APS Protocolo de Enfermagem Saúde da Mulher
Descrição
Esta edição contempla todas as fases da mulher abordando a atenção integral ao direito sexual e saúde reprodutiva, vida saudável, orientações na liberdade de escolha dos métodos contraceptivos, terapêutica na contracepção de emergência assim como, norteando o profissional para a atenção integral a pessoa na pré-concepção e ciclo gravídico-puerperal. Traz fluxos e orientações na assistência de prevenção dos principais agravos, ISTs e norteia para as ações na prevenção do câncer de mama e câncer de colo de útero. Aborda a atenção integral a pessoa no climatério e menopausa. Descreve as ações de enfermagem, atualizações nas solicitações de exames e prescrições medicamentosas (Coren 2019). Abrange a atuação da equipe de enfermagem na assistência às mulheres em situação de violência nos diferentes ciclos de vida.
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Apresentação: Este documento está em sua 5ª edição revisada emnovembro/2024, como instrumento norteador para os profissionais Enfermeiros lotados nos estabelecimentos municipais de saúde da Atenção Básica do município de São Paulo, com o objetivo de apoiar os profissionais na condução das etapas da assistência na APS, viabilizando a implementação do Processo de Enfermagem, em consonância com os princípios e diretrizes do SUS.
A construção deste documento envolveu o trabalho conjunto com os Interlocutores Técnicos das Coordenadorias Regionais de Saúde e Assessores das Áreas Técnicas da Coordenadoria da Atenção Básica da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, com participação do corpo Docente da UNIFESP através do Contrato Organizativo de Ação Pública Ensino-Saúde (COAPES).
Esta atualização periódica, surge pela necessidade de preservar a organização da assistência de enfermagem nos serviços da APS em acompanhamento aos princípios da Política Nacional de Atenção Básica: “promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada”.
SIGLAS
ACO - Anticoncepcionais orais combinados
AAS - Acído Acetilsalicílico
AIDS - Síndrome da Imunodeficiência adquirida
AIS - Adenocarcinoma in situ
AOI - Células atipicas de origem indefinida
AGS - Células atipicas de significado indeterminado.
APS - Atenção primária á saúde.
ASCUS - Células escamosas atípicas de significado indeterminado
ASC-US - Células escamosas atípicas de significado indeterminado - possivelmente não neoplásicas
ASC-H - Células escamosas atípicas de significado indeterminado - Não podendo afastar lesão de alto grau.
BCF- Batimento Cardíaco Fetal
CIAP2 - Classificação Internacional de Atenção Primária – Segunda Edição
CIPE - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNS - Cartão Nacional de Saúde
CO - Citopatológico Oncótico
COREN - Conselho Regional de enfermagem
COFEN - Conselho Federal de enfermagem
DCNT - Doenças crônicas não transmissíveis
DIU - Dispositivo Intra Uterino
DIP - Doença inflamatória pélvica
DPP - Data Provável Do Parto
DM – Diabetes Mellitus
DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2
DMG – Diabetes Mellitus Gestacional
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
dT - Vacina adsorvida difteria e tétano adulto
DUM - Data da última menstruação
ECM - Exame clínico das mamas
ESF- Estratégia Saúde da Família
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HIV - Vírus da imunodeficiência humana
HPV - Papiloma Vírus Humano
HSIL - Lesão Intraepitelial escamosa de alto grau
HSV- Herpes Vírus Simples
IG - Idade Gestacional
IMC - Índice de massa corporea
INCA - Instituto Nacional de Câncer
IST - Infecções sexualmente transmissíveis
ITU - Infecção do Trato Urinário
JEC - Junção escamo-colunar
LGBTQIA+ - Atualmente LGBTQQICAAPF2K+ (Lésbicas, Gays, Bissexuais, Transgêneros, Queer, Questionando, Intersexuais, Curioso, Assexuais, Aliados, Pansexuais, Polissexuais, Familiares, 2-espíritos e Kink).
LSIL - Lesão intrapitelial de baixo grau
MAC - Método Anticonceptivo
ODS - Objetivo de Desenvolvimento Sustentável
OMS - Organização Mundial da Saúde
ONU - Organização das Nações Unidas
OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde
P4 – Prevenção quaternária
PA - Pressão Arterial
PE - Processo de Enfermagem
PAAF - Punção aspirativa por agulha fina
PNAISM – Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Mulheres
RAS - Redes de Atenção à Saúde
RCF - Restrição de crescimento fetal
SHG - Síndromes hipertensivas na gestação
SIU - Sistema Intrauterino
SSVV - Sinais Vitais
SIVVA - Sistema de Informação para a Vigilância de Violência e Acidentes
TIG - Teste Imunológico de Gravidez
TR - Teste rápido
TDSG- Taxa de Detecção de Sífilis em Gestantes
UBS - Unidade Básica de Saúde
UNICEF- Fundo das Nações Unidas para a Infância
USG - Ultrassonografia
INTRODUÇÃO
Os Protocolos de Enfermagem são instrumentos fundamentais de apoio a uma prática segura, com respaldo ético e legal. Além disso, asseguram a autonomia da categoria, à medida que a própria Lei do Exercício Profissional da enfermagem (Nº7498/86) estabelece a importancia do respaldo nos protocolos institucionais. (Portaria MS 2436/17).
A política pública municipal de saúde, no município de Sao Paulo, conta com a participação efetiva dos profissionais da equipe de enfermagem para o desenvolvimento de suas diretrizes com a finalidade de proporcionar aos profissionais enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, um instrumento de consulta para orientação de fluxos e atualização de condutas em saúde, garantindo uma assistência de enfermagem qualificada zelando pela segurança dos usuários do SUS.
Esta edição contempla todas as fases da mulher abordando a atenção integral ao direito sexual e saúde reprodutiva, vida saudável, orientações na liberdade de escolha dos métodos contraceptivos, terapêutica na contracepção de emergência assim como, norteando o profissional para a atenção integral a pessoa na pré-concepção e ciclo gravídico-puerperal. Traz fluxos e orientações na assistência de prevenção dos principais agravos, ISTs e norteia para as ações na prevenção do câncer de mama e câncer de colo de útero. Aborda a atenção integral a pessoa no climatério e menopausa. Descreve as ações de enfermagem, atualizações nas solicitações de exames e prescrições medicamentosas (Coren 2019). Abrange a atuação da equipe de enfermagem na assistência às mulheres em situação de violência nos diferentes ciclos de vida.
Agradecemos a colaboração de todos os profissionais que atuaram na construção deste documento trazendo seus conhecimentos e experiências para enriquecer o conteúdo fortalecendo as politicas publicas no nossso município.
Area Técnica da Assistência de Enfermagem
Atenção Básica – SMS/SP
Capítulo 1 – POLÍTICAS DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DAS MULHERES
Dados da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) afirmam que todos os dias, aproximadamente 830 mulheres morrem de causas evitáveis relacionadas à gravidez e ao parto em todo o mundo e 99% de todas as mortes maternas ocorrem em países em desenvolvimento, tais como o Brasil. Comparadas a outras mulheres, as adolescentes enfrentam maior risco de complicações e morte em decorrência da gravidez. Entre 1990 e 2015, a mortalidade materna no mundo diminuiu 44%. Até 2030, como parte dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), a meta é reduzir a taxa global de mortalidade materna para menos de 70 por 100 mil nascidos vivos.
A Atenção Primária à Saúde (APS) é o eixo estruturante do Sistema de Saúde, ordenando a rede de atenção à saúde e coordenando os cuidado dos indivíduos, famílias e cumunidades. No tocante à Atenção ao ciclo gravídico-puerperal, cuidados antes, durante e após o parto podem salvar a vida das mulheres e dos recém-nascidos.
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Mulheres (PNAISM) é um conjunto de diretrizes e objetivos que busca oferecer cuidados completos para a saúde das mulheres, promovendo a autonomia delas.
A PNAISM vai além do cuidado apenas durante a gravidez e maternidade, reconhecendo que a saúde da mulher não se resume a esses papéis. A política busca ver as mulheres como cidadãs com diversos direitos e garantir um cuidado completo e inclusivo.
O objetivo principal da PNAISM é integrar as mulheres no meio social, político e comunitário. Ela pretende fortalecer ações de prevenção, promoção, assistência e recuperação da saúde. Para isso, é importante ter um sistema de saúde bem organizado, com diferentes serviços que atendam as mulheres em todas as fases da vida. A atenção primária à saúde é fundamental, pois é o ponto de partida para acessar outros serviços de saúde e garantir a continuidade do cuidado, fortalecendo as linhas de cuidado e as políticas relacionadas aos direitos sexuais e reprodutivos, à gravidez e pós-parto, à menopausa e ao bem-estar das mulheres. Além disso, dá atenção especial às populações vulneráveis, considerando as condições sociais de saúde e o contexto familiar e comunitário.
A Organização Mundial da Saúde (ONU) estima em pelo menos 500 milhões o número global de meninas e mulheres que não dispõem de instalações para ter higiene menstrual adequada. Pessoas mais pobres têm mais chances de perder dias de trabalho por causa da menstruação. Entre jovens de 14 a 24 anos, 32% declararam que já aconteceu de não terem dinheiro para comprar absorvente.
A pobreza menstrual é um problema grave de saúde pública. Segundo o UNICEF, a falta de acesso a absorventes higiênicos leva muitas pessoas a usar materiais inadequados, como panos e papel higiênico. Essa prática expõe essas pessoas a riscos de infecções e doenças graves, como o câncer de colo de útero. No Brasil, um terço das mulheres já passou por essa situação.
No Brasil, o Programa Dignidade Menstrual, visa dar acesso absorventes a mulheres e meninas que são de baixa renda e estão matriculadas em escolas da rede pública de ensino; ou Encontram-se em situação de rua ou em situação de vulnerabilidade social extrema; ou Encontram-se recolhidas em unidades do sistema prisional; ou Encontram-se em cumprimento de medidas socioeducativas. Para acessar as orientações sobre o programa: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/cartilhas/2024/dignidademenstrual.
Outro ponto é a perspectiva da abordagem cuidadosa à diversidade de gênero. Utilizar a linguagem como um elemento inclusivo e de promoção da igualdade de gênero é um desafio social e, portanto, um desafio que atinge também serviços de saúde. Como é responsabilidade de todos os serviços de saúde enfrentar todas as formas de discriminação e segregação, pensar sobre o uso da linguagem torna-se uma importante ferramenta inclusiva. Este é um protocolo convencionado como Saúde da Mulher, contudo não se abstém do cuidado a pessoas transmasculinas, termo que se refere àquelas pessoas que foram designadas mulheres ao nascimento e não se reconhecem ou não se reivindicam enquanto mulheres, não necessariamente se entendendo enquanto homens trans, mas também podendo incluí-los.
Portanto, individualmente, a compreensão e a percepção de gênero podem variar de acordo com as vivências e contextos sociais. Cabe a profissionais de saúde acolher essas percepções e respeitá-las em ambiente seguro, sem demandar por justificativas e livre de julgamentos. Os comportamentos e demais características sociais relacionadas a cada gênero binário (mulher e homem) não são inerentes às características cerebrais de corpos tipicamente fêmeas e machos, algumas condições de saúde e afecções estão relacionadas ao sexo biológico, e por isso torna-se imprescindível a abordagem cuidadosa às questões de gênero e sexualidade neste protocolo.
REFERÊNCIAS
PAHO. Saude Maternia. Principais fatos https://www.paho.org/pt/topicos/saude-materna
Brasil. Dignidade Menstrual. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/cartilhas/2024/dignidademenstrual
Capítulo 2 - CONSULTA DE ENFERMAGEM E PROCESSO DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - APS
A Consulta de Enfermagem a uma pessoa ou família exige raciocínio clínico acurado, subsidiado pelo Processo de Enfermagem (PE), conforme descrito na Resolução COFEN nº 736/24.
No cotidiano de atuação da APS, o encontro clínico entre o(a) enfermeiro(a) e a pessoa acontece nos consultórios, no território, onde quer que ele possa produzir cuidados. São nestes espaços, onde ocorre atendimento/consulta, que o(a) enfermeiro(a), em uso do Processo de Enfermagem, realiza seu raciocínio clínico, considerando não só os aspectos fisiológicos ou fisiopatológicos, mas também a forma como a determinação social do processo saúde-doença atravessa a vida de cada pessoa, família ou comunidade.
O modo como realizamos o atendimento/consulta logo na investigação faz toda diferença no diagnóstico e grau de intervenção para manejo clínico de alguma queixa ou necessidade encontrada. Na relação entre profissional e pessoa/família/comunidade é possível exercer influência na autopercepção de saúde das pessoas e sua autonomia para o cuidado, a grande maioria dos sintomas e queixas na APS são indiferenciadas ou inespecíficas, por isso é altamente relevante considerar a subjetividade, a história de vida e a forma com a qual a pessoa se relaciona com o problema ou necessidade apresentada para então, planejar e intervir. Se ao atender uma pessoa, você utilizar uma abordagem centrada do corpo biológico, na medicalização de processos naturais, não baseada em evidências científicas corre grande risco de propor intervenções desnecessárias, que podem ser prejudiciais a vida das pessoas e aumentar custos em saúde.
A composição multiprofissional da APS favorece a colaboração continua entre os profissionais, com objetivo proporcionar para a pessoa idosa, família e comunidade a melhor escolha para manejar os problemas ou necessidades encontradas. O enfermeiro é um profissional com autonomia para atuar de forma resolutiva no manejo de diversas condições, dentro do seu escopo de atuação profissional.
A consulta do enfermeiro em ginecologia deve ser realizada de forma organizada e acolhedora permitindo que apessoa tenha a liberdade de realizar os seus questionamentos e receber as orientações adequadas.
É necessário minimizar as barreiras nas populações vulneráveis como as pessoas em situação de rua, privadas de liberdade, população LGBTQI+, mulheres negras, dentre outras, para que elas sejam acolhidas de forma integral, respeitosa, levando em consideração as suas particularidades.
