidenciou que o uso de opioides resulta em redução de dor em curto prazo (4 a 12 semanas) para pacientes com neuralgia pós-herpética e neuropatias periféricas. Os efeitos em longo prazo, entretanto, são desconhecidos162. Similarmente, uma revisão sistemática, avaliando o uso da morfina para tratamento de dor neuropática, mostrou que embora os pacientes tenham apresentado redução significativa da dor, a evidência era de muito baixa qualidade, sendo considerada insuficiente para apoiar o uso da morfina para esta indicação163. Portanto, caso seja necessário o uso de opióides (por exemplo, em caso de exacerbações de dor ou dor intratável), recomenda-se prescrever a menor dose efetiva, com avaliação regular de riscos e benefícios164. 

1. Dor nociplástica 

As classes de medicamentos com mais evidências de eficácia incluem ADT (por exemplo, amitriptilina e nortriptilina) que se mostraram eficazes na melhora do sono e da dor; os ISRSN; e os gabapentinoides, como a gabapentina165. 

Como a fibromialgia é a principal condição associada a dor nociplástica, o uso de ADT, como a amitriptilina, promove reduções significativas da dor, melhora do sono e qualidade de vida relacionada à saúde. Por sua vez, os tratamentos com pregabalina e duloxetina não foram incorporados ao SUS para o tratamento da fibromialgia151-152. 

Antiinflamatórios não esteroidais, paracetamol e opioides são menos efetivos para o controle da dor nociplástica, e o uso de opioides para pacientes com esse tipo de dor é desencorajado166. A evidência que justifica o uso de relaxantes musculares para o controle da dor é incerta e limitada. Revisão sistemática que avaliou o uso de relaxantes musculares não benzodiazepínicos evidenciou que essa classe de medicamentos é capaz de promover redução de dor, embora clinicamente insignificante167. Não há clareza sobre o uso de relaxantes musculares para o tratamento da dor crônica, assim, seu uso não está recomendado neste PCDT6,168. 

Quando o quadro é associado a outras condições clínicas que geram estímulos álgicos contínuos, como na osteoartrose, pode ser útil a administração de AINE e opioides fracos por curtos períodos para controle da dor6. 

Frequentemente, os pacientes se beneficiam de duas ou três classes de medicamentos administrados em conjunto, enquanto outros pacientes necessitam de apenas uma classe6. 

1. Dor mista 

A dor mista pode envolver componentes de dor nociplástica, neuropática ou nociceptiva. Atualmente, não existem tratamentos definitivos para este tipo de dor e eles são brevemente abordados em estudos científicos169–171. Entretanto, acredita-se que uma combinação de tratamentos seja necessária considerando as diferentes características de dor apresentadas172. 

1. Dor Oncológica 

Para pacientes oncológicos, o tratamento da dor tem como objetivo reduzi-la a níveis que permitam uma qualidade de vida considerada aceitável pelo paciente173. O tratamento da dor oncológica frequentemente segue as recomendações da OMS, por meio da escada analgésica da dor174. Ela considera a prescrição de medicamentos não-opioides, adjuvantes (antidepressivos e anticonvulsivantes) e opioides, cuja seleção dependerá da intensidade da dor175. 

Figura 1. Escada analgésica da dor adaptada. 

Fonte: Adaptada de OMS, 1986. 

O primeiro degrau da escada corresponde a indivíduos que apresentam dor leve. Nesse contexto, devem ser prescritos paracetamol ou AINE(s). Não há evidências conclusivas que favoreçam o uso de um AINE em detrimento de outro 176–179. 

O segundo degrau corresponde a pacientes que apresentam intensidade moderada de dor ou que não responderam ao tratamento proposto anteriormente. Deve-se priorizar o uso de opioides leves (codeína), em monoterapia ou associado aos medicamentos não-opioides elencados no primeiro degrau180–182. 

Já o terceiro degrau corresponde ao tratamento recomendado àqueles indivíduos que apresentam dor de forte intensidade ou que não responderam ao tratamento indicado no segundo degrau. Nesse contexto, opioides fortes, como morfina e metadona, são os pilares do tratamento. Eles podem ser prescritos isoladamente ou em combinação com não-opioides180–182. Em pacientes com alto risco para sobredose (por exemplo, com histórico de abuso ou de overdose), deve-se considerar co-prescrição de naloxona183. O tratamento deve iniciar com a prescrição de opioides de liberação imediata e, uma vez identificada a dose ideal para o paciente, pode-se considerar a prescrição de opioides de liberação prolongada180,181. Todos os pacientes devem utilizar analgésicos em horários fixos, com prescrição de doses de resgate para o tratamento da dor episódica180–182. 

Adicionalmente a estes medicamentos, em qualquer degrau da escada analgésica pode ser considerado o uso de adjuvantes com intuito de potencializar a analgesia, permitindo a redução das doses de opioides e, consequentemente, de eventos adversos relacionados a ele180. 

Em caso de ausência de resposta ou eventos adversos não toleráveis, pode ser necessária a mudança (rotação) de opioides. Embora não tenha eficácia comprovada por meio de estudos clínicos, trata-se de uma prática amplamente empregada para promover melhorias no controle da dor. Deve-se, entretanto, fazer o cálculo de equivalência analgésica dos opioides180,181. No caso da conversão morfina-metadona, a razão varia de 1:5 a 1:12 e deve considerar o tempo de meia-vida da metadona e variações individuais. Portanto, essa conversão deve ser feita somente por profissionais experientes181. 

Independentemente do medicamento ou da combinação prescrita, é essencial a reavaliação regular para verificar a manutenção do efeito analgésico e se o controle da dor está sendo adequado. Caso o usuário não esteja se beneficiando do tratamento proposto após duas a quatro semanas de uso dos medicamentos em doses adequadas, é pouco provável que apresente resposta posteriormente. Assim, deve-se interromper o tratamento e buscar alternativas terapêuticas135. 

1. Uso adequado de opioides 

Há discussões na literatura que apontam a possibilidade de que médicos e provedores de saúde receiem prescrever opioides por causa de seus eventos adversos, receio de que o paciente venha a desenvolver dependência, vício ou abuso (opiofobia). Entretanto, é necessário que pacientes com dor crônica de moderada a grave recebam a melhor terapia disponível. Ademais, os pacientes experimentam a dor de forma distinta e respondam à terapia de forma particular. A conduta terapêutica deve ser individualizada e pode envolver etapas, como a titulação da dose, ajustes e transição para uma prescrição racional e segura61. 