A interconsulta e a teleinterconsulta constitui-se em potentes ferramentas para o compartilhamento de saberes entre profissionais. Se preciso for, compartilhe o cuidado da pessoa ou família com outro profissional, em busca de ofertar cuidado integral, contínuo, resolutivo e amparado pelo exercício legal da profissão.
2.1. Registro Clínico/Evolução de Enfermagem
O Registro clínico é fundamental para a garantia da continuidade do cuidado e melhores desfechos na produção do cuidado. Diversos prontuários eletrônicos utilizam a ferramenta para evolução/registro clínico orientado por problemas, definido pelo acrônimo SOAP (Subjetivo/Objetivo/Avaliação/Plano), que pode se interrelacionar com a forma de raciocínio e registro clínico do(a) enfermeiro(a), pelo PE. Abaixo, segue um quadro que descreve esta interrelação:
Capítulo 3 - ATENÇÃO INTEGRAL AO DIREITO SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA
3.1. Direitos Sexuais e Reprodutivos
De acordo com a Constituição Brasileira, o planejamento reprodutivo é de livre decisão do dos indivíduos, competindo ao Estado proporcionar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas.
No Brasil, o conceito de “direitos reprodutivos” começou a ser formulado a partir da reflexão das mulheres e passou a ser empregado no início dos anos 1980. A Lei n° 9.263 de 1996 trata dos direitos de homens e mulheres, adultos (as) e adolescentes, em relação à saúde sexual e à saúde reprodutiva e assegura as ações de planejamento familiar, a preconcepção e os métodos contraceptivos.
Nas primeiras décadas do século XX, as políticas de saúde limitavam à assistência em saúde para as mulheres, apenas às demandas de gravidez e parto. Atualmente, a PNAISM tem como objetivo principal integrar as mulheres no meio social, político e comunitário. Além de fortalecer as ações em saúde de prevenção, promoção, assistência e recuperação da saúde integral. Assim, a atuação da equipe de saúde na atenção primária tem como fundamento principal garantir o acesso das mulheres aos diversos serviços de saúde, para continuidade do cuidado necessário em todas as fases da vida.
3.2. Vida Saudável
A saúde da pessoa vai além de questões ginecológicas e deve contemplar, além do bem-estar físico, a saúde mental e emocional, incluído o planejamento familiar, que também faz parte desse rol de cuidados necessários. O funcionamento do corpo biológico feminino tem peculiaridades quando comparado ao corpo biológico masculino, o que gera doenças e distúrbios específicos. Essas especificidades são ainda maiores quando se trata de públicos como pessoas negras, indígenas, privadas de liberdade ou mesmo aquelas que vivem em zonas rurais.
É preciso entender saúde da pessoa como um direito, que está intimamente ligada à qualidade de vida, autoestima e relações pessoais. A saúde ginecológica, é claro, não pode ficar de lado e engloba vários aspectos do bem-estar pessoal, deste modo a abordagem e incentivo às ações de promoção da saúde e prevenção de doenças são importantes em toda assistência realizada pela equipe de saúde.
Compreender cada fase do ciclo de vida da pessoa respeitando sua sexualidade, saúde sexual, resposta e disfunções sexuais (libido, disfunção orgásmica, dispareunia e transtorno de aversão sexual), favorece ao profissional da saúde desenvolver ações estratégicas e didáticas para abordagens sobre a função sexual, assim qualificando a assistência oferecida bem como os encaminhamentos necessários.
3.3. Sexualidade
A sexualidade é um aspecto central do ser humano ao longo da vida, que engloba sexo, identidades e papéis de gênero, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e reprodução. É a forma como uma pessoa vivencia e expressa os sentimentos e instintos que a levam a sentir atração sexual por outras pessoas.
Os direitos sexuais são individuais e não estão necessariamente atrelados aos direitos reprodutivos. Porém cabe a todos profissionais de saúde se instrumentalizar para oferecer educação em saúde sexual e reprodutiva, fortalecendo as ações de promoção da saúde sexual e prevenção das IST, além da oferta de métodos contraceptivos disponíveis nos serviços de saúde municipais. São direitos sexuais:
Durante as consultas de enfermagem deve-se considerar o sexo, gênero e a sexualidade da pessoa assistida. Segundo o Ministério da Saúde, sexo está relacionado as características biológicas, ou seja, que diferenciam corpos masculinos, femininos ou intersexos, incluindo aspectos anatômicos e genéticos. Gênero pode ser compreendido como uma construção social e cultural que determina papéis, comportamentos e expectativas associados ao que é considerado masculino ou feminino, logo, pode estar relacionado também a não-binários e transgêneros. Por fim, a sexualidade está relacionada a atração afetiva e sexual, por exemplo: heterossexualidade, homossexualidade e bissexualidade (Ministério da Saúde, 2013).
3.4. A escolha do Método Anticoncepcional
Na indicação do uso dos métodos contraceptivos, devem ser consideradas as seguintes características, de acordo com os fatores individuais e situacionais de cada mulher:
O enfermeiro deverá fazer uma avaliação clínica da mulher, levando em consideração os critérios de elegibilidade, conforme quadro abaixo, definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que permite escolher com segurança aquele(s) mais adequado(s) para cada usuário:
NOTA: Conforme decreto n°58.693 de 2 de abril de 2019 – Art. 1° As mulheres da Cidade de São Paulo em situação de vulnerabilidade, atendidas na Rede Pública de Saúde, por meio de unidades diretas ou entidades conveniadas a qualquer título, terão direito à inserção gratuita de implantes contraceptivos reversíveis de longa duração de etonogestrel, conforme protocolo da Secretaria Municipal da Saúde, respeitada a sua livre opção.
Critérios de Elegibilidade de método contraceptivo
Métodos Contraceptivos Disponíveis na Rede Municipal de Saúde
• Orais: combinados, monofásicos, bifásicos, trifásicos e minipílulas;
• Injetáveis: mensais e trimestrais;
• Implantes subcutâneos;
• Percutâneos: adesivos;
• Vaginais: anel;
• Sistema liberador de levonorgestrel (SIU);
• DIU com levonorgestrel
• Feminino: diafragma, espermicida, preservativo feminino, DIU de cobre;
• Masculino: preservativo masculino.
• Tabela ou calendário (Ogino-Knaus);
• Curva térmica ou basal de temperatura;
• Sintotérmico;
• Bilings (mucocervical);
• Coito interrompido.
• DIU com cobre;
• SIU com levonorgestrel;
• Implante intradérmico;
• Feminino: Laqueadura tubária;
• Masculino: Vasectomia
Para mais informações sobre os métodos acesse o link: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
Categorias da OMS para critérios de elegibilidade de métodos contraceptivos
Critérios de Elegibilidade de contraceptivos por condição clínica
Legenda:
A – O DIU de cobre é categoria 2.
B – Ainda não há riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evolução da gestação nesses casos quando usados acidentalmente durante a gravidez.
C – Ainda não há riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evolução da gestação nesses casos quando usados acidentalmente durante a gravidez, mas ainda não está definida a relação entre o uso do acetato de medroxiprogesterona na gravidez e os efeitos sobre o feto.
D – O DIU de cobre é categoria 1 se: a) For introduzido em menos de 48 horas do parto, com ou sem aleitamento, desde que não haja infecção puerperal (cat. 4); b) For introduzido após quatro semanas do parto.
E – O DIU de cobre é categoria 3 se introduzido entre 48 horas e quatro semanas após o parto.
F – Categoria 4 para colocação de DIU de cobre em casos de DIP atual, cervicite purulenta, clamídia ou gonorreia.
G – Em quaisquer casos, inclusive DIP atual, o DIU de cobre é categoria 2, se o caso for continuação do método (usuária desenvolveu a condição durante sua utilização), ou se forem outras ISTs que não as listadas na letra.
3.5. Medicações e Métodos contraceptivos prescritos e realizados por enfermeiras(os) para o cuidado na anticoncepção
3.6 Orientação para anticoncepção de emergência
Fonte: Adaptado de Manual Técnico de Saúde da Mulher – SP, 2017.
REFERÊNCIAS
Capítulo 4 – ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA COM VIDA SEXUALMENTE ATIVA
Na abordagem centrada na pessoa em um encontro clínico, principalmente para questões sobre a saúde sexual é essencial compreender e respeitar os aspectos sobre sua sexualidade, orientação sexual, identidade e expressão de gênero.
No diálogo com a pessoa sobre comportamentos e práticas sexuais é importante a abordagem sem preconceitos, considerando a cultura e o contexto sócio-histórico e de vida de cada pessoa, sem rótulos ou estigmas sobre comportamentos sexuais como “normais” ou “anormais” (BRASIL, 2020).
A expressão livre da sexualidade é um direito, e toda pessoa tem a liberdade de expressar a sua sexualidade com respeito pelo próprio corpo, de escolher sua parceria sexual, sem medo, culpa ou falsas crenças, de ter acesso à orientação e à educação sexual e reprodutiva.
Fonte: Significados. Disponível em https://www.significados.com.br/diferenca-orientacao-sexual-identidade-de-genero/. Acesso em: 10 de dezembro 2024.
4.1. Infecções Sexualmente Transmissíveis e a Abordagem por Enfermeiros na APS
As IST têm etiologias bem definidas, embora possam sofrer alterações, as principais manifestações clínicas compreendem corrimento vaginal, corrimento uretral, úlceras genitais e verrugas anogenitais.
É fundamental a abordagem centrada na pessoa. Conhecer e manejar a condição ou situação clínica que ela apresenta de maneira singular, com orientação familiar, comunitária e competência cultural aumentam as chances de melhor adesão ao tratamento dela e de sua parceria e diminui os riscos de reinfecção. As IST ainda são um problema de Saúde Pública mundial.
Em 2016, a OMS estimou uma incidência de 376,4 milhões de casos de IST curáveis em pessoas de 15 a 49 anos de idade, entre os quais destacaram-se 127,2 milhões de casos de clamídia, 86,9 milhões de casos de gonorreia e 6,3 milhões de casos de sífilis. Na Região das Américas, estimaram-se 29,8 milhões de casos de clamídia, 13,8 milhões de casos de gonorreia e 2 milhões de casos de sífilis. No Brasil, a sífilis é uma doença de notificação compulsória, nos anos de 2010 a 2018 a incidência de sífilis congênita aumentou quase quatro vezes.
Em relação às gestantes, no período de 2010 a 2019, foram notificados 30.109 casos de sífilis em gestantes no município de São Paulo e em 2019 foram diagnosticadas 5.145 gestantes com sífilis no município de São Paulo, com taxa de detecção de sífilis em gestante (TDSG) de 32,4 por 1.000 nascidos vivos.
A OMS publicou uma estratégia global para alcançar as metas de eliminação das IST até 2030, dentre as ações, concentram-se esforços para eliminação da sífilis congênita, o que requer ampliação de testagem e tratamento de gestantes e populações específicas, diminuição da resistência antimicrobiana do gonococo e no risco de coinfecção por clamídia e redução da infecção pelo papilomavírus humano ( papilomavirus humano, HPV), com ênfase em imunização para eliminação do câncer do colo de útero e verrugas anogenitais (WHO,2016). Na atenção a pessoas com IST é ideal incluir o rastreamento e diagnóstico de infecções que podem se apresentar de forma assintomática.
4.2. Consulta de Enfermagem para Queixas em pessoas sexualmente ativas
Elementos importantes para comunicação clínica:
Avalição de enfermagem:
Exame físico:
4.3 - Principais achados no exame clínico (mulher cis e homem trans)
4.4. Principais achados clínicos e manejo das Infecções Sexualmente Transmissíveis – CIAP
Plano de Cuidado para as IST:
Prescrever:
4.5 - DIP – Doença Inflamatória Pélvica
A DIP constitui uma das mais importantes complicações das IST. É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microrganismos do trato genital inferior. É mais comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida podendo ocasionar: endometrite, miometrite, salpingite, ooforite, parametrite, pelviperitonite. A DIP se associa com morbidades reprodutivas que incluem: infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica (em 18% dos casos). 3 Mulheres com DIP aguda devem ser rastreadas para Gonococo e Clamídia e testadas para HIV, sífilis e hepatites virais.
Os fatores de risco para DIP incluem:
Diagnóstico clínico de DIP: Para a confirmação clínica de DIP, é necessária a presença de três critérios maiores MAIS um critério menor; ou UM critério elaborado.
Critérios maiores:
Critérios menores:
Critérios elaborados:
Fluxograma para o manejo da DIP.
4.6. Profilaxia Pré-Exposicao ao HIV (PrEP)
Segundo recomendações do Ministério da Saúde a Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) consiste no uso de antirretrovirais (ARV) que são ideais para reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV, sua eficácia e segurança já foram demonstradas em diversos estudos clínicos e subpopulações, e sua efetividade foi evidenciada em estudos de demonstração (São Paulo, 2023)
A PrEP deve ser considerada para pessoas a partir de 15 anos, com peso corporal igual ou superior a 35 kg, sexualmente ativas e que apresentem contextos de risco aumentado de aquisição da infecção pelo HIV. Para os adolescentes, deve-se garantir o acesso a serviços, orientações e consultas de saúde sem a necessidade de presença ou autorização de pais ou responsáveis, com direito à privacidade e sigilo, salvo em situações de necessidade de internação ou de risco de vida, conforme o Estatuto da Criança e Adolescente.
Consulta inicial da PrEP:
Avaliação clínica do enfermeiro, na anamnese:
O teste rápido sempre deve ser realizado antes da introdução da PrEP, mesmo que o usuário traga à consulta um teste prévio com resultado negativo. O usuário só deverá iniciar a PrEP se a amostra for não reagente para o HIV.
Caso seja confirmada infecção pelo HIV, a PrEP não está indicada e o usuário deve ser vinculado a um SAE para iniciar o tratamento o mais rápido possível. O teste rápido HIV deve ser realizado em todas as consultas, tanto na inicial quanto nas de acompanhamento.
Solicitação de exames:
PrEP Na Concepção, Gestação e Aleitamento
Pessoas HIV negativas podem se beneficiar do uso da PrEP de forma segura ao longo da gravidez e amamentação, para se proteger e proteger ao bebê (PCDT PrEP). A PrEP pode ser interrompida (à critério da usuária), após a detecção de gravidez. Recomenda-se que o parceiro se mantenha em TARV e com carga viral indetectável durante o planejamento reprodutivo. Consultar o PCDT de Transmissão Vertical para mais informações.
Prescrição do esquema antirretroviral:
PrEP sob demanda
É a Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) na modalidade “sob demanda”, como alternativa para homens cisgêneros e pessoas trans designadas como sexo masculino ao nascer que não estejam em uso de hormônios à base de estradiol e que tenham uma frequência menor de relações sexuais, nos seguintes termos:
O esquema de PrEP sob demanda não deve ser prescrito nos seguintes casos:
Posologia e esquema de PrEP sob demanda:
Considerando os resultados dos estudos clínicos conduzidos, os usuários elegíveis para uso de PrEP sob demanda devem ser orientados a tomar os comprimidos da seguinte forma:
Dose inicial de 2 (dois) comprimidos de 2 a 24 horas antes da relação sexual
+ 1 (um) comprimido 24 horas após a dose inicial de dois comprimidos
+ 1 (um) comprimido 24 horas após a segunda dose
Resumo com as informações sobre dose inicial, doses subsequentes e interrupção da PrEP oral diária ou sob demanda:
Seguimento:
Notas:
a) 1ª dispensação para 30 dias, 2ª dispensação para 60 ou 90 dias e então trimestralmente.
b) Nos pacientes vacinados para HBV, avaliar a soroconversão (Anti-HBs) na consulta de retorno. Após a soroconversão, não há necessidade de repetir os exames para hepatite B.
c) Caso a pessoa apresente algum fator de risco para doença renal, como hipertensão arterial ou diabetes mellitus, outros exames devem ser solicitados para avaliação da função renal, tais como urinálise para avalição de proteinúria.
d) O aumento de creatinina sérica não é razão para suspensão de tratamento, desde que o ClCr≥60mL/min.
Soroconversão em uso de PrEP
O usuário com suspeita de soroconversão para o HIV deve ser encaminhado a um serviço de referência, realizar exames de carga viral e genotipagem e, após a coleta desses exames, iniciar TARV o mais brevemente possível, mesmo que de maneira preventiva, até a confirmação diagnóstica e de acordo com o esquema recomendado no “PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos”
4.7. Plano de cuidado na prevenção e tratamento das ISTs
REFERÊNCIAS
4 Nota técnica 02/2023 (Prefeitura da cidade de São Paulo): Secretaria Municipal de Saúde. Dispõe sobre a PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO AO HIV (PREP), PROFILAXIA PÓS EXPOSIÇÃO AO HIV (PEP) E INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST) PELO ENFERMEIRO. [citado 2024 nov 28]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Nota_Tecnica_Prescricao_Medicamentos_VALE_ESTE.pdf
5. Secretaria de Vigilância em Saúde. NOTA TÉCNICA Nº 8/2023-CGAHV/.DCCI/SVS/MS . Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis Coordenação-Geral de Vigilância do HIV/AIDS e das Hepates Virais. citado 2024 nov 28]. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/notas-tecnicas/2023/nota-tecnica-no-8_2023-cgahv_-dcci_svs_ms.pdf
Capítulo 5 – ATENÇÃO INTEGRAL À PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA E COLO DO ÚTERO
O rastreamento é uma forma de prevenção secundária que consiste na realização de algumas intervenções em pessoas assintomáticas, pertencentes a grupos populacionais específicos, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade nesses grupos.
É preciso ter cautela quando falamos sobre rastreamento, pois exige conhecimento e atualização dos profissionais de saúde sobre o potencial que a intervenção proposta tem para melhorar os resultados de morbimortalidade e de qualidade de vida da pessoa e tenham poucos danos associados. Dialogar sobre a necessidade ou não de realizar uma intervenção demanda um grande aperfeiçoamento de habilidades de comunicação, de construção de vínculo e de capacidade de compartilhar decisões e informações com palavras simples acessíveis às pessoas e famílias. A prevenção quaternária (P4) é a ação que visa evitar danos iatrogênicos e medicalização excessiva decorrentes do intervencionismo biomédico, oferecendo alternativas eticamente aceitáveis às pessoas que cuidamos. O excesso de intervenções pode causar mais mal do que bem. Por isso é sempre importante realizar rastreamentos que sejam baseados em evidências científicas atuais.
5.1. Prevenção do câncer
A comunicação em saúde é essencial para a prevenção primária do câncer. Por isso, o profissional deve discutir, com a pessoa e comunidade assistida, os fatores de risco evitáveis, visando estimular modos de viver que minimizam o risco de desenvolver o câncer. Abaixo segue algumas recomendações:
• Evitar o fumo/ tabagismo
• Manter um peso adequado
• Limitar o consumo de álcool
• Evitar o excesso de sol
• Manter-se ativo, praticar atividades físicas
• Ter uma dieta rica em frutas, vegetais e grãos integrais, e pobre em gordura saturada e trans
• Proteger-se contra IST
Para que a(o) enfermeira(o) realize uma consulta é necessario que ele esteja preparado para atender as demandas da pessoa, aceitando seus valores e lembrando que ela faz parte de um nucleo familiar (na perspectiva ampliada e nao heteronormativa). Alem disso, a mulher é um ser holístico constituído de corpo, mente e espírito, desta forma a saude sera apenas o resultado das necessidades humanas atendidas.
5.2. Rastreamento para detecção precoce do câncer de mama e colo de útero
Nas últimas décadas houve um aumento global da incidência do câncer de mama e consequentemente da mortalidade associada a esta neoplasia. A Organização Mundial da Saúde estima a ocorrência de 1.050.000 casos novos de câncer de mama, o que o torna o mais comum entre as mulheres no mundo.
No Brasil para o triênio de 2023 a 2025, são esperados 73.610 casos, correspondendo a um risco estimado de 66,54 casos novos a cada 100 mil mulheres.
O Município de São Paulo deve ser responsável por aproximadamente 6.000 casos novos ano (95/100.000 mulheres). Verifica-se um aumento gradativo na incidência de casos de câncer de mama, principalmente nas mulheres acima dos 50 anos (77,5% dos casos ocorrem a partir da quinta década de vida), caracterizando a idade avançada como um dos principais fatores de risco não modificáveis em relação à incidência e sobrevida.
O risco de câncer de mama aumenta com a idade e o rastreamento populacional para essa doença deve ter como alvo pessoas com sexo biológico feminino na faixa etária de maior risco. Durante a consulta de enfermagem é importante a avaliação antecedentes familiares, sinais e sintomas apresentados, além da investigação do exame clínico das mamas, para identificação e classificação dos fatores de risco para o câncer de mama bem como conduzir as ações de rastreamento a partir da solicitação da mamografia de rastreamento e exames complementares, finalizando com o registro dos resultados dos exames e orientações.
O câncer do colo do útero ou câncer cérvico-uterino está associado à infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus do HPV (Papilomavírus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais. Ressalta-se, entretanto, que a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente para o desenvolvimento de câncer de colo do útero, demonstrando o componente multicausal do surgimento desse câncer.
Na maioria das vezes, a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses e dois anos após a exposição. No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um subtipo viral oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras (lesão intraepitelial escamosa de alto grau e adenocarcinoma in situ), cuja identificação e tratamento adequado previne a progressão para o câncer cervical invasivo.
População Alvo para rastreamento de câncer de mama
População-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de câncer de mama
Homens Cis e Trans & Mulheres Cis e Trans.
5.3. Fatores de risco para o câncer de mama
Lembretes:
• Não solicite mamografia como rastreamento universal para mulheres entre 40 e 49 anos!
• O rastreamento mamográfico em mulheres de baixo risco para neoplasia de mama nessa faixa etária tem demonstrado ser desfavorável enquanto medida de saúde pública. Apresenta taxa significativa de falsos‐positivos, gerando estresse, procedimentos desnecessários e não alterando desfecho de mortalidade por câncer de mama.
• O Ministério da Saúde não recomenda ensinar o auto-exame das mamas como método de rastreamento, porém todas as mulheres, podem e têm o direito a conhecer seu corpo para saber o que é e o que não é normal em suas mamas.
• O Ministério da Saúde NÃO recomenda a USG de mamas como rastreamento, seja isolada ou conjunta à mamografia.
Mulheres com próteses ou implantes mamários devem realizar mamografia normalmente conforme sua faixa etária.
População Alvo e Periodicidade para Realização de Citologia Oncótica
NOTA: Situações Especiais
A população de homens transsexuais (sexo biológico feminino) que não realizaram a remoção cirúrgica dos seus órgãos reprodutivos, necessitam do mesmo cuidado indicado à população feminina como exames preventivos e imunizações.
Mulheres cis e Homens trans que vivem com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou imunodeprimidas devem realizar o exame logo após iniciar a vida sexual, com intervalos semestrais durante o primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão
Mulheres cis e Homens trans com contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm3 devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4+ e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses.
Pessoas que realizaram histerectomia total, por outras razões que não o câncer do colo do
útero, não devem ser incluídas no rastreamento.
Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.
5.4. Consulta de Enfermagem na prevenção do câncer de mama e colo do útero
Avaliação: Aspectos gerais e emocionais
5.4.1. Exame físico, principais achados e condutas de enfermagem na prevenção do câncer de mama
Exame clínico das mamas
Atenção aos achados clínicos:
É de extrema importância que na consulta de enfermagem ginecológica, o enfermeiro realize a anamnese voltada para a identificação dos riscos acima descritos e realize o ECM, a fim de identificar sinais e sintomas que necessitam de uma investigação, sendo eles:
Recomendações diante dos problemas mais comuns durante a avaliação das mamas
As alterações funcionais benignas da mama, são variações da fisiologia normal da glândula nas suas transformações evolutivas e involutivas ao longo da vida da mulher e são relatadas com frequência nas consultas (Brasil, 2016). Segue abaixo quadro dos principais achados e condutas de enfermagem:
OBS:Vale salientar que em relação aos CIAP que envolvem fator de risco ou o câncer de mama, podem ser inclusos: CIAP-2 A21 (Fator de risco de malignidade) / CIAP-2 X76 (Neoplasia maligna da mama feminina).
Exames solicitados por enfermeiros para rastreamento e seguimento da detecção do câncer de mama
Recomendações diante dos resultados de mamografia:
É importante que o enfermeiro monitore e acompanhe os resultados detectados na mamografia de rastreamento, pois a mamografia é apenas um exame radiológico que complementa as ações de rastreamento. Além de garantir a integralidade e continuidade do cuidado, e encaminhamento à Rede de Atenção à Saúde - RAS, para confirmação diagnóstica e tratamento dos casos identificados de câncer de mama, caberá ao enfermeiro orientar e esclarecer a usuária quanto ao fluxo dos encaminhamentos a seguir, conforme recomendações clínicas5.
Fluxograma de busca ativa para rastreamento do câncer de mama e interpretação de resultados de mamografia na APS
Fonte: Adaptado do Manual Saúde da Mulher 2017
5.4.2. Exame físico, principais achados e condutas de enfermagem na prevenção de câncer de colo do útero
Preparo para a realização da coleta do exame de citologia do colo do útero
Orientações de preparo para exame ginecológico:
- Evitar contato com lubrificantes (inclusive os lubrificantes de preservativos) nas 48 horas anteriores à realização do exame.
- Evitar o uso de duchas, medicamentos vaginais, anticoncepcionais locais e exames intravaginais nas 48 horas anteriores à realização do exame.
- No dia do exame, não deve estar menstruada – aguardar o 5º dia.
- Não ter submetido a exames intravaginais (ex: ultrassonografia) nas 48 horas anteriores à realização do exame.
- Mulheres grávidas também podem se submeter ao exame ginecológico, sem prejuízo para sua saúde ou a do bebê.
Avaliação da genitália externa
O exame da genitália externa consiste na inspeção estática do monte púbis, de toda a vulva e períneo, utilizando um foco de luz que permite uma melhor visualização da área a ser examinada.
Para isso, é necessário que a mulher atendida faça o esvaziamento vesical, tendo em vista a realização a posteriori do exame especular, neste momento o profissional deve ofertar um avental e solicitar que ela faça o esvaziamento e retire toda a parte de baixo da vestimenta.
O profissional deve ajudá-la a se posicionar na maca ginecológica, em decúbito dorsal horizontal, com a porção inferior da região glútea na borda da maca, onde as coxas estarão fletidas sobre o abdome, as pernas fletidas sobre as coxas, formando um ângulo de 45º entre os joelhos e o períneo.
Deve-se separar os grandes e pequenos lábios observando a simetria, coloração, integridade do tecido e presença de secreção. Além disso, deve-se inspecionar: o clitóris (quanto ao tamanho e forma), o meato uretral (investigando a presença de secreção ou perda de urina), o intróito vaginal que pode não ter nenhuma anormalidade ou pode ter uma protusão da parede anterior ou posterior vaginal, sugestivos de “queda” da bexiga ou do reto, além da exteriorização do útero.
O períneo pode se apresentar integro ou com lacerações, cicatrizes de parto ou cirurgias.
Exame especular e avaliação da genitália interna
O exame especular consiste na utilização de um espéculo de valvas articulares, como o de Collins, que permite a visualização e avaliação da genitália interna.
Por meio deste exame o profissional pode coletar material para citologia e visualizar o conteúdo vaginal, permitindo uma avaliação adequada a fim de estabelecer a melhor conduta. Desta forma, recomenda-se o passo-a-passo da propedêutica do exame especular, conforme quadro a seguir.
Técnica do exame especular
5.4.3. Roteiro para coleta do exame de citologia do colo do útero
Link da Ficha de Requisição de Exame Citopatológico:
https://fosp.saude.sp.gov.br/wp-content/uploads/Requisicao-de-exame-Citopatologico-de-Colo-do-Utero-1.pdf
Fluxograma do Rastreamento para detecção precoce do Câncer Cervical
Fonte: Adaptado de Manual Técnico de Saúde da Mulher – SP, 2017.