O comportamento médico acerca de opioides já foi endereçado em alguns estudos. Por exemplo, um inquérito canadense investigou as percepções de médicos acerca das diretrizes para terapia com opioides e dor crônica não oncológica. Barreiras de implementação citadas pelos médicos foram: resistência dos pacientes (66%), barreiras financeiras ao tratamento não medicamentoso (63%) e indisponibilidade do tratamento não medicamentoso (63%). A maioria dos respondedores sentiu que aumentar a cobertura do tratamento de dor crônica por parte das seguradoras (60%) e a maior disponibilidade dos serviços de tratamento de dor crônica (55%) facilitariam a implementação das diretrizes clínicas. Os prescritores também solicitaram educação médica continuada sobre o cuidado de pacientes exigentes, resistentes ou que não aderiam ao uso crônico de opioides (58%) e instrução sobre outras opções disponíveis para o controle da dor crônica que não fossem os opioides (44%)184. 

A conduta deve ser individualizada, discutida entre médicos e pacientes. Além disso, cabe também a reflexão sobre a necessidade de educação continuada dos médicos acerca da prescrição segura, educação dos pacientes sobre os riscos de não usar corretamente esses medicamentos, com garantia do acesso a medidas medicamentosas e não medicamentosas para o controle da dor8,11,68. Outras medidas possíveis para evitar o uso abusivo desses medicamentos incluem métodos de controle de prescrição efetivos, particularmente em ambulatório, e o monitoramento de eventos adversos e de uso inadequado dos medicamentos15. 

Destaca-se também o papel do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído pela Portaria GM/MS nº 529/2013 e atualmente estabelecido por meio da Portaria de Consolidação nº 5/2017, cujo objetivo é contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional e para minimizar erros no uso de medicamentos.  

1. Medicamentos e Disponibilidade no SUS 

Para o manejo clínico-farmacológico dos pacientes com dor crônica deve-se considerar: 

1. Os medicamentos disponíveis na Relação Municipal de Medicamentos do Município de São Paulo – REMUME SP. A dispensação dos medicamentos ocorre nas farmácias municipais das unidades de saúde, mediante apresentação de receita médica e cartão SUS do paciente. 

1. Os medicamentos disponíveis no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica (acima). A dispensação dos medicamentos ocorre nas Farmácias do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, sob gestão da Secretaria de Estado da Saúde. 

Tabela 1. Medicamentos disponíveis no SUS 

*CEAF: Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. 

**Naproxeno 250mg e 500mg disponíveis no CEAF para as seguintes indicações: 

1. Artrite Psoríaca (M07.0, M07.2, M07.3); 

1. Artrite Reumatóide (M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8); 

1. Espondilite Ancilosante (M45, M46.8); 

1. Artrite idiopática juvenil (M08.0, M08.1, M08.2, M08.3, M08.4, M08.8, M08.9) 

1. Links de interesse: 

1. Relação Municipal de Medicamentos para a Rede Básica e Especialidades 

1. Relação Estadual de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica 

1. Relação de Medicamentos das Unidades Farmácia Dose Certa 

1. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica - Medicamentos disponíveis no CEAF. 

1. Esquemas terapêuticos 

Tabela 2 - Esquemas terapêuticos dos medicamentos preconizados. 

1. Eventos adversos 

Tabela 3 - Principais eventos adversos associados ao uso dos medicamentos preconizados no presente PCDT. 

1. Tempo de tratamento – critérios de interrupção 

O tempo de tratamento varia de acordo com a necessidade de cada paciente. A ausência de efeito analgésico nas doses máximas toleradas ou a presença de efeitos colaterais incontroláveis são critérios para interrupção do tratamento. 

Uma melhora dos sintomas em 30% é considerada clinicamente significativa e 50% de melhora, um ótimo resultado. A dose ideal do medicamento é aquela que melhora a dor e a função do paciente em pelo menos 30%, com efeitos colaterais toleráveis185. Entretanto, na prática clínica, muitos usuários esperam que o tratamento resolva completamente a sua dor e, portanto, respostas inferiores à desejada não são consideradas relevantes. Assim, é importante alinhar às expectativas dos pacientes e elucidar que o objetivo do tratamento é a melhora funcional, visto que muitas vezes não é possível eliminar completamente a dor crônica84. 

Em alguns casos de doença benigna, há possibilidade de suspensão total ou temporária do opioide após analgesia satisfatória, ou mesmo a cura da doença de base. 

O uso de opioides por tempo prolongado não é recomendado para pacientes com dor nociceptiva ou nociplástica (osteoartrose, artrite reumatoide e lombalgia, entre outros), pois, além dos efeitos adversos limitantes, tais como retenção urinária, constipação e sonolência, não existem evidências convincentes de seus benefícios nessa população156–158. 

1. MONITORAMENTO 

Dor é um fenômeno complexo que impacta diferentes dimensões da vida do indivíduo, resultando em perda de autonomia e piora da qualidade de vida. Desse modo, é essencial o desenvolvimento de ações para reduzir os seus impactos negativos158. O acompanhamento do paciente com dor crônica deve ser feito por equipe multidisciplinar, com atuação integrada nos diferentes níveis de atenção, em que as decisões são tomadas conjuntamente, incluindo também a opinião e a preferência dos usuários. Ressalta-se, entretanto, que estas frequências podem e devem ser alteradas de acordo com o julgamento clínico e com as necessidades individuais dos usuários. 

1. REGULAÇÃO, CONTROLE E AVALIAÇÃO PELO GESTOR 

Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão deste Protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses de medicamento(s) prescritas e dispensadas e da adequação de uso e do acompanhamento pós-tratamento. 

Indivíduos com dor crônica devem ser avaliados e acompanhados pelas equipes da Atenção Primária à Saúde, em seus diferentes formatos, considerando as realidades locais, incluindo a equipe multidisciplinar da Estratégia Saúde da Família (ESF), com encaminhamento para serviços especializados (ortopedia, reumatologia, fisiatria, neurologia, neurocirurgia, oncologia, psiquiatria), de acordo com a necessidade para seu adequado diagnóstico, inclusão no protocolo de tratamento e acompanhamento. 

Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo. 

Os estados e municípios deverão manter atualizadas as informações referentes aos registros de estoque, distribuição e dispensação do(s) medicamento(s) e encaminhar estas informações ao Ministério da Saúde via Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (BNAFAR), conforme as normativas vigentes. 