5.4.4. Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos, nas unidades de atenção básica
CIAP: X75 Neoplasia maligna do colo;
X81 Neoplasia genital feminina, outra/NE
Recomendações diante dos problemas mais comuns durante a avaliação do colo do útero
Exame especular normal
Exame especular alterado
CIAP: X29: Sinais/sintomas do aparelho genital feminino, outra;
X84 Vaginite/vulvite NE)
5.5. Diagnóstico e intervenções de enfermagem no rastreamento do câncer de mama - CIPE
Alguns diagnósticos e intervenções de enfermagem no rastreamento do câncer de mamas - CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem).
5.6. Diagnóstico e intervenções de enfermagem no rastreamento do câncer do colo do útero - CIPE
Alguns diagnósticos e intervenções de enfermagem no rastreamento do câncer do colo do útero - CIPE - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.
Link da Ficha de Requisição de Exame Citopatológico
https://fosp.saude.sp.gov.br/wp-content/uploads/Requisicao-de-exame-Citopatologico-de-Colo-do-Utero-1.pdf
REFERÊNCIAS
Capítulo 6 - ATENÇÃO INTEGRAL À PESSOA NA PRÉ-CONCEPÇÃO E NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL
A assistência de enfermagem durante o pré-natal na Atenção Primária à Saúde (APS) deve garantir o acolhimento e o início precoce do acompanhamento, assegurando o bem-estar materno, paterno e infantil e favorecer a interação com a equipe, contribuindo para estabelecimento do vínculo com o serviço de saúde. Deve considerar aspectos psicossociais e contemplar, além do cuidado clínico, atividades educativas e preventivas, de forma equânime e livre de discriminação de raça e etnia, identidade de gênero, expressão de gênero, orientação sexual, cultural e de classe, possibilitando o desenvolvimento da gestação, parto e nascimento de um recém-nascido saudável.
O acesso ao pré-natal é o principal indicador de prognóstico do nascimento e a sua qualidade reduz consideravelmente os riscos de intercorrências obstétricas.
O enfermeiro é um dos profissionais essenciais para efetuar a assistência pré-natal, por ser qualificado para intervir com estratégias de promoção à saúde, prevenção de doenças e utilizar a humanização nos cuidados prestados. Ele traça o plano de assistência na consulta de acompanhamento pré-natal, conforme as necessidades identificadas e priorizadas, estabelecendo as intervenções, orientações e encaminhando para outros serviços, quando necessário, promovendo a interdisciplinaridade das ações.
6.1. Assistência de Enfermagem na Pré-Concepção
A fertilidade e a gestação exercem um impacto na vida do casal. A enfermagem exerce um papel fundamental na orientação e no preparo pré-concepcional, com intuito de prevenir eventos que possam ser deletérios para uma gestação futura.
Cabe ao enfermeiro/a assistir a mulher ou o casal para a promoção da saúde gestacional e detecção precoce de eventos adversos que possam interferir na fertilidade.
O cuidado pré-concepcional consiste num conjunto de medidas de saúde a serem adotadas antes da concepção, tanto por mulheres quanto por homens, em idade reprodutiva ou em todo curso da vida, que sejam ou não sexualmente ativos e que estejam ou não planejando engravidar, com o objetivo de se alcançar os melhores resultados na saúde materna e infantil. Essas medidas de saúde podem ser implementadas a partir da decisão de engravidar, durante todo o curso de vida ou em um período definido antes da concepção.
Os benefícios do cuidado pré-concepcional são reconhecidos globalmente e ratificados em conferências, em pesquisas internacionais sobre a temática, as quais têm formulado recomendações e diretrizes visando à redução dos resultados adversos no processo da gravidez. Destaca-se que o preparo pré-concepcional pode contribuir para a redução da mortalidade materna e infantil; pode evitar gravidezes não intencionais; prevenir complicações durante a gravidez e parto; prevenir natimortos, parto prematuro e baixo peso ao nascer; prevenir a transmissão vertical de HIV e ISTs; reduzir o risco de doenças genéticas e exposição ambiental; contribuir para o desenvolvimento social e econômico das famílias e comunidades, uma vez que apoia as mulheres a tomar decisões bem informadas e ponderadas sobre sua fecundidade e saúde; contribuir para melhorar a saúde dos bebês e crianças à medida que crescem até a adolescência e a idade adulta; promover a participação dos homens, ao fomentar a consciência da importância da saúde e do comportamento dos homens sobre os resultados da saúde materna e infantil.
No Brasil, o cuidado pré-concepcional está inserido na Lei do Planejamento Familiar, que prevê não só o cuidado em contracepção, mas também voltado à concepção. No entanto, estudos mostram que mulheres nem sempre sabem que precisam se preparar para engravidar, inclusive entre mulheres de grupo de risco, como as mulheres portadoras de diabetes e poucas mulheres já realizaram alguma medida para preparar-se para engravidar (15,9%) mesmo que tenham passado por uma gravidez planejada, o que significa que as mulheres não conhecem, não recebem orientações e, consequentemente, não realizam as medidas para se preparar para uma gravidez.
As intervenções de enfermagem relacionadas à saúde reprodutiva devem ser abordadas de forma a fortalecer os atributos da APS, baseando-se nas evidências científicas e prestar-se de forma respeitosa e positiva. Para tanto, é necessário que a equipe de enfermagem e os agentes comunitários sob a supervisão do enfermeiro da APS, estejam instrumentalizados e capacitados para captar e atender às demandas da população de mulheres, jovens e homens sob sua responsabilidade, de forma a estabelecer uma relação terapêutica de confiança com vinculação à equipe.
O planejamento reprodutivo é fundamental para garantir a autonomia da pessoa sob a sua saúde sexual e vontades relacionadas ao processo de reprodução, o que inclui a pré-concepção e o ciclo gravídico-puerperal. Portanto, na consulta de enfermagem é imprescindível que o profissional garanta uma assistência integral, considerando e respeitando as necessidades do indivíduo.
6.2. Consulta de Enfermagem na Pré-concepção
Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde; Classificação das intervenções de Enfermagem (NIC) 2010; Anamnese e Exame Físico – Avaliação diagnostica de enfermagem no adulto
Exame físico relacionado ao cuidado pré-concepcional
Fonte: Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde; Anamnese e Exame Físico – Avaliação diagnostica de enfermagem no adulto
Situação Vacinal em mulheres e homens em cuidado pré-concepcional
6.3. Exames laboratoriais prescritos por enfermeiras (os) na avaliação para pré-concepção
Apresentação da interpretação dos resultados de exame laboratoriais
6.4. Principais diagnósticos de enfermagem e intervenções na saúde sexual e reprodutiva segundo a CIPE, 2019
6.5. Medicações prescritas por enfermeiras(os) para o cuidado na pré-concepção
6.6. Diagnóstico da gestação
A captação da gestante deve ser o mais precoce possível, ou seja, no primeiro trimestre de gestação (12ª semana), sendo nesta ação importante avaliar os riscos e as necessidades de encaminhamentos para outros serviços de saúde, evitando complicações graves. Para captação precoce das gestantes, o Ministério da Saúde disponibiliza o Teste Rápido de Gravidez nos exames de rotina, que pode ser realizado em qualquer unidade de saúde do Município
A seguir, fluxograma para atendimento à mulher com suspeita de gravidez. Os auxiliares e técnicos de enfermagem podem realizar o primeiro atendimento à mulher com atraso menstrual e fazer o teste de gravidez, encaminhando a paciente para o enfermeiro para orientações e resultados. Em caso de positividade, realizar a primeira consulta de pré-natal oportunamente.
Fluxograma: Pré-Natal na Atenção Básica
Fonte: Adaptado do fluxograma de pré-natal do Protocolo de Saúde da Mulher (BRASIL, 2016, pag. 70)
6.7. Consultas de enfermagem no pré-natal
Após a confirmação da gravidez, dá-se início ao acompanhamento da gestante realizando a consulta de enfermagem para o pre-natal, conforme o PE. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. Toda o registro do Processo de Enfermagem (PE) deve ser realizada formalmente no prontuário da paciente, seja físico ou eletrônico e também no Cartão da Gestante. Inserir o registro no SIS PreNatal/Mãe Paulistana.
É importante enfatizar que duas informações essenciais que devem constar explicitamente no Cartão da Gestante são as relacionadas ao nome do hospital de referência para o parto e as relativas às intercorrências durante a gestação.
O enfermeiro tem também um papel educacional, orientando sobre os direitos da gestante, cuidados com a saúde mental, e preparando-a para o parto e o puerpério. Este é um momento para criar um vínculo de confiança com a gestante, garantindo um acompanhamento seguro e humanizado ao longo da gravidez.
Se, no decorrer da gestação, surgir alguma situação que caracterize risco gestacional, com mudança do hospital ou da maternidade de referência, isso também deve estar escrito no cartão. Esta informação é considerada fundamental para que a mulher e parceiro(a) ou familiares possam reivindicar o direito de atendimento na respectiva unidade de saúde.
Orientar a gestante em relação à função e importância do CARTÃO DA GESTANTE, alertando-a que a partir daquele momento ele deve acompanhá-la em todos os lugares.
As consultas de Pré-Natal devem ser intercaladas entre médico e enfermeiro. O Ministério da Saúde recomenda um número mínimo de seis consultas de pré-natal (intercaladas entre profissionais médicos e enfermeiros), com início precoce (primeira consulta deve ocorrer no primeiro trimestre, até a 12ª semana gestacional).
O início oportuno do pré-natal é essencial para intensificar a relação entre a equipe e usuárias(os), auxiliar no diagnóstico precoce de alterações, realizar as intervenções adequadas e identificar expectativas em relação à gestação.
Avaliação de enfermagem na primeira consulta
Cálculo da idade gestacional (IG)
Os métodos para esta estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher. Há três situações possíveis para aplicação desse cálculo:
I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa:
É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos contraceptivos hormonais.
Uso do calendário: Contar o número de semanas a partir do 1º dia da última menstruação até a data da consulta, ou seja, a idade gestacional é calculada somando-se o número de dias decorridos entre a DUM e a data na qual se quer avaliar essa idade. Dividindo-se esse número por 7, obtém-se a idade gestacional em semanas.
II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu:
Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceda, então, à utilização do cálculo da idade gestacional acima descrito.
III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:
Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas.
Pode-se utilizar a altura uterina considerando-se os seguintes parâmetros:
Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, deve ser solicitado o mais precocemente possível a ultrassonografia obstétrica (pélvica ou transvaginal).
Cálculo da data provável do parto (DPP)
Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM), mediante a utilização de calendário.
O cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele1.
Para mais informações acesse:
https://aps.bvs.br/aps/a-data-da-ultima-menstruacao-dum-e-contada-no-primeiro-ou-no-ultimo-dia-do-ciclo-menstrual-como-e-calculada-a-idade-gestacional-e-a-data-provavel-do-parto-considerando-a-dum-2/#:~:text=A%20idade%20gestacional%20%C3%A9%20calculada,(resultado%20em%20semanas)%201.
6.8. Processo de Enfermagem: Exame físico geral da gestante
O exame físico geral é uma avaliação abrangente do estado de saúde global da gestante. Inclui procedimentos que podem ser realizados em qualquer paciente, independentemente de estar grávida ou não, e visa avaliar problemas de saúde que possam impactar a gestação. O foco é em aspectos gerais do bem-estar físico.
Avaliação de enfermagem no exame físico geral da gestante
Exame físico específico da gestante
O exame físico específico da gestante é direcionado para aspectos relacionados diretamente à gestação e ao desenvolvimento fetal. Este exame foca em avaliações que visam monitorar o progresso da gravidez e identificar precocemente complicações obstétricas.
Avaliação de enfermagem no exame físico específico da gestante
6.9. Alguns diagnósticos e intervenções de enfermagem no atendimento Pré-Natal - CIPE.
6.10. Condutas frente às modificações e queixas mais prevalentes na gestação
6.11. Solicitação de exames realizadas por enfermeiros/as, Interpretação e condutas de enfermagem
Consultar caderno de apoio a coleta SMS/SP:
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/anexo1_Caderno_de_Apoio_a_Coleta_Laboratorial_Versao_12_06_2023_compressed.pdf
CUIDADOS ESPECIAIS NO PN DE GESTANTES COM ALTA VULNERABILIDADE (População em situação de rua, usuárias de drogas, imigrantes, situação de exclusão social).
Deverá ser realizada toda a rotina do PN habitual acrescida de:
• Sorologia para Sífilis: mais uma sorologia na 34ª. semana;
• TR de sífilis e HIV: Testar todas as gestantes para prevenção da transmissão vertical do HIV e IST em qualquer momento, sempre que houver exposição de risco e/ou violência sexual.
• Sorologia para HIV – mais uma sorologia na 34ª. Semana.
6.12. Recomendações para coleta de exame colpocitopatológico na gestação
Para realização do exame é importante seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária, como para as demais mulheres, sendo considerada uma oportunidade de rastreamento, quando as gestantes buscam o serviço de saúde para o acompanhamento do Pré-Natal.
Ressalta-se que as gestantes com vínculo ao serviço de saúde e assíduas ao programa de rastreamento com resultados normais dos exames citopatológicos podem ser acompanhadas durante o Pré-Natal de forma segura sem a coleta endocervical.
Porém, para as mulheres com vínculo fragilizado com o serviço e/ou não assíduas ao programa de rastreamento, considerar o período gestacional valioso e oportuno para a coleta do exame completo. Assim, as gestantes que apresentem resultado citopatológico alterado devem ser tratadas conforme conduta recomendada para as mulheres não grávidas.
6.13. Medicamentos prescritos por enfermeiras(os) para manejo da gestação
Prescrição farmacológica durante o Pré-Natal pelo Enfermeiro
6.14. Consultas de pré-natal subsequentes
É importante que durante as consultas subsequentes ocorram a:
Além do que foi citado, é importante orientar a gestante a realizar o mobilograma. A partir de 34ª semana de gestação: contar os movimentos fetais durante uma hora, em decúbito lateral esquerdo, após as refeições. Quatro ou mais movimentos fetais em uma hora são considerados tranquilizadores; se esses movimentos estiverem diminuídos, deve-se procurar atendimento na maternidade para realizar uma avaliação complementar como a cardiotocografia.
6.15. Imunização
Esquema vacinal para gestante
6.16. Construção do plano de parto
Durante o pré-natal é importante abordar questões relacionadas ao trabalho de parto, parto e pós-parto. O plano de parto é uma ferramenta importante para ser utilizada nesse momento e é uma das recomendações da diretriz para o cuidado intraparto8,9.
É um documento que deve ser trabalhado pelos profissionais que acompanham o pré-natal, em conjunto com a pessoa gestante e acompanhante, e permite expressar suas preferências sobre o parto, aumentar a confiança em relação ao processo de parir, favorecer a comunicação com a equipe hospitalar, aprofundar seus conhecimentos sobre a fisiologia do parto e sobre as práticas assistenciais recomendadas.
O objetivo do plano de parto é visar a autonomia e participação da gestante e/ou casal frente às tomadas de decisões da equipe, em relação ao trabalho de parto e parto. Por meio deste documento, é possível que a equipe de saúde da maternidade conheça as preferências e expectativas sobre o cuidado que gostariam de receber nesse período.
O plano de parto está intimamente relacionado às ações educativas individuais e/ou grupais durante o Pré-Natal, sendo necessário um conhecimento da gestante e/ou casal sobre os tipos de parto, riscos, benefícios, bem como de todos os processos que envolvem o trabalho de parto e parto, possibilitando a participação e autonomia nas escolhas e decisões.
Deve ser elaborado durante as consultas de pré-natal pelo enfermeiro e/ou médico, de preferência após a participação da pessoa gestante em grupos educativos.
A gestante e/ou casal deve ser orientada quanto alterações do plano, tanto por mudanças de opinião quanto por necessidade da equipe obstétrica.
A seguir será apresentada uma sugestão de questões que devem aparecer no plano de parto, lembrando que estas podem ser adaptadas e reorganizadas de acordo com as especificidades dos serviços de saúde disponíveis no município.
Plano de Parto
Fonte: Prefeitura de São Paulo, 2024.
Acessar plano de parto em: https://capital.sp.gov.br/documents/d/saude/plano_de_parto_atencao_mulher_set24-pdf
Orientações para o final da gestação
FIQUE ATENTO: EM NENHUMA HIPÓTESE EXISTE ALTA DO PRÉ-NATAL!
• A partir de 34ª semana de gestação: contar os movimentos fetais durante uma hora, em decúbito lateral esquerdo, após as refeições. Quatro ou mais movimentos fetais em uma hora são considerados tranquilizadores; se esses movimentos estiverem diminuídos, deve-se procurar atendimento na maternidade para realizar uma avaliação complementar como a cardiotocografia.
• 40ª semana de gestação: encaminhar à maternidade de referência para realização de Cardiotocografia a cada 2 dias (preferencialmente pela manhã, após alimentar-se).
• 41ª semana de gestação: encaminhar à maternidade de referência para resolução do parto, ressaltando a possibilidade da indução do trabalho de parto. Orientar retorno à UBS o mais breve possível, em caso de dúvidas junto à maternidade.
• Orientar a gestante a retornar a UBS em até 7 dias após o parto para realização da consulta puerperal.
6.17. Encaminhamento ao pré-natal de alto risco (PNAR)
Algumas gestantes podem apresentar complicações, identificadas durante o pré-natal, que precisem de acompanhamento especializado. Nestes casos, deverão ser encaminhadas aos serviços de PNAR, mas deverão continuar também o acompanhamento nas UBS onde iniciaram o pré-natal, com o objetivo de verificar a adesão da gestante às consultas, os exames e tratamentos e as recomendações do PNAR. Deverá haver integração entre as UBS e os serviços de PNAR de referência para melhor condução conjunta dos casos.
Vulnerabilidades e fatores que determinam SINAIS DE ATENÇÃO durante o Pré-Natal de risco habitual
No Quadro abaixo, apresentam-se os casos que devem ser o mais rápido possível identificados e direcionados ao serviço referência para atendimento no alto risco e/ou serviço hospitalar/emergência. Porém, ressalta-se que apesar do encaminhamento, a unidade tem que oferecer suporte e orientações a estas gestantes.
Fatores de riscos para o referenciamento ao serviço de alto-risco
Sinais indicativos de encaminhamentos da gestante ao serviço de urgência/emergência obstétrica. (BRASIL, 2016)
Encaminhar a gestante ao serviço de urgência/emergência obstétrica nos seguintes casos:
6.18. Intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes
Sífilis na gestação
Diagnosticar e tratar precocemente a sífilis na gestação reduz a possibilidade de transmissão vertical e taxas de morbimortalidade materna e perinatal.
Assim, ao acolher a gestante, logo na primeira consulta, o teste rápido imunológico (treponêmico) e o VDRL (não treponêmico) devem ser realizados tanto na gestante, quanto no(a) parceiro(a).
Já no primeiro resultado reagente (positivo), deve-se iniciar imediatamente o tratamento com Benzilpenicilina Benzatina, medicamento cujos benefícios superam quaisquer riscos, sendo considerado seguro para mãe e para o feto.
A benzilpenicilina benzatina é o medicamento de escolha para o tratamento da sífilis, sendo a única droga com eficácia comprovada durante a gestação. Não há evidências de resistência do Treponema pallidum à penicilina no Brasil e no mundo.
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) emitiu a Nota Técnica n° 03/2017, que reafirma a importância de enfermeiros prescreverem a Benzilpenicilina Benzatina para os tratamentos de sífilis, conforme protocolos institucionais, e com base no estudo realizado pela CONITEC referente a casos raros relacionados a anafilaxia por administração de Penicilina, o Cofen também orienta auxiliares e técnicos administrarem independente da presença do médico.
Recomenda-se que se investigue história de alergias a medicações anteriores, dentre outros, e suporte para urgência seja mantido na unidade, caso aconteça, lembrando que caso ocorra uma intercorrência com quaisquer medicações, a enfermagem deve se reportar ao médico presente na Unidade de Saúde e componente da equipe multiprofissional. Para os casos nos quais não houver médico, a enfermagem deverá avaliar risco/benefício do procedimento.
O quadro a seguir apresenta os esquemas terapêuticos utilizados para sífilis na gestação, de acordo com a classificação clínica da infecção.
Tratamento e monitoramento de sífilis em gestante e parcerias sexuais
Fonte: Adaptado de BRASIL, Nota Técnica 14/2023, 2023.
Diabetes mellitus gestacional
A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é uma condição clínica que deve ser detectada precocemente e acompanhada a fim de evitar complicações ao binômio. Pode ser definida como um desajuste no metabolismo de carboidratos, resultando em hiperglicemia, que é identificada pela primeira vez na gestação, podendo permanecer ou não após o nascimento.
A DMG deve ser acompanhada de perto pela equipe de saúde, devido aos riscos ocasionados pela hiperglicemia, sendo uma das possibilidades o aumento da incidência de pré-eclâmpsia, polidrâmnio, aumento das taxas de cesarianas, também a diabetes e a intolerância a carboidratos após a gestação. Na criança, os efeitos da hiperglicemia podem ser graves: são comuns alterações resultantes como macrossomias que podem dificultar o parto causando distócia, bem como após o nascimento, com ocorrências de hipoglicemia, icterícia, além da policetemia e a hipocalcemias decorrentes de sofrimento respiratório.
A incidência de DMG tem aumentado com o crescimento da obesidade na população feminina, em paralelo ao incremento da prevalência de DM2. Os principais fatores de risco para DMG encontram-se no Quadro 18.
Diagnóstico da DMG
Todas as gestantes devem ser investigadas para DMG, sendo necessária a realização de exame de Glicemia de Jejum (GJ) (até 20 semanas de idade gestacional) para diferenciação entre o DMG e o Diabetes Mellitus (DM) diagnosticado na gestação. O Fluxograma 3, representa as fases do diagnóstico.
Fluxograma 3: Rastreamento e diagnóstico da diabetes de acordo com fatores de risco da gestante:
Fonte: Prefeitura de São Paulo, 2021.
Cuidados e Orientações gerais à gestante com DMG.
É importante ressaltar que após o parto o acompanhamento da mulher pela unidade de saúde deve continuar, bem como o monitoramento glicêmico e orientações pertinentes para cada situação.
Síndromes hipertensivas na gestação (SHG)
A classificação mais difundida estabelece a possibilidade de quatro formas de síndromes hipertensivas na gestação: hipertensão arterial crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia/eclâmpsia e hipertensão arterial crônica sobreposta.
Classificação das SHG e condutas
Evidências para pré-eclâmpsia
Orientações importantes:
• Repouso em decúbito lateral esquerdo por, pelo menos, duas horas durante o dia;
• Para gestantes com hipertensão crônica sugere-se a dieta hipossódica (< 2,4g/dia);
• Controle da PAS, orientações quanto aos sintomas de elevação da PA: distúrbios visuais, cefaleia persistente, náuseas e/ou vômitos, dor abdominal;
• Retorno com maior frequência até iniciar o acompanhamento no serviço de alto risco;
• Se o paciente utilizava diuréticos por cardiopatia ou nefropatia, o indicado é a furosemida. Se usava diurético por HAS, é necessária a adequação para anti-hipertensivo adequado à gestação (são indicados metildopa, sendo a dose inicial de 750mg, podendo aumentar, se necessário até 2,0g/dia e betabloqueadores podem ser usados, se necessário);
• A PA deve ser mantida entre 90 a 100mmHg, pois níveis inferiores a estes podem comprometer a oxigenação placentária;
• As gestantes com SHG devem ser orientadas a buscar uma unidade hospitalar no caso de emergências hipertensivas como: PA diastólica > 110mmHg (mantida após repouso) acompanhada ou não de cefaleia, dor precordial, vertigens, vômitos.
Arboviroses na gestação
As arboviroses são doenças transmitidas por arbovírus, que geralmente são ocasionadas pela picada do mosquito Aedes aegypti, sendo responsável pela transmissão da dengue, Chikungunya, Zika e febre amarela.
Os sinais e sintomas variam dependendo do vírus a que a gestante foi exposta, podendo ser: exantema maculopapular acompanhada de dois ou mais dos seguintes sintomas: febre, hiperemia conjuntival sem secreção, prurido, poliartralgia ou edema periarticular. Entretanto, considera-se suspeita de arbovirose na gestação quando, em qualquer idade gestacional, ocorrer doença exantemática aguda, após identificar que não há correlação com outras doenças infecciosas.
O diagnóstico diferencial é importante para o manejo adequado da gestante. O quadro abaixo apresenta a definição de caso suspeito das principais arboviroses, bem como os riscos à gestação e as condutas que devem ser tomadas pelo enfermeiro frente ao diagnóstico.
Diagnósticos e condutas frente às arboviroses
Contudo, é importante ressaltar que a melhor maneira de evitar riscos ao binômio é com a aplicação dos métodos preventivos contra o mosquito Aedes aegypti, causador das arboviroses, por meio de cuidados simples que devem ser orientados a todas as gestantes e população geral, como: manter os quintais livres de água parada; orientar o uso de repelentes tópicos (registrados na ANVISA) seguindo as orientações do rótulo; orientar a instalação de barreiras em porta e janelas (telas); orientar a gestante a manter a maior parte do corpo protegida com roupas compridas, aplicando repelentes na área exposta; explicar à gestante que deve evitar lugares de aglomerações de foco de mosquito.
Infecção do trato urinário (ITU)
Prescrever o tratamento medicamentoso apenas se 1ª evidência laboratorial de ITU (urocultura positiva acompanhada de antibiograma) ou em 1º quadro sintomático de ITU baixa (cistite)
Informações Importantes para Gestantes:
• Repetir/realizar EAS + cultura com antibiograma 1 semana após término do tratamento (tomar condutas conforme resultado de exame)
• Aumentar ingesta hídrica
• Orientar sinais de agravamento do quadro clínico (febre, dor lombar, dor abdominal, contrações) e retornar à unidade ou procurar serviço de urgência
• Dependendo da frequência e da recorrência, discutir com médico a possibilidade de profilaxia (esta é decisão médica)
Interpretação de resultados:
Urocultura Negativa: < 100.000 unidades formadoras de colônias por ml (UFC/ml)
Urocultura positiva: ≥ 100.000 UFC/ml
Antibiograma: Indica os antibióticos que podem ser utilizados no tratamento.
Antibiótico de escolha no tratamento da bacteriúria assintomática e ITU não complicada em gestantes:
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Protocolo_Infeccoes_Trato_Urinario_PMSP_2021.pdf
Conforme Protocolo Saúde das Mulheres Ministério da Saúde (2016) http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2022/05/protocolo-de-enfermagem-na-atencao-primaria-a-saude-modulo-1-saude-da-mulher.pdf
6.19. Pré-natal do(a) parceiros(a): do acolhimento ao acompanhamento
Após a confirmação da gestação o acompanhamento em conjunto com a gestante é iniciado. O processo de acompanhamento do parceiro se dá em 5 passos:
1o Passo - primeiro contato com postura acolhedora;
2o Passo – solicitação de testes rápido e exames de rotina;
3o Passo – Vacinar de acordo com a situação vacinal entrada;
4o Passo - Criação de vínculo para proporcionar o esclarecimento de dúvidas e orientação sobre temas relevantes;
5o Passo Esclarecimento sobre o direito da mulher a um acompanhante no pré-parto. Conversar com os parceiros sobre sua participação no pré-parto, parto e puerpério, incentivar a amamentação, além de participar do parto:
Consulta inicial do parceiro
Além de acolher o/a parceiro/a com aconselhamento a/o enfermeira/o deve solicitar que traga a carteira vacinal para ser atualizada, e solicitar os exames e procedimentos:
Primeira consulta de pré-natal do(a) parceiro(a)
Fonte: Brasil, 2023
Etapas do procedimento da consulta de pré-natal do parceiro (a)
Fonte: Brasil, 2023
Retorno da consulta inicial
No retorno da consulta inicial, deve ser avaliado os resultados dos exames; definição de tratamentos; Inclusão nos grupos de temas sobre gênero, saúde sexual e reprodutiva, paternidade/maternidade, cuidados com o RN, hábitos saudáveis, prevenção da violência e acidentes, e direitos legais dos pais.