No que diz respeito aos medicamentos sujeitos à controle especial conforme a Portaria SVS/MS nº 344/1998, a dispensação de opioide poderá ocorrer em farmácias das Secretarias Estaduais de Saúde ou, a critério do gestor estadual, em unidades dispensadoras. A dispensação de opioides, para fins do presente Protocolo poderá ocorre nos hospitais habilitados no Sistema Único de Saúde (SUS) como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia - UNACON ou Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia - CACON, ou como Centro de Referência em Tratamento da Dor Crônica, todos devidamente cadastrados como tal pela Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, em conformidade com as respectivas normas de credenciamento e habilitação do Ministério da Saúde, nas farmácias e unidades definidas pelas secretarias de estado da saúde (SES) de acordo com a legislação vigente. Nos locais em que o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) é descentralizado, a dispensação poderá ocorrer nas farmácias e unidades dispensadoras das Secretárias Municipais de Saúde. 

A dispensação de opioide deve ocorrer mediante a apresentação de Receita de Controle Especial em duas vias (anexo XVII da Portaria SVS/MS nº 344/1998). A quantidade de opioide dispensada para cada paciente em tratamento ambulatorial deverá ser suficiente para a manutenção do referido tratamento por um período máximo de 30 dias. As unidades dispensadoras ficam obrigadas a cumprir as exigências de escrituração e guarda estabelecidas nas Portarias SVS/MS no 344, de 12 de maio de 1998, e no 6, de 26 de janeiro de 1999. 

De acordo com a RDC nº 202/2002, a Notificação de Receita “A” não será exigida para dispensação de medicamentos à base de codeína, morfina e metadona, ou de seus sais, a pacientes em tratamento ambulatorial de controle da dor e cuidados paliativos no âmbito dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia - CACON de Tipo I, II ou III e Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica. 

1. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE 

Recomenda-se cientificar o paciente, ou seu responsável legal, sobre os potenciais riscos, benefícios e eventos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, levando-se em consideração as informações contidas no TER. 

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1. Referência: https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/35093/mod_resource/content/1/un5/top4_1.html; 

1. Este documento tem como base a versão preliminar do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica (PCDT) da Conitec de outubro 2022 – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde; Ministério da Saúde – Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde – Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde – Coordenação-Geral de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas; e poderá sofrer adequações necessárias visando à melhoria da qualidade da assistência à saúde prestada pelos centros de referência em dor crônica da Cidade de São Paulo. Este PCDT apresenta informações sobre o diagnóstico, a classificação, o tratamento e o monitoramento da dor crônica, considerando o sujeito em sua integralidade; encontra-se ainda sob consulta pública; portanto, é versão preliminar; 

1. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Shin BC, Vickers A, White AR. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 19; 4: CD007587. doi: 10.1002/14651858. CD007587); 

1. Trinh K, Graham N, Irnich D, Cameron ID, Forget M. Acupuncture for neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 4; (5): CD004870. doi: 10.1002/14651858); 

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1. Mind-Body and Relaxation Research Focus. ISBN 978-1-60021-819-4. Editor: Bernardo N. DeLuca, Cap. X, pp. 213-224, 2008; Nova Science Publishers, Inc. 

APENDICE I 

INSTRUTIVO 

1. OBJETIVO DOS CENTROS DE REFERÊNCIA EM DOR CRÔNICA DA SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE (C.R. Dor Crônica) – PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO: 

O objetivo de criar os CR DOR é oferecer assistência integral ao paciente com quadros Recorrentes de dor crônica, melhorar sua qualidade de vida e reduzir as filas de espera nas especialidades que atendem essas patologias e evitando a peregrinação do paciente nos vários serviços da rede de atenção à saúde. 

1. COMO ENCAMINHAR: 

O encaminhamento deverá ser realizado após a discussão do caso pelos profissionais da equipe multiprofissional dos serviços municipais, caso atendam aos critérios contidos de inclusão contidos neste Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica nos Centros de Referência em Dor Crônica do Município de São Paulo. 

1. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO: 

A Unidade funcionará de Segunda a Sexta-feira das 07h00min ás 19h00min horas. 

1. FLUXO DE ENCAMINHAMENTO: 

1. CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE PARA O C.R. DOR CRÔNICA: 

Adultos e crianças acima de 13 anos com histórico de tratamento de dor crônica (acima de três meses), em qualquer especialidade médica ou cirúrgica, sem melhora ou refratários aos tratamentos preconizados pelos profissionais da equipe multiprofissional e/ou aos medicamentos que constam na REMUME. 

É recomendável que o paciente tenha tido acesso às Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) nas Unidades Básicas de Saúde; antes de serem encaminhados. 

O paciente poderá retornar ao centro de dor após um ano de alta pelas mesmas queixas ou após seis meses se houverem alterações nas características da dor. 

1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: 

1. Paciente hemodinamicamente estável; 

1. Quadro álgico com duração mínima de três meses; 

1. Insucesso nas indicações terapêuticas propostas pelos profissionais das PICS, com adesão recomendada de no mínimo três meses; 

1. Pós-operatório acima de seis meses; 

1. Paciente com indicação não cirúrgica para tratamento da dor e 

1. Faixa etária acima de 13 anos. 

1. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 

1. Paciente hemodinamicamente instável; 

1. Paciente com medidas invasivas (ostomia, traqueostomia, sonda nasoenteral, acamados e dependentes de 02); 

1. Paciente ativo no Programa Melhor em Casa classificados como AD2 e AD3; 

1. Paciente com indicação cirúrgica para tratamento da dor. 

1. CRITÉRIOS DE ALTA:  

A alta será feita através de documento de contrarreferência contendo indicações/recomendações para a transição e continuidade cuidado, do tratamento medicamentoso e não medicamentoso, baseado em critérios de matriciamento. São considerados os seguintes critérios de alta: 

1. Melhora funcional com adesão ao plano de cuidado; 

1. Alta por objetivos atingidos; 

1. Necessidade de tratamento com outros especialistas; 

1. 03 faltas injustificadas; 

1. Não adesão ao tratamento; 

1. Alta a pedido e 

1. Por intercorrência. 

1. PRINCIPAIS DOENÇAS PARA ENCAMINHAMENTOS: 

1. Musculoesqueléticas: lombalgia, dorsalgia, cervicalgia, ombro doloroso e mialgias; 

1. Neurológica: migrânea e cefaléia tensional; 

1. Reumatológica: artralgias e fibromialgia e 

1. Dor neuropática: presença de lesão do sistema somatossensorial com DN4 ≥4 ou escala LANNS ≥ 12 (lombocialtalgia, cervicobraquialgia, estenose do canal vertebral, dor complexa regional e dor pós-herpética). 

A primeira abordagem e avaliação dos pacientes do CR Dor Crônica será realizada de forma integral com a presença do profissional médico especialista em dor crônica e integrantes da equipe multiprofissional que elaborará o Plano Terapêutico Singular (PTS). 