Demais encontros
No demais encontros, o enfermeiro deve acolher com uma escuta ativa as dúvidas e necessidades.
Para todas as consultas, o enfermeiro deve abordar de maneira que o parceiro:
Calendário vacinal do(a) parceiro(a)
Benefícios do pré-natal do(a) parceiro(a)
6.20. - Visita domiciliária na gestação
A visita domiciliária é uma importante ferramenta no acolhimento da pessoa, garantindo a assistência no Pré-Natal, favorecendo um acompanhamento longitudinal e contínuo, com objetivo de buscar informações que somem à avaliação do contexto familiar e social, buscando identificar as principais vulnerabilidades da mulher ou membros da família para complementação do plano de cuidados da gestante. Sendo importante saber que:
• O acompanhamento domiciliar deve ser realizado pelo enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem;
• A frequência das visitas deve seguir as necessidades observadas no acompanhamento dessa gestante;
• Durante a visita, devem ser avaliados o cartão da gestante, suas queixas, possíveis dificuldades encontradas para se adequar ao seguimento Pré-Natal e/ou desafios no seu meio familiar;
• Realizar busca ativa, identificando as gestantes sem assistência e/ou faltosa e providenciar seu acompanhamento, motivando-a para os retornos;
• Atender a gestante e a família, esclarecendo dúvidas, incentivar a participação de todos;
• Incentivar a atualização do calendário vacinal;
• Captar no(a) parceiro(a), sem acompanhamento;
• Se gestante em situação de rua, a visita deve ser mensal, com atenção especial às ISTs;
• Realizar consulta de enfermagem;
• Construir com a gestante o seu plano de parto;
• Verificar rede de apoio;
• Identificar necessidade de recursos socioassistenciais;
• Identificar possíveis riscos de violências.
Sugere-se que a visita domiciliária comece com uma reunião familiar e posteriormente passe a assumir a consulta de enfermagem no domicílio, buscando envolver toda a família no Pré-Natal e nos cuidados com o RN e a puérpera. Conhecer o espaço físico e ambiente familiar: quarto onde o RN vai dormir, iluminação, ventilação, umidade, comportamento familiar frente à chegada do recém-nascido e rede de apoio para o acompanhamento da puérpera e o cuidador para os outros filhos são também ações importantes da equipe de enfermagem durante o momento da visita.
6.21. Temas para grupos de gestantes
A educação em saúde é um momento precioso para a escuta ativa e saneamento de dúvidas, com a possiblidade de trocas quando feita em grupo. Abaixo segue algumas temáticas para discussão em grupos de gestantes:
6.22. Orientações sobre a Promoção e Manejo da Amamentação
Sexualidade no período gestacional
A sexualidade pode estar estremecida entre os casais, devidos as mudanças físicas, medos e fantasias que podem ocorre.
A equipe de saúde tem um papel fundamental para amenizar dúvidas e orientação. A depender de situações como repouso relativo, sangramentos, risco de parto pré-termo ela deve ser orientada a não realização do ato sexual.
A equipe de saúde tem papel fundamental no suporte emocional nas queixas mais comuns.
Diante do exposto a equipe deve manter um diálogo aberto com o casal, sempre mantendo a escuta ativa, e elaborando com eles que a sexualidade não se trata somente a penetração.
6.23. Assistência De Enfermagem à Mulher No Puerpério
A atenção à mulher no puerpério é essencial para a saúde materna e neonatal e deve sempre que possível incluir o pai, a família e toda a rede de apoio, respeitando o direito de escolha da mulher.
O puerpério se inicia imediatamente após o parto e encerra-se em média (visto que o término é imprevisto), seis semanas após este, havendo variabilidade na duração entre as mulheres. Esta variação está relacionada especialmente a mudanças anatômicas e fisiológicas no organismo da mulher, embora questões de ordem psicossocial relacionadas à maternidade, à sexualidade, à autoestima, à reorganização da vida pessoal e familiar estejam ocorrendo concomitantemente e influenciem a passagem desse período. Para facilitar a organização das ações de saúde, o puerpério pode ser dividido em imediato (do 1º ao 10º após o parto), tardio (do 11º ao 45º dia) e remoto (após o 45º dia, com término imprevisto).
O puerpério está contemplado em um dos componentes propostos para organizar a Rede Cegonha. Desta forma, o Ministério da Saúde estabelece que se deve garantir o acompanhamento integral da mulher e da criança, sendo importante o retorno mais precoce da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde após o parto.
Como parte da atenção integral à saúde da mulher, é fundamental garantir o acesso à atenção à saúde nas unidades básicas de saúde e de saúde da família, especialmente no período do puerpério. No planejamento das ações da equipe de Atenção Primária, este acompanhamento pode ser realizado por meio de estratégias, descritas resumidamente no quadro a seguir.
Os profissionais atuantes na Atenção Primária devem estar atentos e capacitados para assistência e apoio à puérpera e sua família para reconhecer condições de risco e vulnerabilidade física, psíquica e social, e para utilizar os recursos das redes de saúde e intersetorial para lidar com os possíveis problemas surgidos nessa fase. A atenção puerperal deve ser prestada pela equipe multiprofissional de saúde.
A assistência à puérpera tem como objetivos:
Consulta de enfermagem no puerpério
A primeira consulta de enfermagem de puerpério deve ser agendada preferencialmente pela maternidade e sua realização tem prioridade na Unidade Básica de Saúde ou serviço de referência da mulher. Caso a mulher não esteja acompanhada na consulta, providenciar apoio para que ela possa ter conforto e tranquilidade durante o atendimento.
Avaliação da puérpera
Anamnese/coleta de dados para consulta enfermagem puerperal
Exame físico da puérpera
6.24. Alguns diagnósticos e intervenções de enfermagem na assistência ao puerpério - CIPE
Plano de cuidados da puérpera
Condutas de enfermagem frente às queixas mais frequentes no puerpério
A prática do aleitamento é complexa e multifatorial; além de fatores biológicos, é influenciada por fatores sociais, culturais, econômicos e emocionais. Nesta fase, a mulher espera encontrar no profissional de saúde uma escuta acolhedora, livre de julgamentos e preconceitos. No entanto, o modelo de atenção à saúde pautado, muitas vezes, no cumprimento de tarefas, no trabalho fragmentado, mecanizado e médico-centrado, faz a escuta qualificada, o apoio e o manejo dos problemas durante a amamentação se constituírem em fatores causadores para o aumento do desmame precoce.
Instrumento de classificação das Lesões Mamilo-Areolares (ILMA)
6.25. Condutas perante as queixas mais frequentes no puerpério
6.26. Aspectos legais e direitos previstos durante o ciclo gravídico-puerperal
Questões trabalhistas relacionadas ao retorno ao trabalho
REFERÊNCIAS
Disponível em: https://coren-se.gov.br/wp-content/uploads/2019/05/protocolos_atencao_basica_saude_mulheres.pdf
25. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Gestão do Cuidado Integral. Guia de Pré-natal do Parceiro para profissionais de saúde de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Gestão do Cuidado Integral. – Brasília: Ministério da Saúde, 2023c. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pre_natal_profissionais_saude_1ed.pdf
26. São Paulo (Cidade). Secretaria Municipal da Saúde. Programa de fortalecimento da gestão da saúde no Estado de São Paulo: manuais da linha de cuidado da gestante, parturiente e puérpera. São Paulo: SMS, 2024. Disponível em: https://saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/homepage/programa-de-fortalecimento-da-gestao-da-saude-no-estado-de-sao-paulo/consultas-publicas-manuais-da-linha-de-cuidado-da-gestante-parturiente-e-puerpera/qs_11_puerpera_ab.pdf
27. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015.
28. Cervellini MP, Coca KP, Gamba MA, Marcacine KO, Abrão ACFV. Construção e validação de um instrumento de classificação das lesões mamilo-areolares decorrentes da amamentação. Rev Bras Enferm. 75(1): e20210051, 2022. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2021-0051.
Capítulo 7 – ATENÇÃO INTEGRAL À PESSOA NO CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
A assistência de enfermagem voltada à mulher no climatério e menopausa, assim como em todas as fases da vida da mulher, é de extrema importância. Como representado no quadro abaixo, o climatério compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da mulher que ocorre habitualmente na idade entre 40 e 65 anos, enquanto a menopausa é definida como sendo a interrupção da menstruação após 12 meses consecutivos de amenorreia e que ocorre entre os 48 e 50 anos de idade.
7.1. Definições de síndromes climatéricas e menopausa
7.2. Consulta de Enfermagem para abordagem ao climatério e menopausa
O enfermeiro tem papel fundamental na educação em saúde para as pessoas no que se refere ao seu autocuidado e tratamento.
A avaliação das condições socioculturais e os fatores individuais podem influenciar e promover variações na sintomatologia do climatério, sendo necessário intervenções tanto durante a consulta de enfermagem quanto nas ações educativas na comunidade.
Os objetivos da consulta são: a identificação da mulher que está nesta fase; o rastreamento dos fatores de risco; a adequação da terapêutica promovendo a construção de um estilo de vida saudável e uma nova adaptação.
Fatores de Risco:
Exame físico ginecológico específico
O exame físico ginecológico da mulher no climatério é semelhante a mulher que ainda está na idade reprodutiva, devendo ser orientado pelas queixas mamárias e urogenitais.
Compreende o exame ginecológico a avaliação das mamas, com orientação para o autoexame como forma da mulher conhecer seu próprio corpo e a solicitação oportuna de mamografia.
Na avaliação da genitália externa e no exame especular deve-se atentar ao ressecamento, descamação da genitália e a diminuição de lubrificação vaginal, ofertando a coleta oportuna de exame citopatológico do colo do útero.
Avaliação das mamas
As mamas nesta fase da vida tendem apresentar aumento da gordura ficando mais pesadas, flácidas e pêndulas, como consequência do processo do envelhecimento.
Desta forma, recomenda-se o passo-a-passo da propedêutica do exame clínico das mamas, a fim de constatar estas modificações fisiológicas ou identificar alterações que necessitam de uma investigação mais aprofundada.
Avaliação da genitália externa
A genitália externa começa a se apresentar com uma redução da pilificação ficando mais finos os pelos; o coxim subcutâneo do monte pubiano tende a diminuir; os grandes e pequenos lábios ficam mais flácidos, perdendo a elasticidade decorrente do hipoestrogenismo; clitóris tende a atrofiar e ficar opaco; pode-se apresentar ressecamento vaginal com presença de prurido e descamação de pele e mucosas, levando a dispareunia e a diminuição da libido, comprometendo as relações sexuais dentre outras alterações urogenitais.
Desta forma, recomenda-se a mesma atenção no exame da genitália externa realizado a mulher na fase reprodutiva, solicitando o esvaziamento vesical, a retirada de toda a parte de baixo da vestimenta ofertando avental e auxiliando no posicionamento da mulher na maca ginecológica.
Exame especular e avaliação da genitália interna
O exame especular pode ser mais desconfortável na mulher climatérica, tendo em vista a perda de lubrificação e elasticidade da parede vaginal decorrente da diminuição de estrogênio.
O (A) enfermeiro (a) deve se atentar na realização adequada do exame da genitália externa que antecede o especular a fim de identificar essas alterações e a necessidade de lubrificar o espéculo antes da sua introdução no canal vaginal.
7.3. Alguns diagnósticos, resultados esperados e intervenções de enfermagem no climatério e menopausa
CIAP- 2 46 (Consulta com profissional de APS)
CIAP- 2 X11 (Sinais / sintomas da menopausa / climatério)
7.4. Exames laboratoriais e de imagem solicitados por enfermeiras (os): rastreio e condutas
7.5. Conduta nas alterações do aparelho gênito-urinário
Manifestações associadas ao climatério Alterações hormonais
7.6. Principais ações de enfermagem para melhoria da qualidade de vida no Climatério/Menopausa
A qualidade de vida das mulheres pode piorar muito por consequências de problemas físicos, sociais e psicológicos no período pós-menopausa e que já se iniciam no período perimenopausa.
Vários fatores contribuem para essa mudança na qualidade de vida, por exemplo: fenômenos vasomotores, ganho de peso, surgimento da Diabetes Mellitus tipo II, doenças cardiovasculares, dislipidemia e aumento da probabilidade de câncer de mama.
Ferraz (2004) realizou uma pesquisa com 100 mulheres, e mostrou que os principais diagnósticos de enfermagem identificados em ambulatório de climatério foram os seguintes:
7.7. Queixas mais comuns no climatério e menopausa
Alterações no aparelho gênito-urinário:
Alterações do Sistema Nervoso:
Alterações tegumentar:
Alterações psicomotoras:
Alterações na cavidade:
Alterações do aparelho cardiovascular:
Alterações no aparelho locomotor:
Alterações metabólicas:
7.8. Prescrições de enfermagem nos sintomas climatéricos realizado por enfermeiro generalista
Exercícios de Kegel
Fonte: Franco, Cardos, Correia da Silva, 2021
7.9. Fatores de risco para osteoporose e suplementação
A osteoporose é uma doença metabólica caracterizada pela diminuição da massa óssea e pela deterioração da sua microarquitetura, com consequente aumento da fragilidade óssea e da susceptibilidade a fraturas.
É assintomática em 70% dos casos, sendo a maior causa de fraturas em pessoas com mais de 50 anos, comprometendo a qualidade de vida nessa fase do ciclo vital. Estima-se que aproximadamente 50% das mulheres com idade igual ou superior a 50 anos sofrerão uma fratura osteoporótica ao longo da vida.
Além das fraturas, as complicações clínicas da osteoporose incluem dor crônica, deformidade, redução da mobilidade, piora da qualidade de vida e aumento da mortalidade. A fratura de quadril é considerada a mais grave, com aumento da taxa de mortalidade em 12% a 20% nos dois anos seguintes à fratura. Entretanto, outras fraturas vertebrais e não vertebrais também podem ocorrer e trazer limitações físicas, interferindo na qualidade de vida do paciente.
Ressalta-se o fato de que a osteoporose pode não apresentar manifestações clínicas, podendo ser diagnosticada por meio do exame de imagem de densitometria óssea ou da documentação de uma fratura por fragilidade óssea. as fraturas por ausência de trauma ou na vigência de um trauma menor. São mais frequentemente localizadas na coluna toracolombar, quadril e punho.
As fraturas vertebrais são a manifestação mais comum da osteoporose. Podendo ser assintomáticas em até ⅔ dos casos. O diagnóstico da osteoporose pode mudar a história natural da doença com a instituição de tratamento adequado.
O exame de densitometria óssea é fundamental para o diagnóstico precoce das alterações da massa óssea. Recomenda-se que o exame seja realizado por todas as mulheres acima de 65 anos de idade.
Para mulheres na pós-menopausa com idade inferior a 65 anos, ou que estejam na transição menopausal, e que apresentem fatores de risco para baixa massa óssea. Como a lista abaixo.
Fatores de risco:
Para o diagnóstico de fraturas vertebrais assintomáticas, recomenda-se a realização de radiografia toracolombar para pacientes com as características descritas abaixo:
As fraturas de vértebras, antebraço e de quadril (fêmur proximal) são as mais comuns na osteoporose. A mulher menopausada apresenta uma maior reabsorção óssea devido aos níveis diminuídos de estrogênio, que apresenta efeito antirreabsortivo no osso.
Cerca de 20% dos casos de osteoporose podem ser decorrentes das causas secundárias, como carência de vitamina D, doenças hepáticas e renais, hipertireoidismo e hiperparatireoidismo. O diagnóstico é realizado através da avaliação da densidade mineral óssea (DMO) e de fatores de risco clínico para fraturas.
O rastreamento da osteoporose no climatério e menopausa tem como objetivo identificar o risco de fraturas a longo prazo, podendo assim prescrever um tratamento adequado. A OMS criou o Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), que é um algoritmo para calcular a probabilidade de fraturas ao longo de 10 anos.
O FRAX leva em consideração a idade, o gênero, peso e altura e os fatores de risco, como história de fraturas por fragilidade óssea, história familiar de fratura de fêmur, fumo, uso prolongado de corticoides, artrite reumatoide, outras causas de osteoporose secundária e alto consumo de álcool Estudos evidenciam que o uso do FRAX se mostra valioso para o rastreio de risco de fratura nos próximos 10 anos, e para definição de tratamento precoce.
O tratamento precoce é de suma importância no âmbito da saúde pública, visto que as fraturas ósseas decorrentes da osteoporose causam altas taxas de morbidade e mortalidade e grande impacto na vida da pessoa, do ponto de vista social e econômico.
O tratamento medicamentoso consiste na Terapia de Reposição Hormonal para as mulheres menopausadas, bifosfonatos orais e parenterais, nos moduladores dos receptores do estrogênio e na suplementação de cálcio e vitamina D.
7.10. Tratamento não farmacológico
Recomenda-se para as mulheres climatéricas e menopausadas a prática regular de atividade física, dieta rica em cálcio, evitar o uso de cigarro, álcool, e o consumo de refrigerantes de cola, além das orientações para prevenir quedas. No caso da osteoporose já instalada, o exercício físico melhora a qualidade de vida, aumentando a força muscular e o equilíbrio, além de melhorar a função física e a dor.
É prescrito atividade aeróbica e musculação, com exercícios de resistência e força. É válido uma avaliação com adequações, se necessário, do ambiente doméstico, pelo Terapeuta Ocupacional, visando melhorar a segurança. A alimentação saudável e rica em cálcio faz parte tanto da prevenção como também do tratamento da osteoporose.
7.11. Terapia de Reposição Hormonal (TRH)
A Terapêutica de Reposição Hormonal (TRH) da menopausa pode ser indicada para tratar sintomas vasomotores associados ao hipoestrogenismo, a síndrome geniturinária da menopausa, além de prevenir perda de massa óssea e diminuição de fraturas por fragilidade óssea. Frequentemente surgem dúvidas quanto aos exames complementares que são imprescindíveis antes do início do tratamento.
Antes de se iniciar a TRH, o profissional médico deve descartar as contraindicações ao uso por meio da anamnese e da história clínica. Dados suspeitos na história clínica devem ser investigados mediante exames complementares específicos. Por exemplo, lesões mamárias precursoras de câncer de mama são uma contraindicação à TRH. Portanto mulheres que fazem TRH devem realizar mamografia de rotina anualmente.
Além de exclusão de contraindicações à TRH, alguns exames complementares podem auxiliar a escolha da melhor via de administração hormonal. Por exemplo, alguns estudos observaram que a administração de estrogênio transdérmico diminui o risco tromboembólico.
Tabagismo, diabetes, dislipidemias e hipertensão descontrolados são comorbidades a maior possibilidade de desenvolvimento de ateromatose, sendo exemplos de identificação de melhor via e hormônios a serem utilizados.
A influência dessas comorbidades sobre o risco cardiovascular pode ser calculada por fórmulas matemáticas já disponíveis em aplicativos, por exemplo a criada pelo Colégio Americano de Cardiologia.
Mulheres com risco inferior a 10% podem receber TRH, entretanto aquelas com risco cardiovascular entre 5 e 10% teriam maior benefício com a via transdérmica.
Após a instituição da TRH o seguimento clínico periódico deve ser realizado. Mulheres em uso TRH devem ser submetidas a avaliação cardiovascular.
O estrogênio administrado por via oral pode aumentar os níveis séricos de HDL e triglicérides, além de diminuir os níveis de LDL. esse efeito é menos evidente quando administrado por via transdérmica. Sugere-se a avaliação anual do perfil lipídico de mulheres usuárias e TRH por via oral.
É esperado que mulheres que usam TRH sistêmica contínua e combinada (estrogênio e progesterona) apresentam amenorreia, porém episódios de sangramento irregular podem ocorrer nos primeiros meses de uso da medicação.
A avaliação endometrial com ultrassom e biópsia deve ser realizada se houver persistência do sangramento. Além disso, mulheres em TRH sistêmica combinada contínua e mulheres usam TRH cíclica e que apresentam sangramentos irregulares também necessitam de avaliação endometrial. Mulheres com síndrome genitourinária da menopausa sem sintomas vasomotores pode receber TRH estrogênica por via vaginal para melhorar os sintomas de atrofia genital
O enfermeiro poderá prescrever apenas a TRH tópica por via intravaginal e realizar a reavaliação semestral, respeitando os limites de tempo e idade máximos de uso, desde que a mulher não apresente contraindicações absolutas e/ou relativas ao método.
É importante informar à paciente dos riscos associados ao uso da TRH (cardiovasculares, neoplasias, dentre outras) e do acompanhamento a ser realizado caso seja necessário tal tratamento.
A escolha da terapia hormonal, como o tempo de duração e a via de administração devem ser individualizadas de acordo com o risco-benefício. O estrogênio pode ser administrado por via oral (estrogênio conjugado ou estradiol), parenteral (estradiol), transdérmico, sob a forma de adesivo ou percutâneo, sob a forma de gel.
A dose ministrada deve ser a mínima eficaz para melhorar os sintomas, devendo ser interrompida assim que os benefícios desejados tenham sido alcançados ou os riscos superem os benefícios. De forma geral, recomenda-se uso da terapia estrogênica por no máximo cinco anos, mas a duração deve considerar o risco/benefício individual.
O risco de neoplasia de mama aumenta após 10 anos de uso do tratamento, assim a TH é contraindicada em mulheres com elevado risco de câncer de mama.
O risco da doença cardiovascular depende do hormônio utilizado e da via de administração, sendo que a via oral aumenta o risco de eventos tromboembólicos, assim como o uso de estrogênio, principalmente nos primeiros anos.
Recomenda-se evitar o início da TH após 10 anos da menopausa e/ou em mulheres acima de 59 anos, devido a um aumento do risco de doenças cardiovasculares e neoplasias
Algoritmo de demandas Climatéricas
Fonte: Adaptado de Coren-PR - Protocolo de Enfermagem 2 Saúde da Mulher, 2020
REFERÊNCIAS
Capítulo 8 – ABORDAGEM A PESSOA EM SITAÇÃO DE VIOLÊNCIA
VIOLÊNCIA CONTRA MULHER
A violência contra mulheres é um desafio global de saúde pública de proporções pandêmicas.
A violência contra as mulheres é um problema complexo, de múltiplas dimensões e é reconhecido e amplamente demonstrado pela literatura que seu enfrentamento efetivo requer a atuação multidisciplinar e em rede como estratégia de intervenção capaz de construir respostas adequadas aos casos de violência (SCHRAIBER; D’OLIVEIRA; HANADA; KISS, 2012; GONSALVES; SCHRAIBER, 2021; D’OLIVEIRA; SCHRAIBER, 2013; D’OLIVEIRA et el, 2009).
O Brasil é conhecido pela assustadora marca de quinto país no mundo com maior número de mortes violentas de mulheres (WAISELFISZ, 2015). Dados do Fórum Brasileiro de Segurança Pública (2023) indicam que no ano de 2022 houve registro de aumento de todas as formas de violência contra as mulheres e meninas no Brasil.
Os casos de feminicídio cresceram 6.1% chegando a 1.437 vítimas. O assédio sexual cresceu quase 50% e os casos de estupro e estupro de vulneráveis alcançaram as mais altas taxas de crescimento da história com um aumento de 7% e 8.6%, respectivamente no período de um ano (FBSP, 2023).
A violência contra as mulheres no Brasil também é marcada pela raça, alcançando mais fortemente as mulheres negras: 61% das vítimas de feminicídio eram mulheres negras e 38.4% mulheres brancas. A casa e as relações íntimas seguem sendo perigosos para as mulheres: 07 em cada 10 vítimas de feminicídio foram mortas dentro de casa, por parceiro ou ex-parceiro.
A violência de gênero e raça atravessa a vida de meninas e mulheres desde a infância, os números de estupros de crianças e adolescentes de até 14 anos são os maiores da história, atingindo 74.930 vítimas, e denunciam uma realidade de banalização da violência contra nossas crianças e a omissão do Estado na sua proteção. Novamente, o marcador de raça vulnerabiliza mulheres meninas negras, são as meninas (88,7% das vítimas de crimes sexuais), pretas e pardas (56,8% das vítimas) as mais afetadas pela violência sexual, que ocorre também dentro de suas próprias casas (FBSP, 2023).
É inegável que a violência com base em gênero contra as mulheres é um grave
problema social que impõe aos governos locais, estaduais e federal a responsabilidade de criar políticas públicas efetivas de atenção, proteção e prevenção às múltiplas violências às quais mulheres e meninas estão submetidas e expostas diariamente.
Os serviços de saúde possuem particular relevância na atenção e enfrentamento à violência de gênero pelo contato direto que possuem com grande parte da população e pelo potencial de detecção precoce de casos de violência, que pode se dar, inclusive, antes mesmo da busca por serviços hospitalares e de polícia em casos de danos mais graves à saúde.
Porém, existem dificuldades de identificação por parte da saúde das situações de violência exatamente por se expressarem “na forma de múltiplas queixas, dores de imprecisa localização no corpo ou sem correspondência a patologias conhecidas” (D’OLIVEIRA, SCHRAIBER, 2013, p: 135).
A Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS-SP) por intermédio da Coordenadoria de Atenção Básica coloca que a Área Técnica de Atenção Integral à Saúde das Pessoas em Situação de Violência é responsável pela formulação das Políticas Públicas voltadas para minimizar o impacto das diversas formas de violência sobre seus cidadãos.
A formulação e consolidação de uma Rede Integrada de Cuidados às Pessoas em Situação de violência é uma das iniciativas prioritárias da SMS e tem como finalidade o atendimento aos indivíduos em situação de violência que procuram os serviços de saúde no Município.
A organização desta rede qualificada se alicerça nas equipes: Núcleos de Prevenção à Violência (NPV) e das Equipes Especializadas em Violência (EEV).
Essencialmente, o NPV, instituído pela Portaria 1.300/2015, deve organizar o acolhimento e o tratamento qualificado às pessoas em situação de violência, tanto em relação às vítimas quanto aos autores da violência. Particularmente nos casos de violência doméstica, a oferta de cuidado aos autores da violência é fundamental no sentido de criar um ambiente familiar mais saudável para o desenvolvimento dos seus membros, além de prevenir novos comportamentos violentos.
As Equipes Especializadas em Violência (EEV) instituída para atender a Lei Federal nº 13.431/2017 e mais atualmente ampliada em consonância com a Lei 17.884/2023 (MSP), institui o acompanhamento psicológico para as mulheres vítimas de violência doméstica. A EEV tem como premissa realizar psicoterapia junto à rede protetiva, ampliar a capacidade do cuidado e resolutividade dos casos de violência contra crianças, adolescente e mulheres vítimas de violência doméstica, onde se observa como principal ganho a ressignificação da vida da pessoa em situação de violência, contribuído para o rompimento dos ciclos de violência. As pessoas tem primeiramente o atendimento realizado pelo NPV, e verificado a dificuldade no manejo terapêutico dessas pessoas, elas são encaminhadas do NPV para EEV.
Portanto, o NPV corresponde à equipe responsável por articular o cuidado das pessoas em situação de violência nos Serviços de Saúde, deve ser acionado quando a pessoa em situação de violência acessa a Rede Municipal de Saúde.
8.1. Como as mulheres em situação de violência chegam aos serviços da APS
Segundo a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher (1994) é definida como qualquer ato ou conduta baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública como na esfera privada. São tipos e exemplos de violência contra a mulher:
8.2. Impactos da violência na saúde
Mulheres em situação de violência frequentemente procuram os serviços de saúde, especialmente os de atenção primária, apresentando queixas e problemas que geralmente estão associados à violência vivenciada. A prevalência de violência por parceiro íntimo é alta, estimando-se que cerca de 30% das mulheres sejam afetadas por essa situação. Sendo assim os profissionais, e aqui, exclusivamente os enfermeiros (as) são estrategicos na detecção e acolhimento dos casos de violência.