Após esta avaliação com modelo de abordagem biopsicossocial o paciente irá realizar a terapêutica proposta pela equipe multiprofissional de forma interdisciplinar mais adequada ao seu caso clínico. 

Nesse modelo de abordagem interdisciplinar o paciente terá suas medicações ajustadas e exames solicitados, se necessário, e inseridos em avaliações/terapias individuais (Médico Fisiatra, Médico Acupunturista, Médico Clínico Especialista em Dor Crônica, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo, Enfermeiro, Farmacêutico e Assistente Social) conforme a necessidade de cada indivíduo. 

A avaliação com a equipe multidisciplinar definirá o tempo de permanência do paciente no CR Dor crônica quanto ao número e freqüência das sessões individuais e coletivas. 

O usuário estará vinculado ao serviço obedecendo aos seguintes períodos: 1. curto prazo – três meses 2. médio prazo - quatro meses 3. longo prazo de seis a doze meses; ou um prazo maior a depender da discussão do plano terapêutico singular elaborado pela equipe multidisciplinar. 

1. RECURSOS HUMANOS PARA O C.R. DOR CRÔNICA: 

1. 1 Coordenador Equipe - Enfermeiro (com Especialização em Dor Crônica e/ou Experiência comprovada em Serviço Especializado em Dor Crônica); 

1. 1 Enfermeiro; 

1. 2 Médicos Fisiatras; 

1. 1 Médico Acupunturista; 

1. 2 Médicos Clínicos (com Especialização em Dor Crônica e/ou Experiência comprovada em Serviço Especializado em Dor Crônica); 

1. 4 Fisioterapeutas; 

1. 2 Terapeutas Ocupacionais; 

1. 1 Psicólogo; 

1. 1 Assistente Social; 

1. 1 Farmacêutico e 

1. 5 Administrativos 

1. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DO C.R. DOR CRÔNICA: 

Atribuições da equipe multiprofissional: 

1. Zelar por todos os equipamentos, materiais e documentos pertinentes à unidade; 

1. Participar ativamente das reuniões da unidade se assim fizer necessário; 

1. Contribuir para a interação da equipe, nos aspectos técnico e relacional. 

1. Participar de eventos de formação, atualização e integração da rede, promovidos pela Secretaria Municipal de Saúde e Instituição; 

1. Levantar e manter atualizado o perfil do território de inserção da Unidade; 

1. Comunicar à gerência a ocorrência de não conformidades; 

1. Registrar em prontuário todas as informações relacionadas à identificação, data e condutas pertinentes a cada intervenção; 

1. Preencher produtividade; 

1. Exercer todas as atribuições de acordo com o código de ética da categoria profissional correspondente; 

1. Manter regularizada inscrição em conselho de classe; 

1. Orientar, através de métodos específicos, toda a equipe da unidade, profissionais da rede e grupos populacionais quanto aos procedimentos específicos de sua área de atuação; 

1. Propor, promover e participar, ativamente, de reuniões de articulação com a rede (estudos de caso, definição de fluxo, etc.); 

1. Encaminhar os usuários e seus familiares para outros profissionais da unidade ou outros serviços, acompanhando o processo de alta e inserção nestes; 

1. Coordenar grupos, oficinas terapêuticas e outros dispositivos grupais, internos ou externos à unidade; 

1. Efetuar controle periódico da qualidade e da resolutividade do seu trabalho; 

1. Desenvolver estudos e pesquisas relacionados à sua área de atuação, promovendo o intercâmbio técnico-científico;  

1. Elaborar relatórios e pareceres técnicos especializados sempre que solicitados; 

1. Oferecer escuta ativa e acolhimento aos pacientes, acompanhantes e equipe multiprofissional conforme preconizado pelo Plano Nacional de Humanização do SUS; 

1. Integrar a equipe multiprofissional de saúde e trabalhar de maneira interdisciplinar, planejando, implementando, controlando e executando projetos e programas de ações voltadas ao controle de dor crônica, com avaliação e readequação sempre que necessário, com participação plena na atenção prestada ao cliente; 

1. Participar de reuniões multidisciplinares para discussão de casos complexos; 

1. Realizar provisão, solicitação e zelar pelos bens de consumo e permanentes utilizados nas oficinas e grupos de sua responsabilidade; 

1. Cumprir rotinas, normas e regulamentações da Instituição Parceira e Secretaria Municipal de Saúde; 

1. Prestar atendimento ao usuário em situação de violência, risco e de vulnerabilidade social, notificando os órgãos competentes; 

1. Recorrer a outros profissionais de saúde e/ou solicitar pareceres técnicos especializados, quando necessário; Articulação de rede e matriciamento; 

1. Atuar nos serviços de rede de acordo com a solicitação do gestor; 

1. Realizar as atividades de área e os protocolos assistenciais estabelecidos para a Unidade, seguindo as determinações do Gestor imediato e padronizações da Instituição. 

1.  ÁREA DE ATUAÇÃO ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS: 

1. Médicos Fisiatra/Acupunturista/Clínico Especializado em Dor: 

1. Acolhimento/triagem do paciente (Avaliação multiprofissional); 

1. Revisão das medicações e ou readequação (quando necessário); 

1. Solicitação de exames; 

1. Aplicação de testes específicos para acompanhamento diagnóstico do paciente; 

1. Trabalhar com equipe multiprofissional de maneira interdisciplinar; 

1. Realizar as atribuições de médico e demais atividades inerentes à função; 

1. Prescrição de medicação; 

1. Elaborar o diagnóstico, prescrever tratamento e acompanhamento (medicamentoso ou conservador); 

1. Realizar procedimentos como: eletroacupuntura, trouxinha de arroz de tecido de algodão aquecido no microondas, ventosa de acrílico, moxabustão, sangrias, agulhamento a seco, trigger points com agulha de acupuntura e blood stop;  

1. Infiltração de tecidos moles com anestésico e 

1. Punção aspirativa. 

1. Enfermeiro: 

1. Coordenação da equipe; 

1. Acolhimento/triagem do paciente (Avaliação multiprofissional); 

1. História pregressa da dor; 

1. Consulta de Enfermagem e 

1. Medicação. 

1. Fisioterapeuta: 

1. Acolhimento/triagem do paciente (Avaliação multiprofissional); 

1. Avaliar o estado funcional do cliente, a partir da identidade da patologia clínica intercorrente, de exames laboratoriais e de imagens, da anamnese funcional e exame da cinesia, funcionalidade e sinergismo das estruturas anatômicas envolvidas; 

1. Elaborar o diagnóstico cinesiológico funcional, planejar, organizar, supervisionar, prescrever e avaliar os projetos terapêuticos desenvolvidos nos clientes; 

1. Estabelecer rotinas para a assistência fisioterapêutica, fazendo sempre as adequações necessárias e 

1. Prescrever OPM (órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção). 

1. Terapeuta Ocupacional: 

1. Avaliar o estado funcional do paciente, a partir da identidade da patologia clínica intercorrente, de exames laboratoriais e de imagens, da anamnese funcional e exame da cinesia, funcionalidade e sinergismo das estruturas anatômicas envolvidas; 

1. Elaborar o Diagnóstico Cinesiológico funcional, planejar, organizar, supervisionar, prescrever e avaliar os projetos terapêuticos desenvolvidos nos clientes; 

1. Estabelecer rotinas para a assistência terapêutica ocupacional, fazendo sempre as adequações necessárias; 

1. Prescrição e/ou confecção de OPM’s (órtese, bengala, muleta); 

1. Prescrição e Confecção de recursos de tecnologias assistivas e 

1. Orientação e sugestão de adequação ambiental (laboral e/ou domiciliar). 

1. Psicólogo: 

1. Fornecer escuta qualificada perante aspectos psicológicos de cada paciente; 

1. Realizar atendimentos psicoterapêuticos individuais e em grupo; 

1. Realizar avaliação e diagnóstico psicológicos de entrevistas, observação, testes e dinâmica de grupo, com vistas à prevenção e tratamento de problemas psíquicos relacionados; 

1. Trabalhar em situações de agravamento físico e emocional, participando das decisões com relação à conduta a ser adotada pela equipe; 

1. Criar, coordenar e acompanhar grupos psicoeducativos relacionados ao tratamento da dor crônica; 

1. Atuar junto à equipe levando-a a identificar e compreender os fatores emocionais que intervém na saúde geral do indivíduo e 

1. Atuar como facilitador no processo de integração e adaptação do indivíduo à instituição. 

1. Técnico de Enfermagem: 

1. Apoio à equipe multiprofissional referente às atribuições de enfermagem, sob a supervisão do enfermeiro. 

1. Assistente Social: 

1. Atender às necessidades do paciente no que compete ao serviço social; 

1. Trabalhar com equipe multiprofissional de forma integrada e Atividades coletivas. 

1. Farmacêutico: 

1. Realizar serviços clínicos assistenciais farmacêuticos, como a revisão da farmacoterapia, a reconciliação medicamentosa, o rastreamento em saúde, dispensação de medicamentos e o acompanhamento farmacoterapêutico (apontado abaixo), previstos na Portaria SMS.G n° 1.918 de 26 de outubro de 2016 que institui o Cuidado Farmacêutico no âmbito da Secretaria Municipal da Saúde, através da oferta de consultas farmacêuticas específicas ou compartilhadas com outros profissionais; 

1. Realizar o acompanhamento farmacoterapêutico para monitorar o uso dos medicamentos, identificar problemas relacionados à farmacoterapia referente à adesão, reações adversas, interações medicamentosas, polifarmácia e propor planos de cuidado e o rastreamento dos resultados junto ao usuário e/ou equipe de saúde;  

1. Realizar atividades técnico pedagógicas por meio de ações educativas voltadas para a equipe de saúde e usuários, sobre o acesso aos medicamentos disponíveis no SUS, questões relacionadas à farmacoterapia, estratégias para promoção da adesão à terapia farmacológica, dentre outros; 

1. Realizar serviços técnico-gerenciais relacionados a gestão e disponibilização dos medicamentos nos serviços de saúde. 

1.  DAS CONSULTAS INDIVIDUAIS 

1. Primeira vez: 

1. Avaliação Multiprofissional - As avaliações com equipe multiprofissional deverão ser compostas por um médico e um membro da equipe multiprofissional duração de 40 minutos. Nesta consulta os profissionais deverão verificar a elegibilidade do paciente encaminhado para o CR Dor; realizar a avaliação inicial composta por escuta passiva e ativa, aplicar uma avaliação sobre a dor (EVA), observar as queixas principais com histórico da dor e parâmetros do paciente, e compartilhar para as áreas necessárias para a melhor reabilitação. 

1. Consultas de primeira vez - O profissional deverá realizar uma avaliação inicial, composta por diagnósticos técnicos, história pregressa e características da dor do paciente e conduta:  

1. Médicos - 40 minutos; 

1. Enfermagem - 40 minutos; 

1. Fisioterapia - 40 minutos; 

1. Psicologia - 40 minutos; 

1. Farmacêutico – 40 minutos e 

1. Terapia Ocupacional - 40 minutos. 

1. Retornos - Os retornos em cada área de atuação terão as seguintes durações, exceto para consulta com procedimento (que poderão ter duração alterada): 

1. Médico - 30 minutos (2 pacientes por hora); 

1. Acupunturista - 30 minutos (3 pacientes por hora); 

1. Enfermagem- 30 minutos (2 pacientes por hora); 

1. Fisioterapia - 30 minutos (2 pacientes por hora); 

1. Psicologia - 30 minutos (2 pacientes por hora); 

1. Farmacêutico – 30 minutos (2 pacientes por hora) e 

1. Terapia Ocupacional - 30 minutos (2 pacientes por hora). 

1.  OBSERVAÇÃO: 

1. Exames laboratoriais e exame de imagem deverão ser encaminhados para agendamento nas UBS de referência do paciente; 

1. O exame de radiografia (sem laudo) o paciente com encaminhamento poderá realizar na AMA; 

1. Serão realizadas reavaliações periódicas durante o processo terapêutico para observar a melhora do quadro clínico de dor do paciente, e possível remanejamento para outras atividades realizadas ou altas no CR Dor Crônica. 

1. Estarão disponibilizadas apenas medicações para uso interno da Unidade.  

1.  ENCONTROS QUINZENAIS EM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR: 

1. Reuniões de Equipe: Deverão ocorrer reuniões quinzenais abrangendo pelo menos um membro de cada área de atuação para discussão dos casos mais complexos. O número de participantes deverá ser ajustado de acordo com as dimensões do espaço físico de cada local. Estas reuniões acontecerão por 1h30min em horário a ser definido. 

1. Atividades Coletivas: As atividades coletivas destinam-se ao fortalecimento do paciente em todas as atividades da qual participa durante o tratamento. Os grupos terão como objetivos gerais: 

1. Estimular vivências e interações entre os pacientes para auxiliar em seu período de atendimento/acompanhamento; 

1. Fortalecer e Proporcionar recursos terapêuticos que auxiliem em sua coparticipação no tratamento e cuidados pessoais; 

1. Auxiliar, através de dinâmicas e trabalho de escuta ativa dos pacientes, a redução e gestão do processo álgico; 

1. Trabalhar a alta, encaminhamento na rede e processo de cuidado do paciente com o mesmo. 

1. Nota: De acordo com a observação dos pacientes em tratamento, novos grupos poderão ser criados de acordo com a demanda do serviço. 

1.  ALTA: 

Os grupos têm por objetivo principal proporcionar melhora da qualidade de vida consequentemente alívio do quadro doloroso. 

1. TIPOS DE GRUPOS: 

1. GRUPO DE AUTOMASSAGEM:  

1. Voltado para apresentar e realizar dinâmicas de automassagem, direcionada pela equipe de Fisioterapia e/ou Terapia Ocupacional, visando:  

1. Manutenção de cuidado mental e corporal; 

1. Manutenção e melhoria de qualidade de vida e prevenção de agudização de quadro álgico; 

1. Apresentar recursos de baixo custo e disponíveis em rede para dar continuidade nos cuidados. 

1. Profissionais participantes: Fisioterapia, Terapia Ocupacional; 

1. Frequência: um encontro semanal - grupos abertos; 

1. Tempo da sessão: 1h; 

1. Material: bola de massagem, rolo de piscina, bola de tênis, tapete de EVA, cadeira e tablado, óleo de massagem; 

1. Estrutura: serão realizados quatro (04) encontros no mês, sendo um encontro por semana. Cada encontro será facilitado por um profissional de cada área. 

1. Observação: Serão realizadas orientações ilustrativas aos pacientes ao final dos encontros. 

1. GRUPO DE AUTOCUIDADO:  

1. O autocuidado é uma jornada de autoconhecimento, de compreensão dos modelos de saúde e de bom uso dos recursos e práticas terapêuticas disponíveis. É uma prática de autoconexão e de reinventar-se a partir da ampliação do entendimento do mundo e de si, seus interesses e propósitos de vida21. 

1. Os usuários podem ser convidados no Grupo de Autocuidado para refletir sobre os Sete Pilares do Autocuidado:  

1. Literacia em Saúde,  

1. Bem-estar mental,  

1. Atividade física,  

1. Alimentação saudável,  

1. Prevenção de riscos,  

1. Boa higiene,  

1. Uso racional de produtos e serviços22.  

1. O instrumento Escala de Avaliação de Agenciamento de Autocuidados – Revisada (ASAS-R) pode ser utilizada para avaliar o autocuidado dos usuários no início e ao fim dos 4 encontros do Grupo de Autocuidado23.  

1. Canvas de Autocuidado pode ser utilizado para que o usuário reflita sobre suas ações de autocuidado no Grupo de Autocuidado. O Canvas de Autocuidado está estruturado segundo o método FEMA, ou ciclo dinâmico e contínuo do autocuidado, organizado em quatro etapas: encontrar-acolher-movimentar-recomeçar: 

1. Encontrar sintomas, desconfortos, sentimentos, angústias, doenças, enfermidades e desequilíbrios, que demandam atenção; vontades, interesses e desejos; profissionais de saúde que podem ajudar nesse processo; modelos e racionalidades que podem orientar o cuidado; grupos de ajuda, comunidades virtuais e pessoas afins ao mesmo problema ou interesse, 

1. Acolher, entender e compreender tais sintomas, alterações, desconfortos, doenças, insights e desejos, sem julgamentos ou culpabilizações, de modo a compreender a si mesmo e fomentar o autocuidado. Comporta ética universal, a gratidão, a compaixão e o perdão, 

1. Movimentar, reorganizar e reciclar para produzir a mudança de sintomas, dificuldades, desconfortos, doenças. Mudar inicia pela escolha de novos objetivos e metas em relação às cinco perspectivas de saúde: física, energética, emocional, mental e espiritual e recomeçar sempre que necessário, 

1. Recomeçar, sempre que necessário, quando uma nova necessidade ou desequilíbrio surgir. 

1. Este instrumento está disponível em www.autocuidado.org 21 

1. Voltado para trabalhar aspectos comuns e específicos de cada paciente que impeçam e/ou facilitem sua participação no autocuidado diário: 

1. Manutenção de cuidado mental, corporal e de qualidade de vida e prevenção de agudização de quadro álgico; 

1. Apresentar recursos de baixo custo e disponíveis em rede para dar continuidade nos cuidados; 

1. Dinâmicas voltadas para essa percepção: montagem de rotina, tabela “(não) gosto/ (não) faço”;  

1. Profissionais participantes: Psicologia, Terapia Ocupacional, Enfermeiro e Técnico de Enfermagem; 

1. Frequência: encontros semanais - grupos abertos; 

1. Tempo de sessão: 1h; 

1. Material: papel, caneta, tesoura, lápis de colorir, cadeira, mesa, tablado, lousa; 

1. Estrutura: serão realizados quatro (04) encontros no mês, sendo um encontro por semana. Cada encontro será facilitado por um profissional de cada área. 

1. Observação: Será entregue um panfleto/orientações aos pacientes ao final dos encontros. 

1. GRUPO DE COMPENSAÇÃO POSTURAL: GRUPO DE COMPENSAÇÃO POSTURAL. 

1. GRUPO DE PROTEÇÃO E CUIDADOS ARTICULARES:  

1. Voltado para pacientes que demandam orientações de correção postural e proteção articular, além de orientação quanto a uma qualidade alimentar: 

1. Exercícios diários para correção postural; 

1. Meios para observação e adaptação postural em atividades de vida diária (lazer e laborais); 

1. Orientação sobre alimentos saudáveis para a manutenção da saúde articular; 

1. Apresentar recursos de baixo custo e disponíveis em rede para dar continuidade nos cuidados; 

1. Treinos de Atividade de Vida Diária para melhor integração das orientações na rotina; 

1. Profissionais participantes: Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Enfermeiro; 

1. Frequência: encontros semanais – grupos abertos; 

1. Tempo de sessão: 1 h; 

1. Materiais: uso de adaptações, cadeira, tablado, papel, caneta, lápis, mesa, utensílios de AVD (pote, copo, jarra, talheres, tábua); 

1. Estrutura: serão realizados quatro (04) encontros no mês, sendo um encontro por semana. Cada encontro será facilitado por um profissional de cada área e 

1. Observação: Será entregue um panfleto/orientações aos pacientes ao final dos encontros. 

1. GRUPO DE ORIENTAÇÃO PARA MULHERES:  

1. Devido a aspectos epidemiológicos, foi proposto esse grupo para orientar a população mais afetada por dores crônicas (fibromialgia, poliartralgias, migranea e cefaléia tensional e entre outros) através de orientações multiprofissionais, relacionadas a: 

1. Manutenção de cuidados mental e corporal; 

1. Manutenção de cuidados alimentares; 

1. Manutenção de cuidados hormonais; 

1. Apresentar recursos de baixo custo e disponíveis em rede para dar continuidade aos tratamentos; 

1. Profissionais participantes: Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Enfermagem e Fisiatria; 

1. Frequência: encontros semanais – grupos abertos; 

1. Estrutura: serão realizados quatro (04) encontros no mês, sendo um encontro por semana. Cada encontro será facilitado por um profissional de cada área. 

1. Observação: Será entregue um panfleto/orientações aos pacientes ao final dos encontros. 

1. GRUPO DE ALTA:  

1. Voltado para todos os pacientes inseridos no CR Dor Crônica com melhora de quadro clínico relacionado a dor e /ou os que se aproximam do processo de alta. 

1. Objetivo deste grupo: paciente ter alta segura com educação em dor, fazendo interface com as PICS das UBS (s) onde deverão dar continuidade no processo de cuidado (promoção e prevenção de agravos à saúde): 

1. Autocuidado; 

1. AVD (s) e AVP (s) básicas para melhora da dor; 

1. Cuidados para proteção articular e postura; 

1. Alimentação saudável; 

1. Higiene do sono; 

1. Crenças e mitos sobre dor crônica; 

1. Medidas para prevenção de piora da dor; 

1. Participação de práticas corporais / PICS 

1. GRUPO DE RODAS DE CONVERSA: 

1. Tempo de sessão: 1:30 h; 

1. Durante: 4 semanas; 

1. Profissionais participantes: Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Enfermagem, Fisiatria/Acupunturista, Assistente Social; 

1. Os casos refratários e/ou complexos atendidos no CR Dor Crônica serão rediscutidos com a equipe multiprofissional e se necessário, realizado a interconsulta com especialistas (Reumatologista, Neurologista, Psiquiatra, entre outros) no próprio ambulatório de especialidade; hospital dia ou encaminhados para nova avaliação com especialista; 

1. Havendo a melhora da dor o paciente retorna para a sua UBS de referência, onde deverá dar continuidade ao seu cuidado (promoção e prevenção de agravos à saúde) por meio das PICS e/ou outras atividades oferecidas; 

1.  ENCONTROS DE GRUPOS SEMANAIS EM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR: 

1. O número de participantes deverá ser ajustado de acordo com as dimensões do espaço físico de cada local. 

1. Nas práticas de reabilitação em grupo apenas em fisioterapia, deverá ser respeitado o número de 06 pacientes por fisioterapeuta, conforme Resolução COFFITO 444. 

1.  ESTRUTURA FÍSICA BÁSICA: 

1. Consultório individual (Mínimo de 4 salas); 

1. Existência de Sala Multiuso espaçosa (Mínimo 1) para a realização de cinesioterapia e as distintas práticas corporais e meditativas; 

1. Existência de 2 salas maiores para divisão em box com macas para atendimentos individuais em Acupuntura (04 macas) e eletroterapia (02 macas). 

1.  EQUIPAMENTOS E MATERIAIS DE USO COLETIVOS: 

1. Cunha: 01 grande e 01 pequena; 

1. Rolo de posicionamento: 05 médios (29cm) e 02 Grandes (65cm) 02 (50cm); 

1. Esparadrapo branco: 4 rolos; 

1. Bandagem terapêutica: 10 rolos; 

1. Microfilamentos sensibilidade: 3 unidades; 

1. Bloco Balance: 8 unidades; 

1. Rolo de Ioga/Pilates (com live up em espuma): 8 unidades; 

1. Bola maciça de borracha entre 6 a 6,5 cm: 20 unidades; 

1. Bola de borracha para exercício entre 20 a 26cm: 10 unidades; 

1. Bolsas térmicas (gel): 10 unidades; 

1. Bolas terapêuticas nos tamanhos: 55cm e 65cm 85cm 04 (55cm): 04 (65cm); 01 (75ccm); 01 (85cm); 

1. Halteres emborrachados: 10 (01 kg); 08 (02 kg); 06 (03 kg); 

1. Faixas elásticas para exercícios: 01 rolo (leve); 01 rolo (médio); 01 rolo (forte); 

1. Bastão de PVC para exercícios de 3 x 100 x 3cm: 10 unidades; 

1. Tornozeleiras para exercícios: 10 (01 kg); 08 (02 kg); 02 (03 kg); 

1. Travesseiros: 8 unidades; 

1. Colchonetes/Tatames em EVA - 160X60 cm: 20 unidades; 

1. Disco de equilíbrio: 2 unidades; 

1. Tablado de acordo com o salão de cinesioterapia e 

1. Seringa 5 ml, 10 ml, 60 ml; Micropore, bloodstop, gaze, algodão, atadura pequena, vaselina liquida, luva para procedimentos, papel toalha, agulha de insulina ou lanceta para destro e Agulha 30 x 7 e 40 x 12: quantidade de acordo com a demanda. 

1.  EQUIPAMENTOS/MATERIAIS ESPECÍFICOS FISIOTERAPIA: 

1. Laser para Fisioterapia: 01 unidade (com 01 caneta 830 NM e 01 caneta 650 NM); 

1. Ultrassom Terapêutico 01 e 03 MHZ: 1 unidade e 

1. Aparelho eletroterapia com Correntes TENS, FES e Russa: 1 unidade. 

1.  EQUIPAMENTOS/MATERIAIS ESPECÍFICOS TERAPIA OCUPACIONAL: 

1. Power-web Resistências: 01 leve; 01 moderado; 01 alta; 

1. Massa de silicone Resistências: 01 leve; 01 moderado; 01 alta; 

1. Kit sensorial Contendo: 1 Tapete Antiderrapante para Banheiro – Astra; 1 rolo de pintor de lã sintética; 1 rolo de pintor de espuma de plástico e 1 bucha de pia; 

1. Bola de gude: 1 saco com 25 unidades (pequeno e grande); 

1. Elástico para fortalecimento de dedos Intensidade: 01 de 3kg; 01 de 4kg e 01 de 5kg; 

1. Pregador de plástico: 1 kit pequeno (20 unidades); 1 kit grande (Super Prendedor Roupas Tenis Tapetes Super Mola); 

1. Copo de Plástico grosso: 5 unidades; 

1. Jarra de água: 1 unidade; 

1. Tábua de AVD: 1 unidade; 

1. Banquetas de madeira: 4 unidades; 

1. Tapete antiderrapante: 2 unidades 40cm x 20cm; 2 unidades 60cm X 30cm; 

1. Pegador de objeto multiuso: 1 unidade; 

1. Placa de Termoplástico (branco ou bege 1,6 e 3,2 mm); (ômega ou aquaplast): 1 unidade cada; 

1. Panela elétrica quadrada: 1 unidade; 

1. Soprador térmico: 1 unidade; 

1. Tesoura para termoplástico corte para placa seca: 1 unidade; 

1. Tesoura para termoplástico curva para placa molhada: 1 unidade; 

1. Velcro macho colante: 1 rolo e 

1. Velcro fêmea: 1 rolo 

1.  EQUIPAMENTOS/MATERIAIS ESPECÍFICOS PARA FISIATRIA/ /ACUPUNTURA/DEMAIS MODALIDADES: 

1. Aparelho analógico para eletroacupuntura: 1 unidade e 

1. Agulhas de acupuntura descartáveis (0,25 x 25,30 x 40, 0,40 x 60); ventosa de acrílico; moxa (ou incenso vegetal); trouxinhas de arroz; placas contendo sementes de auriculoterapia; placas para sementes de auricoloterapia; agulha BD Spinal Raqui 22G x 3,5 e pinça para aurículo: quantidade de acordo com a demanda. 

1. Aparelho a laser de eletroacupuntura: 1 unidade. 

1. Ventosas. 

1. Fitoterapia. 

1.  METAS DE PRODUÇÃO 

1.  ATRIBUIÇÕES DAS SUPERVISÕES TÉCNICAS DE SAÚDE 

1. Organizar e apoiar a estruturação progressiva dos CR Dor Crônica: 

1. Supervisionar o cumprimento dos fluxos dos CR Dor Crônica; 

1. Monitorar as filas de espera de consulta com profissional de Acupuntura, Ortopedia, Reumatologia, Fisiatria e Neurologia e 

1. Monitorar o número de consultas coletivas e individuais dos CR Dor Crônica. 

1.  ATRIBUIÇÕES DOS GERENTES DAS UBS 

1. Divulgar e monitorar entre os profissionais da UBS o fluxo dos CR Dor Crônica e 

1. Apoiar a estruturação das PICS na Unidade. 

1.  ATRIBUIÇÕES DAS COORDENADORIAS REGIONAIS DE SAÚDE: 

1. Acompanhar as reuniões de CTA realizados nas coordenadorias para acompanhamento das metas e indicadores que constam nos contratos de gestão; 

1. Monitorar o Gabinete da Secretaria Municipal da Saúde e das Coordenadorias Regionais de Saúde sobre as metas e indicadores que constam nos contratos de gestão; 

1. Realizar reuniões em conjunto com as Supervisões Técnicas de Saúde e OSS parceiras, nas sedes dos CR Dor Crônica, para discutirem pautas especificas sobre o bom andamento do serviço; assim como discutirem processos de trabalho dos serviços;  

1. Monitorar a produção com o auxílio dos aos Ceinfo (s) Regionais; 

1. Monitorar o abastecimento dos insumos constantes nos itens 21, 22, 23 e 24 deste instrutivo; 

1. Monitorar as ouvidorias dos serviços junto às Ouvidorias Regionais. 

1.  FICHA DE CONTRAREFERÊNCIA NO MOMENTO DA ALTA PARA ATENÇÃO BÁSICA 

30. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

1. Hoy D, March L, Brooks P, Woolf A, Blyth F, Vos T. Measuring the global burden of low back pain. Best Pract Res ClinRheumatol. 24(2):155–165. (2010). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20227638/; 

1. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull. World Health Organ. 81, 649–656 (2003). https://cutt.ly/uvLr8LK; 

1. Okamura, Mirna Namie. Doença crônica e dor no Município de São Paulo: prevalência e fatores associados à cefaleia e à dor nas costas [tese]. São Paulo; Faculdade de Saúde Pública; 2019 [citado 2020-12-30]. doi:10.11606/T.6.2019.tde-30082019-093849. https://cutt.ly/hvLtinB ; 

1. Sociedade Brasileira de Estudos da Dor (SBED) https://cutt.ly/yvLtkzF ; 

1. International Association for the Study of Pain (IASP). https://www.iasp-pain.org/; 

1. Yuan, Q.-l. et al. Acupuncture for musculoskeletal pain: A meta-analysis and metaregression of shamcontrolled randomized clinical trials. Sci. Rep. 6, 30675; doi: 10.1038/srep30675 (2016). https://cutt.ly/ivLypg6 ; 

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1. Consórcio Acadêmico Brasileiro de PICS (CABSIn) https://mtci.bvsalud.org/mapas-de-evidencia/; 

1. Cramer et al.: Mindfulness-based stress reduction for low back pain. A systematic review. BMC Complementary and Alternative Medicine 2012 12:162. https://cutt.ly/dvLuadE; 

1.  Kabat-Zinn J, Massion AO, Kristeller J, Peterson LG, Fletcher KE, Pbert L, Lenderking WR, Santorelli SF. Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. Am J Psychiatry. 1992 Jul;149(7):936-43. doi: 10.1176/ajp.149.7.936. PMID: 1609875. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1609875/; 

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1. Cramer, Holger MSc; Lauche, Romy PhD; Haller, Heidemarie MSc; Dobos, Gustav MD A Systematic Review and Meta-analysis of Yoga for Low Back Pain, The Clinical Journal of Pain: May 2013 - Volume 29 - Issue 5 - p 450-460 doi: 10.1097/AJP.0b013e31825e1492 - https://cutt.ly/ivLuCnT; 

1. Passarelli, M. RODA DE CONVERSA E EDUCAÇÃO EM SAÚDE: EXPERIÊNCIA NA AVALIAÇÃO DE INFOGRÁFICO SOBRE DOR CRÔNICA. Tese mestrado PUC-SP 2017. https://cutt.ly/ovLu1ct; 

1. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina. Programa de Pós-graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Protocolos de encaminhamento para tratamento da dor. Porto Alegre: Telessaúde RS-UFRGS, 03 de junho 2020. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/; 

1. Schveitzer FC, Schveitzer MC. Autocuidado a dinâmica da saúde integral. Editora Epígrafe, 2021; 

1. Sete Pilares do Autocuidado. International Self-Care Foundation. Disponível em: https://isfglobal.org/practise-self-care/the-seven-pillars-of-self-care/; 

1. Damásio, BF; Koller SH. The Appraisal of Self-Care Agency Scale – Revised (ASAS-R): adaptation and construct validity in the Brazilian context. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 29(10):2071-2082, out, 2013. https://doi.org/10.1590/0102-311X00165312/;