Destacamos aqui algumas queixas e problemas de saúde comumente relacionados a situação de violência. Esses podem despertar a suspeita das mulheres que estão em situação de violência:
A identificação e abordagem da violência são fundamentais para o cuidado integral das mulheres, uma vez que os impactos psicoemocionais e patológicos decorrentes dessa violência frequentemente resultam em casos de difícil resolução. Quando esses problemas não são tratados de maneira integrada, mesmo patologias simples podem se tornar complexas e crônicas, levando a atendimentos recorrentes nos serviços de saúde. Além disso, esses casos podem gerar iatrogenias e frustração tanto para as usuárias quanto para as profissionais, dificultando o processo de cuidado e suporte adequado.
8.3. Como identificar uma situação de violência
Antes de falarmos como perguntar a violência é importante apresentar aqui alguns dos motivos das mulheres não contarem o que está acontecendo de forma espontânea para os profissionais:
Antes de abordar a pessoa sobre uma situação de violência, é fundamental garantir sua privacidade e o sigilo das informações. Durante o atendimento, o ideal é que ela esteja sozinha, sem a presença de acompanhantes, incluindo filhos, especialmente aqueles com mais de dois anos. Vale ressaltar que a presença de outra mulher também não garante total segurança. Abaixo, seguem dois formatos recomendados para abordar a questão da violência, juntamente com alguns exemplos de perguntas a serem feitas:
8.4. Assistência de enfermagem às situações de violência
Após identificada a situação de violência, o enfermeiro ou a enfermeira deve estar preparado(a) para realizar uma escuta qualificada e iniciar a abordagem adequada em relação à situação compartilhada, além de cuidar das queixas de saúde que, muitas vezes, motivaram a procura pelo serviço. A abordagem deve ser feita de forma empática e respeitosa, com a adoção de algumas condutas essenciais para o atendimento:
1. Não julgar a mulher
2. Acreditar na usuária, pois não é necessário que ela prove a situação de violência
3. Garantir o sigilo do atendimento, incluindo os registros em prontuário
4. Não vitimizar, ou seja, ouvir a mulher sem reforçar estereótipos de culpabilização
5. Propor uma decisão assistencial compartilhada, em que o plano de cuidado seja construído com base nas necessidades e desejos da pessoa.
Essas orientações devem ser comunicadas à usuária logo no início do atendimento. Durante a conversa, é importante não focar no registro imediato, para não desviar a atenção do relato da mulher, e evitar interromper a narrativa com frequência. Além disso, deve-se perguntar e explorar somente o que for necessário para o plano de cuidado. No caso de violência sexual, por exemplo, perguntas específicas podem ser necessárias para definir as intervenções terapêuticas clínicas.
É fundamental informar à usuária sobre o sigilo do atendimento e que os registros no prontuário são confidenciais. Deve-se também esclarecer que a notificação à vigilância epidemiológica não está relacionada a investigações criminais. A escuta deve ser atenta e respeitosa, reconhecendo que a violência vivida pela mulher não a define, e que, independentemente de outros conflitos em sua vida, ela tem o direito a uma existência sem violência.
Além disso, é importante informar à mulher que a violência que ela está vivenciando tem raízes históricas no modelo tradicional de relações entre homens e mulheres, e que não há justificativa para esse tipo de tratamento. Combater esses modelos de relação é essencial, não só para as mulheres, mas também para reduzir os determinantes da violência na vida das crianças.
A Lei nº 10.778 de 2013, estabelece em território nacional a notificação compulsória dos casos de violência contra a mulher atendidas em serviços de saúde, públicos e privados
A Organização Mundial da Saúde (OMS), estabelece em proposta 5 itens básicos para que os profissionais conduzam o atendimento de situações de violência:
8.5. Assistência à violência sexual
Cuidados às pessoas vítimas de violência sexual
Atendimento clínico-laboratoriais, psicológico e social imediato.
Orientação para realizar o Boletim de Ocorrência, porem se a vítima não o fizer, isto não será impeditivo para o atendimento.
Anticoncepção de emergência e profilaxia das ISTs não virais e do HIV.
Vacinação e imunoglobulina para HBV- Vírus da Hepatite B (hepatites B vírus).
Vacinação para HPV hepatite A, quando indicado.
Realização de testagem rápida para HIV, sífilis, hepatites virais B e C ou coleta de material para avaliação do status sorológico, para seguimento e adoção de conduta específica.
Teste para investigação de C. trachomatis ou N. gonorrhoecie.
Agendamento de retorno para seguimento sorológico após 30 dias e acompanhamento clínico-laboratorial, psicológico e social, quando indicado
Fonte: DCCI/SVSA/MS
As situações de violência sexual irão requer do enfermeiro (a), uma avaliação mais especifica e perguntas importante para as decisões de intervenções importantes e encaminhamentos para a rede.
O primeiro aspecto a ser avaliado em um relato de violência sexual é se esse foi um único episódio ou trata-se de uma situação crônica, ou seja, a usuária já passou por vários episódios de violência sexual. Pois para algumas profilaxias essa informação será importante assim como o tempo entre o episódio de violência e o momento do atendimento.
8.5. Avaliação de Risco
Um aspecto que deve ser avaliado após relato da situação de violência é o risco que a mulher está exposta, para saber se o caso é de urgência e precisa de assitência imediata ou se é possivel à usuária aguardar um novo atendimento.
Deverá realizar 3 perguntas para avaliar o risco:
Seu companheiro (ou autor da violência) tem arma ou fácil acesso?
Ele ameaça você de morte?
Você tem medo de voltar para casa?
Se a resposta for SIM para alguma dessas perguntas, a usuária deve ser encaminhada ao Centro de Defesa e de Convivência da Mulher – CDCM da referência da região. A lista desse serviço pode ser encontrados nesse endereço: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/direitos_humanos/mulheres/rede_de_atendimento/index.php?p=209599 ou a usuária também pode ser encaminhada para Casa da Mulher Brasileira.
Caso ela não aceite o encaminhamento informe que o serviço de saúde continuará disponível e disposto a prestar a assistência necessária. E informá-la que caso se sinta em risco ela poderá buscar esses serviços da rede.
NOTIFICAÇÃO: Em toda suspeita ou confirmação de violência é realizado o preenchimento da ficha de notificação SINAN. A notificação é feita por meio da ficha de investigação epidemiológica para casos suspeitos e confirmados de violência, e não deverá ser encaminhada para outros órgãos/setores que não seja da saúde.
A Portaria MS Nº 1.271/2014 define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, ou seja, todos os estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, devem fazer a notificação de violência no atendimento de um caso suspeito ou confirmado de violência. Os profissionais da saúde precisam preencher a ficha de notificação individual de violência e depois encaminhar essa ficha preenchida com todas as informações solicitadas para a Unidade de Vigilância em Saúde - UVIS da sua região para digitação no SINAN. A violência sexual e a tentativa de suicídio devem ser notificadas e comunicadas às UVIS em até 24 horas para garantia da assistência de saúde e comunicação aos órgãos competentes (Direitos Humanos, Assistência Social, Justiça, Segurança Pública e outros).
Todos os casos notificados de violência sexual com estupro devem ter os campos das
8.7. Plano de cuidado
Após a identificação e acolhimento é importante traçar o plano de cuidado, porém diferentemente das condições físicas/clínica não temos uma resolução predefinida e pradronizada, pois o cuidado tem como orientador o processo de emancipação individual/social de cada pessoa e isso vai depender das possibilidades de cada caso.
Cabe à enfermeira (o) ou profissional de saúde apoiar a pessoa nesse processo e fazer encaminhamentos para a rede intersetorial que irão ser importantes para a mulher nesse processo. Para isso é de extrema importância se conheçam os serviços da rede de proteção a mulheres da sua região de atuação.
No acompanhamento dos casos é importante que a(o) enfermeira (o):
Além disso é importante que compartilhe esse caso com o Nucleo de Prevenção à Violência (NPV) de sua unidade.
Cuidados às pessoas vítimas de violência sexual:
Esquemas de antimicrobianos para profilaxia das ISTs em situação de violência sexual
Fonte: DCCI/SVSA/MS
Esquema antirretroviral para PEP
(b) O dolutegravir 50 mg está indicado para pessoas com idade maior que 6 anos com peso maior que 20 kg.
Caso a pessoa exposta esteja em uso de rifampicina, carbamazepina, fenitoína ou fenobarbital, o dolutegravir deve ser utilizado em dose dobrada (50mg) de 12 /12 horas.
Esquema antirretroviral para PEP – Gestante
Considerações sobre amamentação.
*Pessoas que estejam amamentando e que tenham exposição de risco ao HIV devem interromper a amamentação até a definição diagnóstica em 12 semanas.
**Garantir fornecimento de leite para a criança e orientação para a mãe
Investigação e prevenção da infecção pelo HPV
Profilaxia das Hepatites Virais – Hepatite A
Recomenda-se avaliar todo paciente com exposição sexual de risco ao HIV para um eventual episódio de
Caso seja possível: verificar a suscetibilidade do paciente – anti-HAV IgG ou total.
Profilaxia das Hepatites Virais – Hepatite B
IGHAHB contra hepatite B no máximo, até 14 dias, são recomendadas como profilaxia para pessoas suscetíveis, expostas a portadores conhecidos ou potenciais do vírus da hepatite B por violência sexual.
Seguimento da pessoa quando fonte for reagente para hepatite C:
Anticoncepção de Emergência e Abordagem na Concepção
Grande parte dos crimes sexuais ocorre durante a idade reprodutiva da mulher. O risco de gravidez, decorrente dessa violência, varia entre 0,5 e 5%, considerando-se a aleatoriedade da violência em relação ao período do ciclo menstrual, bem como se a violência foi um caso isolado ou se é uma violência continuada. No Entanto, a gravidez decorrente de violência sexual, representa, para grande parte das mulheres, uma segunda forma de violência. A complexidade dessa situação e os danos por ela provocados podem ser evitados, em muitos casos, com a utilização da Anticoncepção de Emergência (AE).
A AE deve ser prescrita para todas as mulheres e adolescentes expostas à gravidez, através de contato certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo menstrual em que se encontrem, que tenham tido a primeira menstruação e que estejam antes da menopausa. A AE é desnecessária se a mulher ou a adolescente estiver usando regularmente o método anticonceptivo de elevada eficácia no momento da violência. Obviamente também, só se aplica se houve ejaculação vaginal.
Tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento > 72 horas
Prevenção da gravidez não planejada
De acordo com o Decreto –Lei n° 2.848, de 7 de dezembro de 1940, artigo 128, inciso II do Código Penal Brasileiro, o abortamento é permitido quando a gravidez resulta de estrupo ou, por analogia, de outra forma de violência sexual.
Alternativas frente a gravidez decorrente de violência sexual
A mulher em situação de gravidez decorrente de violência sexual, bem como a adolescente e seus representantes legais, devem ser esclarecidos sobre as alternativas legais quanto ao destino da gestação e sobre as alternativas legais quanto ao destino da gestação e sobre as possibilidades de interrupção da gravidade.
Da mesma forma devem ser esclarecidas do direito e da possibilidade de manterem a gestação até o seu término, garantindo-se os cuidados pré-natais apropriados para a situação. Nesse caso, também devem receber informações completas e precisas sobre as alternativas após o nascimento, que incluem a escolha entre permanecer com a futura criança e inseri-las na família, ou proceder com os mecanismos legais de adoção. Nessa última hipótese, os serviços de saúde devem providenciar as medidas necessárias junto às autoridades que compõem a rede de atendimento para garantir o processo de adoção.
Aspectos legais
De acordo com o Decreto Lei nº 2.848/1940 o abortamento é permitido quando a gravidez resulta de estupro e constitui um direito da mulher, pois tem esse direito garantido pela Constituição Federal e pelas Normas Internacionais de Direitos Humanos p, pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), no Capítulo I: do Direito à Vida e à Saúde, o direito à integral assistência médica e à plena garantia de sua saúde sexual e reprodutiva.
O Código Penal não exige qualquer documento para a prática do abortamento nesse caso, a não ser o consentimento da mulher.
É de suma importância que as unidades de saúde frente à uma suspeita de gravidez decorrente de violência sexual, façam o encaminhamento o mais rápido possível para um dos serviços que realizem a interrupção da gravidez prevista em Lei (Aborto Legal).
CONDUTAS DE ATENDIMENTO ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL´
Em âmbito nacional, vale destacar a Lei nº 12.845/2013, que dispõe sobre o atendimento obrigatório e integral de pessoas em situação de violência sexual, e ainda as leis de notificação compulsória no caso de violência contra mulheres, crianças, adolescentes e pessoas idosas, atendidas em serviços de saúde públicos ou privados (Lei nº 10.778/2003, Lei nº 8.069/1990, Lei nº 10.741/2003).
A Lei Maria da Penha (Lei nº 11.340/2006) igualmente exerce um papel fundamental na garantia dos direitos das mulheres.
O atendimento à vítima de estupro é complexo e deve ser considerado como uma prioridade, necessitando idealmente de cuidados de uma equipe multidisciplinar. Quando praticada durante a gravidez representa fator de risco para saúde da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicações obstétricas, abortamento e de RN de baixo peso.
8.7. Encaminhamento para Rede Intersetorial
A violência é um agravo que necessita de uma combinação de diferentes tipos de serviços e de diversos setores, de acordo com a necessidade de cada caso. São exemplos de serviços no município:
REFERÊNCIAS
DURAND, Julia. Atenção integral à saúde de mulheres em situação de violência de gênero: uma alternativa para a atenção primária em saúde. Ciência & Saúde Coletiva, [S.L.], v. 14, n. 4, p. 1037-1050, ago. 2009. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s1413-81232009000400011.
críticas e redes intersetoriais de atenção / Violence against women: between critical path and assistance multisectoral networks. Rev Med (São Paulo). 2013 abr.-jun.;92(2):134-40. (D’OLIVEIRA, SCHRAIBER, 2013)
Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm