Protocolo de Enfermagem - Saúde da Pessoa Adulta

INTRODUÇÃO 

As ações e os serviços de saúde que estão mais próximos das pessoas, famílias e coletividades são de responsabilidade da Atenção Básica (AB) ou Atenção Primária à Saúde (APS), que constitui a porta de entrada preferencial do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, torna-se fundamental a superação de quaisquer barreiras financeiras, geográficas, organizacionais ou culturais que dificultem sua utilização por parte dos usuários. A APS funciona como coordenadora e ordenadora da Rede de Atenção à Saúde. Na sua essência, a APS cuida das pessoas, em vez de apenas tratar de doenças ou condições específicas.  A Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS/SP) organiza e direciona as ações da APS com base nos princípios e diretrizes do SUS, abrangendo a promoção da saúde, a prevenção de doenças e agravos, o diagnóstico e tratamento, a reabilitação, a redução de danos, os cuidados paliativos e a vigilância em saúde, por meio do cuidado integral e da gestão qualificada.   Na APS da SMS/SP, algumas áreas de atuação foram definidas com base nos ciclos de vida. São elas: saúde da criança e do adolescente; saúde da pessoa adulta (saúde da mulher e saúde do homem); e saúde da pessoa idosa. As diretrizes do trabalho voltado à saúde do adulto alinham-se aos indicadores de morbimortalidade, à avaliação de vulnerabilidades e à identificação de fatores de risco e proteção para a saúde neste período da vida. Desse modo, as ações e serviços são programados para atender as necessidades da população, considerando as características de cada território vivo e os determinantes e condicionantes da saúde. Este protocolo tem como proposta instrumentalizar o Enfermeiro para desenvolver as ações de prevenção, promoção, manejo clínico e reabilitação da saúde pertinente à Atenção Primária do Município de São Paulo, em caráter multidisciplinar. Os temas abordados foram priorizados mediante os indicadores de saúde que necessitam de um trabalho maior com a população adulta deste município. Área Técnica de Enfermagem Coordenação da Atenção Básica e Coordenadorias SMS-SP 

Capítulo 1 – ADULTO SAUDÁVEL: PRÁTICAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS

1.1 Estilo de Vida Saudável 

Estilos de vida saudáveis são interpretados hegemonicamente como um conjunto de comportamentos construídos e modificados individualmente, capazes de favorecer a saúde. Entretanto, a partir do referencial teórico da Promoção da Saúde, que rompe com o modelo de culpabilidade individual, centrado na abordagem redutora de risco epidemiológico, destaca-se a importância de o enfermeiro compreender a dimensão subjetiva e o contexto sócio-histórico-cultural em que tais comportamentos se inscrevem, a partir dos modos de viver e trabalhar do usuário. Uma expressão clara da construção social de estilos de vida saudáveis são os processos de globalização e homogeneização de comportamentos, cada vez mais presentes na hipermodernidade. Nesse contexto, considera-se a capacidade dos usuários escolherem estilos de vida promotores de saúde, mas também se compreende que essas escolhas são limitadas, de certo modo, por suas condições de vida. Os profissionais da APS podem atuar em todas essas camadas de complexidade.  Um estilo de vida saudável deve ser desenvolvido o mais cedo possível e mantido durante a vida adulta e idade madura, pois sua manutenção além de prevenir doenças e/ou impedir que doenças crônicas, já instaladas, piorem, também contribui para a qualidade de vida e o bem-estar físico, mental e social dos usuários. Um estilo de vida saudável inclui, dentre muitos hábitos:  •    Realizar exames de saúde preventivos quando necessário;  •    Adotar uma alimentação equilibrada;   •    Controlar o peso;  •    Desenvolver momentos de relaxamento, lazer e redução do estresse;    •    Praticar regularmente atividade física; •    Evitar ou reduzir o consumo de bebida alcoólica, tabaco ou qualquer tipo de droga;  •    Manter a rotina de um sono reparador;  •    Cultivar relacionamentos saudáveis e redes de suporte social. 

A compreensão sobre o efeito multiplicador dos fatores de risco para Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), quando associados, evidencia a necessidade de que a abordagem das pessoas que procuram o serviço de saúde seja feita por meio de uma avaliação global do risco, e não de forma estanque, pensando-se isoladamente os problemas de saúde e patologias. Nesse sentido, é importante buscar na avaliação de enfermagem (entrevista e exame físico) dados que componham um quadro de risco amplo, porém sempre associado às dimensões socioculturais do processo saúde-doença-cuidado.     1.2. Alimentação saudável

A promoção da alimentação saudável é uma diretriz da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) e uma das prioridades para a segurança alimentar e nutricional dos brasileiros. Além de ser um direito humano básico, que envolve a garantia ao acesso permanente e regular, de forma socialmente justa à uma prática alimentar adequada aos aspectos biológicos e sociais do indivíduo. Também deve:     Estar em acordo com as necessidades alimentares especiais;      Ser referenciada pela cultura alimentar e pelas dimensões de gênero, raça e etnia;      Acessível do ponto de vista físico e financeiro;      Harmônica em quantidade e qualidade atendendo aos princípios da variedade, equilíbrio, moderação e prazer;      Baseada em prática produtivas adequadas e sustentáveis.

 Instrumentos e estratégias de educação alimentar e nutricional devem apoiar pessoas, famílias e comunidades para que adotem práticas alimentares promotoras da saúde e para que compreendam os fatores determinantes dessas práticas, contribuindo para o fortalecimento dos sujeitos na busca de habilidades para tomar decisões e transformar a realidade, assim como para exigir o cumprimento do direito humano à alimentação adequada. É fundamental que ações de educação alimentar e nutricional sejam desenvolvidas pelas equipes das unidades de saúde.  Uma alimentação adequada e saudável valoriza a variedade de alimentos, equilibra quantidade e qualidade, inclui alimentos in natura e minimamente processados e sanitariamente segura. Classificação dos alimentos segundo grau de processamento 

  Fonte: Guia alimentar para a população brasileira, 2021.        Fonte: Guia alimentar para a população brasileira, 2021.  1.3. Prática de Atividade Física    A prática regular de atividade física de lazer promove efeito protetor para diversas DCNT e pode interferir na sensação de bem-estar do usuário. Sua recomendação como estratégia para a promoção de saúde e a prevenção de doenças baseia-se em parâmetros de frequência, volume, duração, intensidade e modo de realização. Portanto, a atividade física de lazer deve ser realizada durante, pelo menos, 30 minutos de intensidade moderada ao dia, ao menos 5 dias da semana, totalizando pelo menos 150 minutos semanais, de forma contínua ou acumulada. No caso de atividades físicas vigorosas, a prática deverá ser de, pelo menos, 75 minutos por semana. É recomendado incluir como parte das suas atividades semanais, ao menos 2 dias de atividades de fortalecimento dos músculos e ossos. Desse modo obtêm-se os benefícios desejados à saúde, a exemplo da redução do risco de eventos cardiocirculatórios, como infarto e acidente vascular encefálico.  A orientação ao usuário deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade física de lazer sempre que possível no seu dia a dia, e adquirir hábitos ativos como parte de suas atividades rotineiras, como:  •    Caminhar;  •    Subir escadas;  •    Realizar atividades domésticas dentro e fora de casa;  •    Optar, sempre que possível, pelo deslocamento ativo nas funções diárias.   O efeito da atividade física de intensidade moderada realizada de forma acumulada é semelhante mesmo daquela realizada de maneira contínua, isto é, os 30 minutos podem ser realizados em uma única sessão ou em duas sessões de 15 minutos (ex: manhã e tarde) ou ainda, em três sessões de 10 minutos (p.ex. manhã, tarde e noite) ao dia. Dessa maneira, atenua-se ou elimina-se a principal barreira à aquisição do hábito da realização da atividade física devido à falta de tempo. Para a prática de atividades física moderadas não há necessidade da realização de avaliação cardiorrespiratória de esforço para indivíduos iniciarem um programa de atividades físicas incorporado às atividades do dia a dia. A avaliação médica e de esforço em indivíduos assintomáticos deve-se restringir apenas aos usuários com alto risco para desenvolver doenças cardiovasculares ou aqueles que desejem desenvolver programas de exercícios estruturados ou atividades desportivas que exijam níveis de atividade física de alta intensidade, nestes casos, é recomendado a orientação conjunta com o Profissional de Educação Física. Acrescenta-se que usuários em uso de medicamentos anti-hipertensivos que interferem na frequência cardíaca, como betabloqueadores, devem ser previamente submetidos à avaliação médica. A atividade física regular fornece muitos benefícios como a redução da pressão arterial, além de produzir benefícios adicionais, tais como: coadjuvante no tratamento das dislipidemias, da resistência à insulina, do abandono do tabagismo e do controle do estresse, dentre outros.

As Unidades Básicas de Saúde devem dispor de equipes aptas a orientar sua população residente à realização de práticas integrativas e complementares, utilizando dos espaços e áreas de lazer e ou convívio social, disponíveis ao público local. (Ver capítulo das PICS)

1.4. Redução do peso corporal 

A obesidade é um dos fatores de risco mais importantes para as doenças não transmissíveis, com destaque especial as cardiovasculares e diabetes. Estima-se que 20% a 30% da prevalência da hipertensão pode ser explicada pela presença do excesso de peso. O acompanhamento dos usuários com excesso de peso é um processo contínuo, que inclui apoio e motivação para superação de obstáculos. Assim, a comunicação a ser estabelecida deve ser baseada na interação de saberes e na formação de vínculo. O excesso de peso está claramente associado com o aumento da morbidade e mortalidade e este risco aumenta progressivamente de acordo com o ganho de peso, embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial em até 6 meses de tratamento, com a manutenção do novo peso em longo prazo, já seja capaz de produzir redução da pressão arterial. Todos os hipertensos e diabéticos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de redução de peso, de modo a alcançar índice de massa corpórea (IMC) ideal, e circunferência abdominal de acordo com o ciclo de vida. O índice de massa corporal (IMC) é o índice recomendado para a medida da obesidade em nível populacional. Além do grau do excesso de gordura, a sua distribuição regional no corpo interfere nos riscos associados ao excesso de peso. O excesso de gordura abdominal representa maior risco do que o excesso de gordura corporal por si só. Esta situação é definida como obesidade androide, ao passo que a distribuição mais igual e periférica é definida como distribuição ginecoide, com menores implicações à saúde do indivíduo. A circunferência da cintura é importante fator de risco para doença coronariana e mortalidade por causas cardiovasculares. A obesidade traz aos profissionais de saúde desafios para o entendimento de sua determinação, acompanhamento e apoio à população nas diferentes fases do curso de vida. A redução da ingestão calórica leva à perda de peso e à diminuição da pressão arterial, mecanismo explicado pela queda da insulinemia, redução da sensibilidade ao sódio e diminuição da atividade do sistema nervoso autônomo simpático. É importante salientar que, além da dieta e da atividade física, o manejo da obesidade envolve uma abordagem comportamental, que deve focar a motivação, condições para seguir o tratamento, apoio familiar, tentativas e insucessos prévios, tempo disponível e obstáculos para as mudanças no estilo de vida. Além de impactar a autoimagem e autoestima, a perda de peso também contribui com maior disposição e performance para atividade física, melhora da qualidade do sono, redução do risco de apneia e melhora de condição metabólica, ajudando com a redução do uso de medicamentos de uso contínuo, entre eles os psicotrópicos.    1.5. Abandono / redução do consumo de bebidas alcoólicas   O uso nocivo do álcool impacta de maneira importante na saúde do indivíduo e sua família, além de afetar seriamente a sociedade. É um importante fator de risco para DCNT, entre elas câncer, doenças cardiovasculares, doenças transmissíveis (como tuberculose e HIV/AIDS), violência e lesões diversas. Além de ser um fator de risco potencial para mortes prematuras e incapacidades em indivíduos jovens. No Plano Emergencial de ampliação do acesso ao tratamento e prevenção em Álcool e outras Drogas, está incluso o acesso dos atendidos que fazem uso abusivo e sua família aos programas de reabilitação, onde se propõe, que cada progresso no sentido de redução, seja apontado como positivo na evolução gradual em alcance da redução do comportamento prejudicial à saúde.  Durante uma consulta de enfermagem, cabe ao profissional levantar e registar as informações relatadas pelos usuários, relacionar as queixas e alterações clínicas apresentadas e avaliar a necessidade de encaminhamento aos Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS/AD) nas situações de nas situações de prejuízos moderados e/ou graves no consumo no consumo de bebidas alcóolicas.  O programa MODERA foi instituído em 2024 pela SMS/SP. O aplicativo auxilia na triagem de usuários de álcool, explica sobre o consumo consciente, serviços disponíveis para o cuidado dessa questão e treinamentos para profissionais da saúde e gestores, através do Questionário AUDIT (que pode ser auto aplicado ou utilizado na etapa de anamnese do profissional).

Fonte: UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Questionário AUDIT – Avalie seu consumo. Acolhe USP, 2023.

¬¬Importante notar que o indivíduo que apresenta uma pontuação de possível dependência pode apresentar o quadro clínico de Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA), devido a diminuição ou interrupção de seu consumo diário.  Para avaliação do grau da Síndrome de Abstinência Alcoólica, pode ser aplicado a escala CIWA- Ar. (Anexo 1)

Considerando o processo de redução de uso/abstinência, é necessário orientar o usuário e a família os possíveis sintomas desencadeados pela SAA, que podem iniciar de 6-24 horas após o último consumo, sendo eles: 

•    Distúrbios graves de memória   •    Desorientação tempo-espacial e de pessoas  •    Flutuações de nível de consciência   •    Alucinações (auditiva, visual, tátil, geralmente associada a insetos que percorrem seu corpo)  •    Tremores   •    Náuseas e vômitos   •    Anorexia  •    Ansiedade/agitação  •    Instabilidade emocional   •    Insônia   •    Irritabilidade   •    Diaforese  •    Cefaleia   Emergências ocasionadas pela Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA)

  Orientações para redução de danos     Para sensibilização do usuário que se encontra em fases de contemplação, ação, determinação sobre o uso, o profissional pode ilustrar de forma numérica o consumo e as quantidades.  

Considera-se bebedor excessivo: mais de 21 unidades/semana para homens e mais de 10 unidades/semana para mulheres  Bebedor excessivo episódico: superior a 10 unidades para homens e superior a 7 unidades para mulheres.  Em que: 

  Segundo a National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIH), a redução de uso de consumo de alto risco (61 a 100 g de álcool equivalente a 4.4 a 7.1 bebidas para homens/ 41 a 60g de álcool equivalente para 2.9 a 4.3 bebidas para mulheres) para o consumo de baixo risco (1 a 40g de álcool equivalente a 0 a 2.9 bebidas para homens / 1 a 20g de álcool equivalente a 0 a 1.4 bebidas para mulheres) estão associados a:

•    Redução do risco de transtorno do uso de álcool (Alcohol Use Disorder, AUD)  •    Diminuição das consequências da bebida e melhora da saúde mental   •    Melhora da qualidade de vida, pressão arterial e função do fígado  •    Redução do risco de doenças de fígado, depressão e ansiedade   •    Efeitos positivos em tratamentos médicos   •    Redução dos custos relacionados a saúde. 

Considerando que o usuário expresse à vontade para reduzir o consumo do álcool, o profissional e o indivíduo podem estabelecer um plano de cuidados que seja palpável de realização. Sobre a redução de danos, considere orientar:   •    Hidratação antes, durante (intercale a bebida alcoólica com bebidas não alcoólicas) e após, para reduzir o risco de desidratação; •    Beber devagar; •    Estar atento/ evitar a mistura de álcool com bebidas doces e com energético, isso pode mascarar o efeito de embriaguez e aumentam as chances do abuso da substância;  •    Comer antes ou durante o consumo de álcool;  •    Evitar o uso de bebida alcoólica com certos medicamentos, ele pode acentuar efeitos adversos ou outros efeitos. Cuidado com tratamento com antibioticoterapia e medicamentos depressores (tal como anti-histamínicos e antipsicóticos);   •    Produtos farmacêuticos que prometem a cura da ressaca não o protegem dos efeitos do álcool, apenas aliviam os sintomas;  •    Se beber, não dirija.   1.6. Abandono do tabagismo 

O tabagismo é considerado uma doença epidêmica decorrente da dependência à nicotina e se inclui na 10ª CID10 no grupo de transtornos mentais e de comportamento devido ao uso de substâncias psicoativas. Além de ser uma doença, é fator causal de aproximadamente 50 outras doenças incapacitantes e fatais. Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), o fumo é responsável por 71% das mortes por câncer de pulmão, 42% das doenças respiratórias crônicas e aproximadamente 10% das doenças cardiovasculares, além de ser fator de risco para doenças transmissíveis, como a tuberculose. Pessoas que fumam mais de vinte cigarros por dia têm risco cinco vezes maior de morte súbita que pessoas não fumantes. O tabagismo age sinergicamente com os contraceptivos orais, aumentando consideravelmente o risco de doença arterial coronariana. Adicionalmente, colabora para os efeitos adversos da terapêutica de redução de lipídios e induz a resistência ao efeito de fármacos anti-hipertensivos. A cidade de São Paulo faz parte do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), do Ministério da Saúde, que tem articulação direta com o Quadro de Controle do Tabaco da Organização Mundial da Saúde (OMS) e conta com medidas educativas, de comunicação, treinamento e conscientização do público em geral.  O acesso ao Programa de Cessação de Tabagismo do SUS pode ocorrer em qualquer Unidade Básica de Saúde (UBS), por meio de solicitações do próprio paciente durante uma consulta e ou por procura espontânea. A partir de uma avaliação clínica, que mede o grau de dependência física de nicotina e direciona o início do tratamento, seja nas Unidades Básicas de Saúde, como também nos CAPS AD, em modalidade individual e ou em grupo conforme prescrição e orientações dos profissionais de saúde. Durante a consulta de enfermagem aos usuários tabagistas, cabe uma abordagem estruturada (Teste de Fargeström) contendo perguntas que avaliam o grau de dependência física de nicotina e a motivação, para um aconselhamento e preparação para deixar de fumar, bem como eventual existência de comorbidades psiquiátricas. É importante que o enfermeiro registre a evolução do grau de dependência física de nicotina a cada consulta sequencial ao início do tratamento proposto, destacando os benefícios e agravos em saúde identificados durante os 12 meses de acompanhamento pelo Programa de Cessação de Tabagismo do SUS. As pessoas em adoecimento mental podem ser dependentes do tabaco, o que pode contribuir com o seu adoecimento físico, considerando que, por conta de seu sofrimento, pode ter reduzida a capacidade de se cuidar. Abordar a dependência do tabaco é importante pensando na prevenção de outros problemas de saúde. Atualmente o tratamento de Cessação do Tabagismo pelo SUS contempla as ações educativas e apoio medicamentoso, a avaliação individual de cada usuário é necessária para a análise dos critérios de inclusão, bem como não utilização de apoio medicamentoso (adesivo de nicotina, goma de mascar, pastilhas, Cloridrato de Bupropiona).  1.7. Avaliação e intervenção de Enfermagem no tabagismo   •    Questionar sobre uso de cigarro ou convivência com fumantes. 

•    São considerados como dependentes os indivíduos que tenham apresentado, no ano anterior, pelo menos três dos critérios a seguir:

Fonte: MS PCDT Tabagismo (2021)

Para avaliar o grau de dependência à nicotina, pode ser usado o Teste de Fagerström:

 Fonte: MS PCDT Tabagismo (2021)

     Fonte: MS PCDT Tabagismo (2021)

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados esperados       

Intervenções de Enfermagem 

•    Aconselhar sobre cessar o Tabagismo  •    Ofertar grupo de tabagismo da unidade básica e consultas com intervenção breve •    Usar abordagem básica (PAAPA – sigla para Perguntar e Avaliar, Aconselhar, Preparar e Acompanhar)  •    Ofertar grupos de tabagismo da unidade básica •    Prescrever Nicotina (de liberação lenta e rápida) – Adesivo transdérmico e goma  •    Compartilhar cuidado com médico para prescrição do Cloridrato de bupropiona  

1.8. Boas Práticas: Tratamento medicamentoso e não medicamentoso Tratamento não medicamentoso

A abordagem básica (PAAPA – sigla para Perguntar e Avaliar, Aconselhar, Preparar e Acompanhar) consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar um fumante para que deixe de fumar. Pode ser feita pelo profissional da saúde durante consulta de rotina, com duração de 3 a 5 minutos. As perguntas sugeridas para essas abordagens estão no item 7.1 do anexo à Portaria Conjunta nº 10 de 16 de abril de 2020. O ideal é que todos os fumantes que estão em processo de cessação de fumar sejam acompanhados com consultas de retorno para garantir um apoio na fase inicial da abstinência, quando os riscos de recaída são maiores. O aconselhamento estruturado é feito em quatro sessões iniciais, preferencialmente semanais, nas quais são abordados os seguintes conteúdos:

Fonte: PCDT (2021)

ASSOCIAÇÃO DOS TRATAMENTOS NÃO MEDICAMENTOSOS E MEDICAMENTOSOS

A associação entre o aconselhamento estruturado/abordagem intensiva e a farmacoterapia é indicada para tratar a dependência à nicotina. A associação das duas formas de tratamento é mais eficaz do que somente o aconselhamento estruturado/ abordagem intensiva ou a farmacoterapia isolada. Entretanto, o aconselhamento estruturado/ abordagem intensiva isolada, sem uso de farmacoterapia é preconizado em pacientes que apresentem uma ou mais das características abaixo:

Para os que tem indicação de farmacoterapia, o tratamento com Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) pode combinar forma lenta (adesivo) e rápida (goma ou pastilha) de liberação de nicotina, sendo o tratamento preferencial por sua maior eficácia. Podem ser oferecidas como opções terapêuticas à TRN combinada: bupropiona isolada, TRN isolada (adesivo, goma ou pastilha) ou bupropiona associada a uma TRN isolada.

Enfermeiros (as) certificados (as) para realizar grupo de tabagismo estão habilitados à prescrição dos adesivos, goma

Orientações  

 Conscientização sobre o impacto negativo que o tabagismo e a exposição ao fumo passivo exercem sobre a saúde pulmonar: fator de risco para câncer e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).  •    Orientar sobre riscos que aumentam com o tabagismo durante a gestação: abortos espontâneos, nascimentos prematuros, bebês de baixo peso, mortes fetais e de recém-nascidos, complicações com a placenta e sangramento.  •    Crianças fumantes passivas apresentam uma grande chance de contrair problemas respiratórios (bronquite, pneumonia, bronquiolite) em relação àqueles cujos familiares não fumam.  •    Orientar sobre sinais e sintomas de abstinência da nicotina: Sintomas comuns: humor depressivo ou disfórico, irritabilidade, frustração, raiva, ansiedade, aumento do apetite e ganho de peso.  1.9. Medidas Antiestresse 

A redução do estresse psicológico é recomendável para diminuir a sobrecarga de influências neuro-humorais do sistema nervoso central sobre a circulação. O estresse pode ser identificado nas queixas sobre sentir-se sempre cansado, estar tenso com dores musculares, por exemplo, não dormir bem, acordar cansado, ter respiração ofegante, parecendo “que vai faltar o ar”, crises de choro fácil, explosões de raiva, dificuldade para engolir, dificuldade de memorização, dores de cabeça e taquicardia. Aliviar esta tensão é importante pois estar exposto à tensão, a longo prazo, pode levar ao sofrimento e adoecimento mental. Uma forma de controle do estresse consiste em envolver alguns dos sentidos, ou seja, ter foco em algum outro interesse no momento em que a pessoa se sente mais “tensa ou sufocada”, como prestar atenção no fluxo respiratório, controlando a expiração que deve ser bem lenta; ouvir música; assistir programas que agradem; conversar com alguém em quem se confia; fazer uma caminhada; utilizar práticas corporais como yoga ou outra do conhecimento da pessoa. É importante perguntar sobre coisas que os usuários gostam e sentem prazer em fazer. A depender da situação em que a pessoa se encontra, uma medida pode ser a mais adequada, assim, é importante que isto seja informado ao usuário do serviço que apresenta queixas de estresse. Observa-se que estar descansado é importante para a redução do estresse, e o sono é fundamental; medidas de higiene do sono podem ser implementadas, mas precisam estar de acordo com as individualidades. Para conciliar o sono, é necessário o relaxamento do corpo; assim, todos os fatores estimulantes ou provocadores precisam ser reduzidos e estratégias que diminuam ou elimine a inquietação/tensão podem ser implementadas.  Outra questão que se observa contribuindo para a redução do estresse é o hábito de realizar atividade física que propiciará a troca de substâncias estimulantes por aquelas que trazem sensação de bem-estar e relaxamento, e que impactam o sistema neuro-humoral. Na atualidade, faz-se necessário observar o uso e a influência das redes sociais e internet, pois elas podem ser fatores desencadeantes de estímulos para as situações de tensão. Negociar o uso ou solicitar que a pessoa observe se existe tensão no uso dessas ferramentas é importante para o controle de situações de estresse. Tentar organizar as atividades por ordem de prioridade e consequência também contribui para reduzir o estresse. O que é necessário realizar antes para dar continuidade às atividades deve ser identificado pelo indivíduo. Procrastinar pode gerar mais tensão e também sofrimento, e isto pode ser abordado durante o atendimento. Durante a semana, é importante reservar um tempo para realizar atividades que lhe tragam prazer.           Nos dias atuais, as pessoas são absorvidas pela rotina e praticar algo que gostam é necessário, para além de recomendado. Medidas simples como parar e preparar uma refeição que goste ou tomar um café com alguém com quem se sinta bem podem ser incluídas nas atividades diárias sem grandes mudanças na rotina, o que demandaria mais esforço e, talvez, não fosse uma proposta bem aceita. 

Algumas medidas podem ser adotadas para reduzir o estresse:  •    Alimentação saudável.   •    Repouso e sono apropriado às necessidades.  •    Utilizar técnicas de relaxamento.  •    Lazer e diversão.  •    Realizar atividades físicas (andar pelo bairro, passear nas praças, subir escadas).  •    Psicoterapias e medicação, se necessário.    Adaptado: FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM VOLUME 4 (2020)

1.10. Técnicas de respiração para redução da ansiedade

Pesquisas indicam que a prática da respiração é uma abordagem não farmacológica eficaz para a regulação emocional, contribuindo para a redução da ansiedade, depressão e estresse. Estudos demonstram que até mesmo um único dia de exercícios respiratórios pode aliviar sintomas de esgotamento profissional, enquanto intervenções mais longas intensificam esses efeitos. Além disso, essa estratégia tem sido amplamente utilizada em contextos clínicos para o manejo de transtornos como Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT), fobias, distúrbios do movimento e outras condições emocionais relacionadas ao estresse.  A respiração diafragmática é capaz de promover a redução da frequência cardíaca e consequentemente a tensão muscular, além de estimular o sistema nervoso parassimpático, o que favorece a diminuição da ansiedade e o aumento da sensação de calma e bem-estar, buscando melhorar também o padrão respiratório, orientando sobre postura, expansão pulmonar e o uso adequado do diafragma. Para isso, segue-se a seguinte orientação:

1.11. Manejo do estresse através das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) 

As PICS têm se mostrado intervenções eficazes no manejo do estresse e na promoção do bem-estar. Essas abordagens não farmacológicas têm sido amplamente estudadas, com evidências indicando que práticas como a meditação, a acupuntura, a aromaterapia e a ioga são eficazes na redução da ansiedade, estresse e outros sintomas emocionais. No contexto da enfermagem, a aplicação das PICS busca oferecer um cuidado holístico, onde a saúde da pessoa é vista de forma integral. Algumas das principais PICS aplicadas no manejo imediato do estresse incluem:

    A Redução de Estresse Baseada em Mindfulness (MBSR, na sigla em inglês), por exemplo, é uma das técnicas mais estudadas, com uma meta-análise destacando sua eficácia na regulação emocional e na diminuição do estresse em indivíduos saudáveis. Durante a consulta, solicita-se a pessoa se sentar de forma confortável, com os pés no chão e as mãos sobre as coxas. Em seguida, orienta-se a fechar os olhos e focar na sua respiração, observando como o ar entra e sai do corpo, sem forçar. Após isso, a pessoa é guiada a praticar uma respiração controlada (através da respiração diafragmática supracitada). Depois, orienta-se a pessoa a realizar um “escaneamento corporal”, começando pelos pés e subindo até a cabeça, percebendo áreas de tensão. Quando encontrar essas áreas, deve-se liberar a tensão com a expiração. Ao final, instigar a reflexão sobre como se sentiu e incentivar a praticar a técnica por 5 a 10 minutos, diariamente para melhores efeitos. 

    A aromaterapia consiste no uso de óleos essenciais derivados de plantas, e tem sido amplamente utilizado para reduzir os efeitos do estresse. Óleos como lavanda, camomila, bergamota e hortelã-pimenta têm efeitos comprovados na redução da ansiedade e da tensão muscular, promovendo relaxamento. Eles podem ser administrados por difusão no ambiente ou aplicação tópica.

    Terapias manuais (massoterapia): A massagem terapêutica é uma prática que envolve técnicas de manipulação dos tecidos corporais, ajudando a aliviar a tensão muscular, melhorar a circulação e induzir o relaxamento. Envolve a aplicação de técnicas manuais, como deslizamento, amassamento, fricção e percussão, para aliviar tensões musculares, melhorar a circulação e promover o relaxamento. O processo começa com a preparação do ambiente e uma avaliação das áreas de tensão do paciente. A massagem é realizada com movimentos suaves para aquecer os músculos, seguidos de pressões mais profundas para liberar tensões, com foco em pontos específicos de dor.

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As doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) são responsáveis por uma grande parcela da morbidade e mortalidade no Brasil. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em seu documento “Cuidados inovadores para as condições crônicas organização e prestação de atenção de alta qualidade às DCNTs nas Américas”, enfatiza que a pessoa necessita de cuidados planejados e orientações em saúde para que aprenda a cuidar de si mesmo. Vários modelos de organização para o manejo das DCNTs foram propostos e executados em nível internacional, talvez o mais conhecido e mais influente seja o Modelo de Cuidados Crônicos, que se concentra na relação entre pessoas motivadas e informadas e equipes de saúde proativas e preparadas.   Figura 3- Modelo de Cuidados Crônicos

 Fonte: OPAS, 2015

O manejo de doenças crônicas é mais efetivo quando os usuários e os profissionais de saúde são parceiros e elaboram conjuntamente os planos de cuidados, pactuando os resultados esperados gradativamente a cada atendimento com a equipe de saúde. Neste manejo a educação em saúde pode ser definida como um processo educativo de construção de conhecimentos para saúde individual e ou coletiva, a partir de um conjunto de práticas individuais a serem realizadas pelos usuários, com orientações e recomendações multiprofissionais, objetivando aumentar a autonomia no autocuidado individual e ou coletivo, a fim de alcançar uma atenção em saúde de acordo com as necessidades populacionais. Educação em saúde envolve ações de conscientização/compreensão, tendo como objetivo essencial o letramento funcional em saúde, no qual o usuário apresenta a capacidade de obter, processar e compreender informações e serviços necessárias para a tomada de decisões de saúde apropriadas. Assim, aderindo aos cuidados de prevenção de doenças, promoção de hábitos saudáveis, bem como o gerenciamento do seu estado de saúde. 1.13. Ações Educativas em Grupo

São atividades educativas e terapêuticas aberta a todos os usuários e desenvolvidas com público e ou população específica. Também são adicionais às atividades individuais e familiares, como estímulo à relação social, à troca de informação e ao apoio mútuo. Objetiva discutir e refletir sobre fatores de risco modificáveis para doenças multifatoriais e os cuidados individuais e ou coletivos que impactam no controle e no combate das doenças. Além de estimular a adesão aos tratamentos não medicamentos e medicamentosos, através do conhecimento e compreensão sobre os estágios das doenças e as medidas de prevenção dos agravos e complicações. Os profissionais de saúde necessitam utilizar a comunicação assertiva, sendo este um grande aliado na efetivação da educação em saúde e é fundamental para garantir que as informações em saúde sejam compreendidas e aplicadas pela população. É importante a adesão aos elementos essenciais à prática de comunicação clara, objetiva e empática.

•    Empatia: capacidade e sobretudo a vontade de compreender o outro e de se colocar em seu lugar, entendendo as suas perspectivas e experiências. 

•    Escuta Ativa: Ouvir atentamente as dúvidas e preocupações dos pacientes, mostrando interesse e respeito. •    Linguagem Acessível: Utilizar termos e expressões que sejam compreensíveis para todos, evitando jargões técnicos.

•    Feedback Constante: Verificar se o paciente compreendeu as informações transmitidas, fazendo perguntas e reforçando os pontos principais.

A educação em saúde faz parte das atribuições do enfermeiro, cabendo ao profissional a organização de grupos para atividades educativas e terapêuticas em saúde, bem como o planejamento e elaboração de um cronograma considerando as necessidades em saúde local e ou o calendário de saúde pré-definido no município, o perfil epidemiológico, sociocultural e a vulnerabilidade da população abrangente.   São aspectos importantes a serem observados na educação em saúde:

•    Respeito à individualidade. •    Contextualização nas diversas realidades, incluindo as possibilidades de mudança. •    Respeito à cultura local. •    Respeito à linguagem popular para encaminhar uma construção conjunta da prática. •    Ética. •    Autopercepção de saúde geral. •    Reflexão sanitária: o processo de educação em saúde deve capacitar os usuários para participar das decisões relativas à saúde. •    Uso de metodologias adequadas a cada situação e a cada grupo etário. •    Número de participantes: máximo 30 pessoas. 1.14. Componentes da Educação em Saúde

1.    Informação: Disseminação de conhecimentos sobre saúde, doenças, tratamentos e prevenção.12,13 a.    Utilização de materiais educativos de alta evidência científica e reconhecidos pelo Ministério da Saúde. b.    Revisão periódica dos conteúdos educativos para incorporar novas evidências e recomendações. c.    Disponibilização de materiais em diferentes formatos (impresso, digital, audiovisual) e em locais de fácil acesso para a população

2.    Promoção de Hábitos Saudáveis: Incentivo a práticas que favoreçam a saúde, como alimentação equilibrada, atividade física regular, higiene pessoal e mental.14,15,16 a.    Intervenções educacionais que possam influenciar na adesão aos tratamentos propostos (melhoria na autoeficácia, fortalecimento e conscientização sobre a doença). b.    Ações de autocuidado como monitoramento e gerenciamento do tratamento proposto (resultados significativos na satisfação com o tratamento).

3.    Prevenção de Doenças: Campanhas de vacinação, orientação sobre higiene e saneamento, prevenção de doenças transmissíveis e crônicas.

4.    Apoio Psicológico e Social: Auxílio na superação de desafios emocionais e sociais relacionados à saúde. a.    Auxiliar na conscientização e medição dos parâmetros e sintomas que interferem na motivação e aprendizagem, como: crenças religiosas/culturais, barreiras emocionais, limitações cognitivas/físicas e barreiras de comunicação.

5.    Participação Comunitária: Envolvimento da comunidade em ações de saúde, promovendo um ambiente colaborativo e de suporte mútuo.18,23   A Organização Pan-Americana da Saúde, em seu documento sobre Cuidados Inovadores nas Condições Crônicas citou como exemplos de intervenções efetivas: •    Apoio ao autogerenciamento em grupo para pessoas com DM tipo2; •    Treinamento para melhorar o controle da glicemia e os hábitos alimentares de pessoas com DM tipo 2; •    Automonitoramento da pressão arterial, especialmente como complemento da atenção em saúde; •    Intervenção educacional dirigida para reduzir o tabagismo e o uso abusivo de álcool e para controlar o peso; •    Intervenção educacional dirigida às pessoas para o manejo da dor no câncer, juntamente com condutas tradicionais de analgesia; •    Educador leigo liderando programa de autogerenciamento para pessoas com condições crônicas, inclusive artrite, asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, cardiopatia e acidente vascular cerebral; •    Intervenções orientadas, como aquelas centradas na educação ou na adesão ao tratamento.

Também, ressaltou a importância do apoio ao autogerenciamento, dentre as ações-chave podem ser citados: •    Garantir a participação da pessoa no processo de atenção; •    Promover a educação por leigos ou interpares; •    Usar consultas em grupo; •    Desenvolver habilidades de autocontrole nas pessoas (ou seja, manejo da saúde, da função e das emoções relacionadas com as condições crônicas); •    Promover a habilidade de comunicação da pessoa (interações com profissionais de saúde e o sistema de saúde em geral); •    Negociar objetivos com a pessoa para a mudança de comportamentos de saúde específicos e que constituem desafios moderados; •    Estimular o automonitoramento (acompanhamento de comportamentos); •    Promover a modificação ambiental (criação de um contexto para obter o máximo êxito); •    Assegurar a auto recompensa (reforço do comportamento do indivíduo com recompensas imediatas, pessoais e desejáveis); •    Organizar o apoio social (obter o apoio dos demais);

Modelo conceitual - Relações entre autocuidado e seus subconjuntos

Fonte: Adaptado de Richard (2011).   É importante que o enfermeiro foque estrategicamente nas condições de riscos à saúde coletiva, nos fatores de riscos para agravos em saúde, nas necessidades sociais e sanitárias, além de outras condições que implicam na saúde da população residente em sua área de abrangência, para planejar, elaborar e implementar as práticas educativas em saúde.  Segue sugestões de roteiro mínimo a ser aplicado na promoção de educação em saúde nos serviços municipais APS.  Sugestão de roteiro para grupo de educação em saúde – Hipertensão Arterial

Sugestão de roteiro mínimo para grupo de educação em saúde – Diabetes de Melito

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Atualmente são 29 PICS reconhecidas e disponibilizadas na rede de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS). As definições de cada uma delas podem ser consultadas no site da área técnica de Saúde Integrativa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS/SP).  https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_basica/index.php?p=236370).  A área técnica da Saúde Integrativa foi criada na Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo em 2001. Ela visa a implantação e o fortalecimento das PICS, ampliando possibilidades para o autocuidado e a promoção do cuidado com tecnologias leves, efetivas, sustentáveis e baseada em evidências científicas. PICS é um termo brasileiro correspondente ao que a Organização Mundial de Saúde (OMS) designa de Medicinas Tradicionais, Complementares e Integrativas (MTCI). Consiste em sistemas complexos e recursos terapêuticos com evidências científicas para a promoção, manutenção e recuperação da saúde, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e no cuidado integral, em uma perspectiva emancipadora e participativa.  As PICS ancoram-se em um novo modelo de atenção à saúde denominado Paradigma Vitalista, no qual o enfoque é a saúde e não a doença. Nele busca-se um equilíbrio entre o indivíduo, o meio em que está inserido e a sociedade, com uma compreensão ampliada do processo saúde-doença nas dimensões físicas, psíquicas, sociais e espirituais, visando a promoção global do cuidado humano, especialmente do autocuidado. 2.1. Evidências Científicas sobre Práticas Integrativas e Complementares em Saúde 

Com a ampliação da PNPIC, vários estudos têm abordado sua implementação, regulamentação e avaliação, bem como os benefícios à saúde integral de diferentes populações. Diversas evidências científicas sobre PICS estão disponíveis para apoiar os profissionais de saúde, tomadores de decisão e pesquisadores no desenvolvimento da Saúde Baseada em Evidências, incluindo o cuidado à pessoa adulta. O Consórcio Acadêmico Brasileiro de Saúde Integrativa (CABSIN) e a Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) sistematizaram mapas de evidências que podem ser acessados e explorados (Link: https://mtci.bvsalud.org/pt/mapas-de-evidencia-2/).  2.2. Práticas Integrativas e Complementares em Saúde e a Enfermagem

A atuação da enfermagem nas PICS cresce e ganha cada vez mais espaço no mundo e na Atenção Primária à Saúde. A regulamentação da atuação da categoria nas Prática Integrativas e Complementares no Brasil foi visionária tendo iniciado com a Resolução do COFEN nº 197/1997, que foi publicada antes da PNPIC em 2006. Na resolução do COFEN nº 739 de 5 de fevereiro de 2024, que normatiza a atuação da enfermagem nas PICS, há a recomendação da carga horária mínima para a atuação dos profissionais da Enfermagem capacitados por meio de cursos livres e de pós graduação8. A resolução ressalta que, após as devidas capacitações, os enfermeiros poderão atuar em todas as PICS descritas na PNPIC, já os técnicos e auxiliares de enfermagem poderão atuar em algumas PICS, na modalidade de curso livre, desde que estejam sob a supervisão e orientação do Enfermeiro. Dentre os benefícios das PICS para a população está a estratégia que contribui para o uso racional de medicamentos e consequentemente a redução dos problemas relacionados ao seu uso inadequado, bem como seus efeitos colaterais. Nos casos que envolvem a dor crônica será necessário implementar o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da dor crônica da SMS/SP que lista as modalidades de PICS demonstrando evidências científicas robustas na abordagem destes casos, como: Acupuntura, Auriculoterapia, Moxabustão, Reflexologia, Tai Chi, Ventosoterapia, Imposição de Mãos, Fitoterapia (harpagophytum procumbens), Meditação e Yoga. Com o envelhecimento da população brasileira se faz necessário um maior estímulo para o uso do conjunto das PICS ofertadas pelo SUS, visando promover a autonomia pessoal, o estímulo a formação de grupos, melhoria da qualidade de vida e promoção do bem-estar físico, mental e espiritual. As Terapias Integrativas foram reafirmadas como especialidade de Enfermagem por meio da Resolução COFEN nº 581 de 2018, assegurando o respaldo ao profissional para atuação nesse cenário, bem como para desenvolver pesquisas na área das PICS. A Acupuntura havia sido regulamentada pela Resolução nº 362/2008, que autorizava o exercício da Acupuntura, após pós-graduação de 1.200 horas, com 1/3 de conteúdo teórico e 2 anos de curso e a Resolução nº 585/2018 que estabeleceu e reconheceu a Acupuntura como especialidade e ou qualificação do profissional de Enfermagem após a decisão judicial do Tribunal Regional Federal (TRF), que foi favorável à Enfermagem no que diz respeito ao exercício da Acupuntura, desde que mantidas as definições quanto à formação, conforme a Resolução 362/2008. Para a sua execução devem constar no prontuário do paciente: a coleta de dados (anamnese), avaliação e identificação dos problemas, diagnóstico da MTC, princípios de tratamento, pontos de acupuntura a cada sessão, material utilizado, método de estímulo (tonificação, harmonização ou sedação) e tempo de aplicação, bem como as intervenções pactuadas com o paciente em seu plano de cuidado e a resposta do mesmo. Portanto os enfermeiros da SMS/SP, que atenderem as resoluções do COFEN/COREN, poderão realizar as aplicações de Acupuntura e PICS no sentido de ampliar o acesso aos pacientes do SUS, atuando de forma harmônica com a equipe multiprofissional, além de registrarem no sistema de informação o código destes procedimentos.

Resolução COFEN Nº 739, de 05 de fevereiro de 2024 2.3. Compete ao Enfermeiro

Exercer cuidados de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas.  Assim, compete-lhe:

a)    Indicar, prescrever e implementar as PICS em todos os níveis de atenção, nos âmbitos privado e público; b)    Coordenar, planejar, organizar e orientar a equipe de enfermagem na implementação das PICS na assistência de enfermagem; c)    Utilizar os conceitos e visão de ser humano integral e de acolhimento como modelo de atendimento no oferecimento das PICS em sua prática; d)    Instituir protocolos de atendimento em PICS nos serviços de saúde; e)    Conduzir e coordenar atendimentos de PICS individuais e/ou em grupo; f)    Desenvolver e incentivar ações favoráveis ao aperfeiçoamento e educação permanente, com o intuito de garantir a capacitação e atualização da equipe de enfermagem no âmbito das PICS; g)    Realizar o processo de enfermagem e registrar no prontuário os dados relativos à atividade implementada de PICS; h)    Promover o ensino e a pesquisa em PICS como contribuição para o conhecimento científico da Enfermagem; i)    Manter-se atualizado em relação aos referenciais técnico-científicos, a legislação vigente, a segurança do usuário e do profissional e quanto aos aspectos éticos relativos às boas práticas em PICS na assistência de enfermagem; j)    Atuar como docente em disciplinas de graduação e pós-graduação em PICS; k)    Estabelecer e coordenar consultórios e clínicas de Enfermagem com foco em PICS, seguindo legislação vigente. 2.4. Compete ao Técnico e ao Auxiliar de Enfermagem

Participar da execução das PICS, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro. Assim, compete-lhes:

a)    Auxiliar o enfermeiro na assistência de enfermagem em PICS; b)    Realizar as PICS conforme seu grau de habilitação, sob supervisão e orientação do enfermeiro.A RESOLUÇÃO COFEN Nº 739/2024 recomenda ainda a carga horária mínima para atuação dos profissionais de Enfermagem, capacitados por meio de cursos livres em Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS):

  *Ozonioterapia e Yoga são práticas exclusivas do enfermeiro no âmbito da equipe de enfermagem.  As PICS são aplicadas em todas as fases da vida, desde que o profissional esteja habilitado para reconhecer quais são as particularidades e limitações de cada ação para o seu público, como por exemplo a acupuntura, que pode ser realizada através de estímulos não invasivos, nos canais energéticos, como o uso de sementes, moxabustão, pressão com os dedos, trigramas, cromopuntura e laser. Portanto, cabe aos enfermeiros conhecer as especificidades, benefícios e contraindicações de cada Prática Integrativa, garantindo assim uma assistência segura e eficaz.  Práticas Integrativas e Complementares (PICS) e os seus efeitos positivos nos desfechos clínicos, de acordo com estudos previamente realizados sobre o tema.  Adaptado de: Instituto de Saúde, São Paulo – 2021. Todos os insumos utilizados durante as Práticas Integrativas e Complementares em Saúde devem ter sido padronizados pela SMS/SP. Antes de iniciarem as PICS no âmbito da SMS/SP os profissionais devem remeter seus certificados para avaliação da Área Técnica da Saúde Integrativa, em sua instância superior, na SMS/SP.   REFERÊNCIAS 

1.    Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Brasília (Brasil): Ministério da Saúde; 2006. 2.    Guimarães MB, Nunes JA, Velloso M, BezerraA, Sousa IM. As práticas integrativas e complementares no campo da saúde: para uma descolonização dos saberes e práticas. Saúde e Sociedade. 2020;29(1). doi: 10.1590/s0104-12902020190297 3.    Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 849, de 27 de março de 2017. Inclui a Arteterapia, Ayurveda, Biodança, Dança Circular, Meditação, Musicoterapia, Neturopatia, Osteopatia, Quiropraxia, Reflexologia, Reiki, Shantala, Terapia Comunitária Integrativa e Yoga à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Diário Oficial da União 2017; 28 mar. 4.    Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 702, de 21 de março de 2018. Altera a Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para incluir novas práticas na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares - PNPIC. Diário Oficial da União 2018; 22 mar. 5.    São Paulo.  Secretaria Municipal da Saúde da cidade de São Paulo. Atenção Básica. Saúde Integrativa. Disponível em:  https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_basica/index.php?p=236370. Acesso em: 2 jun. 2024.  6.    Organização Pan-Americana de Saúde. Medicinas Tradicionais, Complementares e Integrativas. Mapas de Evidência. Disponível em: https://mtci.bvsalud.org/pt/mapas-de-evidencia-2/. Acesso em: 2 jun. 2024.   7.    Conselho Regional de Saúde de São Paulo (COREN-SP). Manual de Práticas Integrativas e Complementares. São Paulo: COREN/SP, 2023.  Acesso em 25 de novembro de 2024. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2023/12/Manual_de_praticas_integrativas_e_complementares.pdf  8.    Conselho Federal de Enfermagem – Cofen. Resolução nº 739 de 5 de fevereiro de 2024. Brasília, DF: Cofen; 2024. Normatiza a atuação da Enfermagem nas Práticas Integrativas e Complementares em Saúde. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-739-de-05-de-fevereiro-de-2024  9.    Novaes PH, Cruz DT, Lucchetti ALG, et al. The "iatrogenic triad": Polypharmacy, drug-drug interactions, and potentially inappropriate medications in older adults. Int. J. Clin. Pharm. 2017; 39:818-25. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1007/s11096-017-0470-2  10.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Contribuições para a promoção do Uso Racional de Medicamentos. Brasília: Ministério da Saúde; 2021. 11.    Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica nos Centros de Referência em Dor Crônica do Município de São Paulo. 2023. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/protocolo_dor_v4_FINAL.pdf     12.    Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução COFEN nº 326/2008 de 22 de fevereiro de 2008. Regulamenta no Sistema COFEN/CORENs a atividade de acupuntura e dispõe sobre o registro da especialidade. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resoluao-cofen-n-3262008/  13.    Machado Katia. IdeiaSUS. Práticas e soluções em saúde do SUS. Antroposofia aplicada à saúde: avanços na pesquisa e na assistência. Brasíia: Ministério da Saúde. Disponível em 26/01/2025 no link: https://ideiasus.fiocruz.br/publicacao/antroposofia-aplicada-a-saude-avancos-na-pesquisa-e-na-assistencia/  14.    Ministério da Saúde (Brasil). Práticas integrativas e complementares em saúde. Recursos terapêuticos PICS. Brasília: Ministério da Saúde; 07/11/2022; Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/pics/recursos-teraupeticos . 15.    Cofen. Guia de Recomendações para Registros de Enfermagem no Prontuário do Paciente e outros documentos de enfermagem. 2015.p.27-33-35. Acesso em 21 de Janeiro de 2025.Disponível em: https://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/Guia-de-Recomenda%C3%A7%C3%B5es-CTLN-Vers%C3%A3o-Web.pdf

Capítulo 3 – CONSULTA DE ENFERMAGEM  3.1 Consulta de Enfermagem e Raciocínio Clínico do Enfermeiro

No cotidiano de atuação da APS, o encontro clínico entre o enfermeiro e a pessoa acontece nos consultórios, no domicilio, ou onde quer que ele possa produzir cuidados. São nestes espaços, onde ocorre atendimento/consulta, que o enfermeiro, em uso do Processo de Enfermagem, realiza seu raciocínio clínico, considerando não só os aspectos fisiológicos ou fisiopatológicos, mas também a forma como a determinação social do processo saúde-doença atravessa a vida de cada pessoa, família ou comunidade. Ser enfermeiro, principalmente no âmbito da APS, exige considerar a forma que a sociedade se organiza para a construção da vida social e como isso implica na determinação social do processo saúde-doença das pessoas. Na APS, os enfermeiros estão desenvolvendo cuidados que incorporam ações clínicas de crescente complexidade, considerando as marcantes mudanças do perfil demográfico, epidemiológico e social da população brasileira e da organização dos serviços na rede de atenção à saúde. O modo como realizamos o atendimento/consulta logo na investigação contribui no diagnóstico e grau de intervenção para manejo clínico de alguma queixa ou necessidade encontrada. Na relação entre profissional e pessoa/ família comunidade é possível exercer influência na autopercepção de saúde das pessoas e sua autonomia para o cuidado, a grande maioria dos sintomas e queixas na APS são indiferenciadas ou inespecíficas, por isso é altamente relevante considerar a subjetividade, a história de vida e a forma com a qual a pessoa se relaciona com o problema ou necessidade apresentada para então, planejar e intervir.  Saber manejar condições crônicas e as queixas mais comuns na Saúde do Adulto faz parte da clínica de todo enfermeiro de atenção primária.  Condições crônicas referem-se a condições de saúde de longa duração que geralmente persistem ao longo da vida de uma pessoa. Um dos principais pilares do manejo de condições crônicas é a avaliação abrangente. Isso envolve não apenas a análise detalhada das condições de saúde existentes, mas também a avaliação, estado mental, suporte social e padrões de vida.  Essa abordagem abrangente permite aos profissionais identificar fatores que podem impactar o tratamento e a adesão do paciente, adaptando as estratégias de manejo com o objetivo de otimizar as ações de promoção de saúde e a qualidade de vida das pessoas. Algumas tecnologias para o cuidado podem ser utilizadas para garantia de um cuidado contínuo e integral, dentre eles a interconsulta e uso da telessistência. As práticas de teleassistência objetivam ampliar o acesso da população ao Sistema Único de Saúde e configuram atos complementares às ações e serviços de saúde na modalidade presencial. Segundo o Art. 2º da PORTARIA SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE - SMS Nº 804 de 29 de novembro de 2024, ficam definidas como práticas de tele assistência:

I - Teleatendimento: atendimento em saúde, mediado por tecnologias da informação e de comunicação - TIC, com profissional de saúde e usuário localizados em diferentes espaços geográficos, podendo se dar nas seguintes modalidades: a) teleconsulta: atendimento à distância realizado por profissional de saúde de nível superior, mediado por TIC, para fins de diagnóstico, acompanhamento, orientações, prescrição de receitas e exames e demais ações de saúde; b) teleinterconsulta: prática, mediada por TIC, de interação e troca de informações entre profissionais de saúde de nível superior, com a presença do paciente, para apoio à tomada de decisão em relação a uma situação clínica específica; c) teleconsultoria: consultoria, mediada por TIC, realizada entre profissionais de saúde, com a finalidade de esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho; d) telemonitoramento: ato realizado por profissional de saúde, por meio de TIC, para monitoramento à distância de parâmetros de saúde ou doença do usuário, podendo recorrer ao uso de aparelhos para obtenção de sinais biológicos; e) teleorientação: fornecimento de orientações à distância, por meio de TIC, aos pacientes, familiares ou responsáveis em cuidados sobre saúde em geral, adequação de conduta clínica terapêutica já estabelecida, condutas pré-exames ou pós-exames diagnósticos, bem como em pós-intervenções clínico-cirúrgicas; f) teletriagem: ato realizado por profissional de saúde, mediado por TIC, de pré-avaliação dos sintomas para definição e direcionamento de pacientes ao tipo adequado de assistência necessária; O atendimento presencial segue sendo a principal forma de cuidado na Atenção Básica, nos termos da Portaria SMS nº 804/2024. O telemonitoramento constitui um recurso complementar, e o uso de Tecnologias Digitais de Informação e Comunicação (TDIC) deve apoiar o Projeto Terapêutico Singular (PTS) dos usuários com vistas a um atendimento humanizado, integral e resolutivo.  O enfermeiro realiza teleatendimento, telemonitoramento, teleconsulta, teleinterconsulta, teleorientação e teletriagem, garantindo sempre o registro em prontuário. 3.2.  Registro Clínico/Evolução de Enfermagem 

O Registro clínico é fundamental para a garantia da continuidade do cuidado e melhores desfechos na produção do cuidado. Diversos prontuários eletrônicos utilizam a ferramenta para evolução/registro clínico orientado por problemas, definido pelo acrônimo SOAP (Subjetivo/Objetivo/Avaliação/Plano), que pode se interrelacionar com a forma de raciocínio e registro clínico do(a) enfermeiro(a), pelo PE. Abaixo, segue um quadro que descreve esta interrelação:

  Fonte: Processo de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde SMS/SP 2022  Resolução COFEN Nº 736 de 17 de janeiro de 2024

Referências  1.    PORTARIA SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE - SMS Nº 804 de 29 de Novembro de 2024. Disponível em: https://legislacao.prefeitura.sp.gov.br/leis/portaria-secretaria-municipal-da-saude-sms-804-de-29-de-novembro-de-2024  2.    Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN Nº 736 de 17 de janeiro de 2024. Brasília, 2024. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-736-de-17-de-janeiro-de-2024/. 

3.3. Saúde Bucal do Adulto  

 A saúde bucal da pessoa adulta reflete as suas condições de vida. Sendo assim, as doenças bucais se diferenciam, dependendo da inserção social à qual a pessoa pertenceu e/ou pertence. Comumente, carregam em sua trajetória grandes prejuízos como dentes com cárie, doença periodontal, mal oclusão, câncer de boca, fluorose dentária e traumatismos dentários, além de perdas dentárias que por vezes necessitam de reabilitação oral.  Estas condições reforçam a importância das ações individuais e coletivas na APS, como promoção de educação em saúde. Cabe às equipes de saúde bucal em conjunto com a equipe de saúde dos equipamentos, realizarem abordagens sobre a higiene oral e os cuidados com a cavidade bucal, promovendo a melhora da autoestima, da mastigação, da fonação e da estética facial, propiciando qualidade de vida e contribuindo para que a pessoa alcance uma condição biopsicossocial satisfatória. 3.4. Avaliação e Higiene da Cavidade Oral

Os aspectos relevantes, como ocorrência de sinais e sintomas relatados pelo usuário e avaliados pelo enfermeiro durante a consulta, podem indicar a necessidade de cuidados da saúde bucal e priorizar o direcionamento adequado à atenção odontológica. A cárie e as doenças periodontais constituem problemas de saúde bucal importantes, podendo levar a perdas dentárias, considerando que ambas são provocadas pelo aumento do número de microrganismos na formação da placa bacteriana, além de seus produtos de metabolismo. Algumas doenças crônicas degenerativas como a diabetes e a hipertensão, além de doenças infectocontagiosas como a tuberculose, a hanseníase e ISTs, impactam na atenção da saúde bucal da pessoa adulta, pois causam alterações bucais e dentais importantes devida evolução de agravos patológicos relacionados. O rastreio precoce de Câncer de Boca é outra questão relevante ao cuidado da saúde bucal, cabendo ao enfermeiro avaliar a mucosa oral e identificar lesões sugestivas de potenciais malignidade, precocemente. Além de orientar cuidados com relação a redução do tabagismo e do etilismo, controle de exposição ao sol e aumentar o consumo de dieta saudável, rica em frutas e vegetais.  Medidas preventivas de higiene por meio da escovação e do uso do fio dental, uma dieta equilibrada, com racionalidade na ingestão de carboidratos fermentáveis, e o acesso a produtos fluorados, podem reduzir o risco tanto da cárie quanto das doenças periodontais. Quando pensamos na Saúde Bucal não podemos esquecer que devemos promover acesso da população em situação de rua a esse serviço, pois, assim estaremos exercendo os princípios doutrinários do SUS – da Universalidade, Equidade e Integralidade, que na prática terá múltiplos efeitos na vida dessa parcela da população. As ações de saúde bucal estão além do cuidado com a boca; pois promovem também o resgate da autoestima dessa população bem como o fortalecimento do vínculo às Unidades Básicas de Saúde levando em consequência uma melhor adesão aos tratamentos dos agravos de saúde. 3.5. Rastreamento Bucal realizado pelo Enfermeiro 

Durante o exame físico do usuário, o enfermeiro deve se atentar aos agravos de maior gravidade e/ou mais prevalentes da saúde bucal, realizando as devidas intervenções de acordo com as necessidades observadas, realizando encaminhamentos e orientações. Sinais de alerta para investigação e (se necessário) encaminhamento para avaliação da equipe de saúde bucal      3.6. Prevenção e Rastreio para Câncer Bucal

Fluxograma para rastreamento e intervenções realizadas pelo enfermeiro na Saúde Bucal na Unidade Básica de Saúde

Orientações importantes para manutenção da saúde bucal

Recomendações básicas para higiene da cavidade bucal   

  Recomendações aos usuários com próteses totais

Recomendações Básicas para usuários com uso combinado de dentes e próteses removíveis (pontes).   3.7. Diagnósticos, resultados esperados e intervenções Enfermagem Saúde Bucal, segundo a Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem - CIPE.

     Fonte: (Protocolo de Florianópolis) / CIPE 2019

REFERÊNCIAS

1.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica: A saúde bucal no Sistema Único de Saúde. Brasília - DF, 2018. 350 p.: il. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_bucal_sistema_unico_saude.pdf 2.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde Bucal/MS. Brasília-DF, 2008. 92 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica; 17). Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_bucal.pdf 3.    FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM VOLUME 4 - Demanda espontânea do Adulto. Florianópolis, 2016. Disponível em: https://www.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/index.php?cms=protocolos+de+enfermagem&menu=11&submenuid=1478%20%3E  4.    International Council of Nurses. ICNP Browser. CIPE - Português. [internet]. [acesso 22 Agosto 24]. Disponível: https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/ICNP%202019%20Portugu%C3%AAs%20do%20Brasil.pdf  3.8. IMUNIZAÇÃO DO ADULTO

A vacinação é fundamental para a saúde individual e coletiva, proporcionando proteção contra doenças graves e prevenindo complicações, pois evita que doenças imunopreveníveis se espalhem. Na APS além das campanhas de imunização, cabe à equipe de saúde estar atenta ao acesso dos usuários que apresentam esquema de vacinação incompleto, é oportuno que a equipe de saúde ofereça a completude das doses pendentes, seguindo a referência do calendário municipal de imunização.

CALENDÁRIO MUNICIPAL DE VACINAÇÃO PARA ADULTOS ENTRE 20 E 59 ANOS  

O calendário de vacinas está sujeito a inserções de imunobiológicos e ou modificações. É importante que o enfermeiro acompanhe as atualizações do Programa Municipal de Imunização-PMI, para execução do calendário de vacinação vigente, além de conhecer e compreender os cuidados necessários a cada imunizantes, para orientar à equipe de saúde e esclarecer aos usuários quanto aos possíveis sinais e sintomas relacionados.

Para execução atualizada, consultar o calendário em tempo real acessando os links abaixo: https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/vigilancia_em_saude/vacinacao/361501

https://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/

REFERÊNCIAS

1.    Brasil. Ministerio da Saude. Fundação Nacional de Saúde. Programa Nacional de Imunização: Calendário de Vacinação 6ª edição, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/vacinacao 2.    São Paulo (Estado) Secretaria da Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Norma técnica do Programa de Imunização. São Paulo: CVE, 2021. 75 p. Disponível em: https://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/imunizacao/2021/norma_de_imunizacao_2021_2.pdf 3.    São Paulo. Secretaria Municipal de Saude. Vigilancia em Saúde. Vacinação: Calendário Municipal de Imunização, 2024. Disponivel em: https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/vigilancia_em_saude/vacinacao/360658

Capítulo 4 - RASTREAMENTOS COMO ESTRATÉGIA PREVENTIVA 

O rastreamento é uma forma de prevenção secundária que consiste na realização de algumas intervenções em pessoas assintomáticas, pertencentes a grupos populacionais específicos, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade nesses grupos. É preciso ter cautela quando falamos sobre rastreamento, pois exige conhecimento e atualização dos profissionais de saúde sobre o potencial que a intervenção proposta tem para melhorar os resultados de morbimortalidade e de qualidade de vida da pessoa e tenham poucos danos associados. Dialogar sobre a necessidade ou não de realizar uma intervenção demanda um grande aperfeiçoamento de habilidades de comunicação, de construção de vínculo e de capacidade de compartilhar decisões e informações com palavras simples acessíveis às pessoas e famílias.  A postura profissional é imperativa para produzir riscos e benefícios a uma pessoa, família ou comunidade, podendo ser intervencionista ou cautelosa, baseada ou não em evidências. Para a realização de rastreamentos de forma oportuna e equânime, é fundamental a inserção da abordagem centrada na pessoa e focada na prevenção quaternária (P4) na prática da APS, tanto na consulta como no processo de trabalho. Esse é um dos caminhos para minimizar os sofrimentos e modificar o contexto de medicalização social que estamos vivenciando. 4.1. Rastreamento de pessoas com sintomas respiratórios

A transmissão do Mycobacterium tuberculosis ocorre por via aérea, a partir de um indivíduo com tuberculose (TB) pulmonar ou laríngea, que expulsa bacilos por meio dos aerossóis gerados pela tosse, fala e/ou espirro. Indivíduos com baciloscopia positiva no escarro (bacilíferos) são responsáveis por manter a cadeia de transmissão da doença. Estima-se que um bacilífero possa infectar, em média, de 10 a 15 pessoas durante um ano. Já indivíduos com baciloscopia negativa, mas com TRM e/ou cultura positiva, possuem menor capacidade de transmissão. A identificação precoce de indivíduos transmissores, conhecidos como "sintomáticos respiratórios", e a oferta de tratamento adequado o mais rapidamente possível são ações fundamentais para o controle da tuberculose. Geralmente, após 15 dias de tratamento, a transmissão de bacilos pelo paciente é consideravelmente reduzida, porém, apenas com a negativação da baciloscopia é que o risco de transmissão é completamente eliminado. Sintomático respiratório é definido como a pessoa que, durante a busca ativa, apresenta tosse persistente por três semanas ou mais. Estima-se que 1% da população geral de uma região seja composta por sintomáticos respiratórios, sendo que 4% destes são bacilíferos. Esse critério é aplicado à população geral (sem fatores de risco elevados para a tuberculose e residente em área de cobertura de uma unidade de saúde). Em populações com maior risco de adoecer por tuberculose, o tempo de tosse pode variar, conforme demonstrado no Quadro abaixo:

Fonte: Nota Informativa SMS- PMCT - 04/2022. Para seguimento completo de busca de sintomáticos respiratórios deve seguir o Nota Informativa de Sintomático respiratória que pode ser encontrada em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/Nota_Informativa_Sint%20Resp%20PMCT%202022.pdf 4.2. Rastreamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis

O rastreamento das ISTs trata da realização de testes diagnósticos em indivíduos sem sintomas para estabelecer o diagnóstico precoce (prevenção secundária), a fim de reduzir a morbimortalidade do agravo rastreado. Esse rastreio deve seguir as recomendações por grupo populacional, de acordo com o risco. Sendo que os dois principais fatores de risco para as ISTs são a idade mais jovem e o não uso de preservativos.  A seguir, segue a recomendação de rastreio por grupo:

  Fonte:    Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis – IST. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.5

LEGENDA: HSH – homens que fazem sexo com homens; PVHIV – pessoas vivendo com HIV; PrEP – profilaxia pré exposição de risco à infecção pelo HIV; PEP – profilaxia pós-exposição de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais. HIV a: preferencialmente com teste rápido – TR. Sífilis b: preferencialmente com TR para sífilis. Clamídia e gonococo c: detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular. Pesquisa de acordo com a prática sexual: urina (uretral), amostras endocervicais, secreção genital. Para amostras extragenitais (anais e faríngeas), utilizar testes com validação para tais sítios de coleta. Hepatite B d: preferencialmente com teste rápido. Realizar o rastreamento em indivíduos suscetíveis à hepatite B. Pessoa susceptível é aquela que possui HbsAg (TR ou imunoensaio laboratorial) não reagente é que não possui registro de esquema vacinal completo com 3 doses aplicadas adequadamente, ou, se indicada avaliação de soroconversão, não apresentou soroconversão para anti-HBs após dois esquemas vacinais completos (não respondedores). Recomenda-se vacinar toda pessoa suscetível. Para mais informações sobre grupos que necessitam esquemas especiais de vacinação (ex.: PVHIV), consultar o PCDT para Hepatite B e Coinfecções. Hepatite C e: preferencialmente com TR. Idealmente, no primeiro trimestre f: caso a gestante não tenha realizado rastreio no pré-natal, proceder à testagem rápida para hepatite B no momento do parto. A vacina para hepatite B é segura durante a gestação em qualquer idade gestacional, e as mulheres susceptíveis devem ser vacinadas. profilaxia pós-exposição instituída g:  Em caso de HbsAg (TR ou imunoensaio laboratorial) não reagente em indivíduos suscetíveis, iniciar ou completar o esquema vacinal para hepatite B e avaliar a indicação de IGHAHB. O anti-HBs deve ser realizado preferencialmente 1 a 2 meses após a última dose da vacina (ou em até 6 meses) e, nos casos em que a IGHAHB foi aplicada, pelo menos 6 meses após a última dose de IGHAHB. Resultados positivos para HbsAg devem ser conduzidos conforme orientações do PCDT para Hepatite B e Coinfecções.

Em abril de 2024, o ministério da saúde incorporou no SUS o exame para detecção no pré-natal, de infecção pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV) 1/2 em gestantes. E, em fevereiro do mesmo ano, incluiu a infecção pelo vírus Linfotrópico de Células T Humanas-HTLV, da Infecção pelo HTLV em gestante, parturiente ou puérpera e da criança exposta ao risco de transmissão vertical do HTLV na lista nacional de notificação compulsória de doenças, agravos e eventos de Saúde Pública, nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional.  A SMS/SP está instituindo uma linha de cuidados junto a Área Técnica da Saúde da Mulher em conjunto com a Coordenadoria de Vigilância em Saude – COVISA para a confirmação diagnóstica e acompanhamento da gestante e família. Consultar a página da Área Técnica da Saúde da Mulher: https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/atencao_basica/346505  4.3. Rastreamento da hipertensão arterial e monitoramento da pressão arterial

O rastreamento consiste em um conjunto de procedimentos visando a detectar e intervir precocemente nos fatores de riscos para hipertensão arterial e assim identificar os usuários assintomáticos com pressão arterial elevada ou com sinais e sintomas iniciais, bem como acompanhar os usuários com hipertensão arterial. O Protocolo da Linha de Cuidado das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) na Atenção Primária à Saúde do Município de São Paulo, preconiza os seguintes parâmetros para rastreamento da Hipertensão Arterial:

•    Adultos ≥ 18 anos devem realizar a medida da PA uma vez ao ano. •    Para adultos sem sintomas de risco, realizar mais 3 aferições da PA com intervalo de uma semana e registrar em prontuário. Se PA aumentada em dois momentos, agendar consulta médica para outras avaliações e confirmação diagnóstica.

•    Quando a PA <140/90mmHg e sem sintomas de risco, o monitoramento da pressão arterial deve ser realizado uma vez ao ano pela equipe multiprofissional, principalmente auxiliar de enfermagem. •    Os enfermeiros devem investigar queixas clínicas e detectar os primeiros sinais e sintomas em todas as oportunidades e orientar Modificações do Estilo de Vida (MEV) •    Todos os usuários com diagnóstico confirmado de HAS, devem seguir um cronograma de consultas intercaladas e programadas com o enfermeiro, para monitoramento do controle dos níveis pressóricos e adesão ao tratamento medicamentoso e MEV. •    Usuários com fatores de risco importantes e ou outras comorbidades, devem ser acompanhados em visita domiciliária (VD) programadas pelo enfermeiro, para monitoramento e prevenção de agravos relacionados aos controles da HAS.

É importante realizar a validação das medidas pressóricas por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), com intervalos combinados com o usuário, para que ele venha até a UBS fazer as aferições da pressão arterial. Quando não for possível, recomenda-se a Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA), quando o usuário utiliza de aparelho de aferição pessoal com registros diários de acordo com as orientações técnicas do enfermeiro. Esses métodos desempenham um papel adicional no manejo da HAS, pois fornecem dados sobre as variações circadianas da PA, identificando hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada.

Rastreamento e diagnóstico de hipertensão arterial

Fonte: Adaptado das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020   PA: pressão arterial; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial; NV: normotensão verdadeira; HAB: hipertensão do avental branco; HM: hipertensão mascarada; HS: hipertensão sustentada. 4.4. Estratificação de risco cardiovascular 

A estratificação de risco cardiovascular configura-se como uma ferramenta fundamental para a organização do cuidado em saúde. Objetiva identificar e classificar o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares, como doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca, em uma população específica. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) representa um fator de risco de alta prevalência, sendo um dos principais determinantes de morbidade e mortalidade cardiovascular no Brasil e globalmente. Associa-se diretamente a complicações como insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica. O objetivo primordial da estratificação de risco consiste em estimar os riscos de eventos cardiovasculares em médio e longo prazo, possibilitando uma organização eficaz do atendimento à saúde dos usuários. Adicionalmente, a estratificação viabiliza a definição de um conjunto de ofertas programadas de cuidados, estratificadas por nível de risco identificado, ajustando a frequência de atendimentos e a intensidade do controle dos fatores de risco. A estratificação de risco fundamenta-se na avaliação de diversos fatores, incluindo os níveis de pressão arterial (PA), a presença de fatores de risco cardiovascular (FRCV), lesões em órgãos-alvo (LOA) e a coexistência de doenças cardiovasculares (DCV) ou renais já estabelecidas. A estratificação do risco cardiovascular (RCV) global, isoladamente, não se direciona especificamente a pacientes hipertensos. Considerando que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco cardiovascular, o método preconizado pela 7ª e 8ª Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Sistêmica, em consonância com o Protocolo "Cuidando de Todos" da SMS/SP, envolve a estimativa do RCV do paciente hipertenso. Esta estimativa é realizada por meio da estratificação do risco cardiovascular estimado, considerando não apenas a hipertensão, mas também outros fatores de risco coexistentes, como comorbidades e hábitos de vida. Este processo considera: •    O nível de pressão arterial do paciente. •    A presença de fatores de risco adicionais. •    Lesão de órgão alvo (LOA) e doenças cardiovasculares associadas.

A estratificação do risco cardiovascular ECV deve ser realizada anualmente para toda população na faixa etária entre 40 e 74 anos (ANEXO 2) Tanto o profissional médico quanto enfermeiro devem realizar a ECV a partir da avaliação de fatores clínicos e resultados laboratoriais, para definição de parâmetros de cuidado, metas terapêuticas e critérios relacionados à periodicidade de acompanhamento do usuário. Ressalta-se que a avaliação precoce do risco cardiovascular é um passo estruturante para a prevenção de desfechos cardiovasculares fatais e não fatais na população. A ECV tem por objetivo promover melhorias no cuidado às pessoas em condições consideradas como fatores de risco para doença cardiovascular. Nesse contexto, ressalta se que a ECV não deve ser realizada como um procedimento isolado e sem continuidade de assistência. É preciso ser acompanhada de realização da consulta individual com avaliação clínica e exame físico por médico e ou enfermeiro, devendo estes profissionais avaliarem a necessidade de solicitação e avaliação de exames complementares para estratificação do risco cardiovascular. Além da consulta com avaliação do risco cardiovascular, ressalta-se a importância da oferta de cuidado longitudinal aos usuários avaliados, com ações de promoção da saúde e de prevenção dos fatores de risco, incluindo abordagem integral compartilhada com outros profissionais da equipe multidisciplinar (nutricionistas, profissionais da educação física, entre outros). O fluxo de retorno para cuidados continuados deve considerar a Estratificação de Risco individual do usuário hipertenso: risco cardiovascular adicional, níveis de Pressão Arterial e a presença de Fatores de Risco, Lesões de Órgãos-Alvo e DCV.

Fatores de Risco Cardiovascular Adicionais no Usuário com Hipertensão Arterial

Na avaliação do risco adicional em pacientes com hipertensão, torna-se fundamental considerar a presença de fatores de risco cardiovascular (FRCV). Estes fatores contribuem para o aumento da probabilidade de complicações cardiovasculares e devem ser investigados de maneira sistemática durante a consulta. Entre os principais fatores de risco, destacam-se: •    Sexo Masculino: A condição de ser do sexo masculino configura-se como fator de risco. •    Idade: A idade avançada representa um fator de risco, com critérios distintos para homens e mulheres:     Homens ≥ 55 anos     Mulheres ≥ 65 anos •    Histórico de DCV Prematura em Parentes de 1º grau: A ocorrência de Doença Cardiovascular (DCV) prematura (antes dos 55 anos em homens ou antes dos 65 anos em mulheres) em parentes de primeiro grau (pais, irmãos, filhos) constitui um fator de risco.     Homens < 55 anos (histórico em parentes de 1º grau)     Mulheres < 65 anos (histórico em parentes de 1º grau) •    Tabagismo: O hábito de fumar atualmente ou a cessação recente do tabagismo representam um fator de risco. •    Dislipidemia: Níveis alterados de lipídios sanguíneos configuram-se como fator de risco, com os seguintes critérios:     Colesterol Total > 190 mg/dL e/ou     Lipoproteína de Baixa Densidade - LDL > 100 mg/dL e/ou     Lipoproteína de Alta Densidade - HDL < 40 mg/dL em homens ou < 46 mg/dL em mulheres e/ou     Triglicerídeos > 150 mg/dL •    Resistência à Insulina: A resistência à insulina, um precursor do diabetes, representa um fator de risco, definida por um ou mais dos seguintes critérios:     Glicemia Plasmática em Jejum 100 - 125 mg/dL e/ou     Teste Oral de Tolerância à Glicose 140 - 199 mg/dL em 2 horas e/ou     Hemoglobina Glicada 5,7% - 6,4% •    Obesidade: O excesso de peso e a obesidade constituem fatores de risco, definidos por:     Índice de Massa Corpórea - IMC ≥ 30 kg/m² e/ou     Circunferência Abdominal - CA: Valores aumentados da circunferência abdominal também são considerados risco, com critérios distintos para homens e mulheres:      Para os homens: aumentada de 89 cm a 102 cm e muito aumentada ≥ 102 cm     Para as mulheres: aumentada de 80 cm a 87 cm e muito aumentada ≥ 88 cm Este quadro serve como guia para a identificação da presença desses fatores de risco adicionais em pacientes hipertensos, auxiliando na avaliação do seu risco cardiovascular global. Os indivíduos são classificados em três níveis de risco: baixo, moderado e alto. A classificação realiza-se com base nos estágios da hipertensão arterial, presença de fatores de risco e lesões de órgãos-alvo, além de outras comorbidades.

O enfermeiro pode utilizar a proposta de ficha para estratificação de risco abaixo, que visa auxiliar na coleta de informações essenciais sobre o paciente. Esta ferramenta permite uma avaliação por meio dos passos descritos, contribuindo para um acompanhamento eficaz e adequado às necessidades do paciente.

Passo 1: Identificação do Paciente •    Nome Completo •    Idade: Informe a idade do paciente em anos. •    Sexo (Biológico): Assinale a opção correspondente ao sexo biológico do paciente: Masculino, Feminino, Intersexo ou Não Informado. •    Raça / Cor (Autodeclarada): Marque a opção que o paciente autodeclara como sua raça/cor: Branca, Preta, Parda, Indígena ou Amarela. •    CNS: Insira o número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente, se disponível.

Passo 2: Classificação da PA, Classificação do IMC e Demais Informações •    Pressão Arterial: Registre os valores das três medições da pressão arterial do paciente, realizadas após um período de repouso, com intervalos de 5 minutos entre elas e 1 minuto entre cada leitura. •    Classificação da Pressão Arterial: Indique a classificação da pressão arterial em que o paciente se enquadra com base nos valores anotados (PAS e PAD). •    Peso: Registre o peso atual do paciente em quilogramas (kg). •    Altura: Registre a altura atual do paciente em metros (m) ou centímetros (cm). •    Circunferência Abdominal: Meça e registre a circunferência abdominal do paciente, geralmente na altura da cicatriz umbilical. •    Calcule o Índice de Massa Corporal (IMC)  •    Classificação do IMC: Indique a classificação do IMC do paciente, com base no valor calculado (Baixo peso, Peso Normal, Excesso de peso, Obesidade Classe 1, Obesidade Classe 2, Obesidade Classe 3). •    Paciente sabe se já teve COVID-19?: Pergunte se o paciente já teve COVID-19 e marque "Sim" ou "Não". •    Se sim, teve alguma complicação? Se o paciente já teve COVID-19, pergunte se houve alguma complicação e marque "Sim" ou "Não". •    Faz uso de medicamento? Pergunte se o paciente utiliza algum medicamento regularmente e marque "Sim" ou "Não". •    Se sim, indique quais medicamentos abaixo: Se o paciente utiliza medicamentos, liste os nomes dos medicamentos.

Passo 3: Fatores de Risco Perguntas sobre Fatores de Risco: Pergunte ao paciente sobre fatores de risco cardiovascular e marque "Sim" ou "Não" para cada uma das questões, incluindo: •    Idade, Sexo, Histórico familiar de doença cardiovascular precoce •    Diagnóstico de dislipidemia •    Níveis de colesterol e triglicerídeos •    Resistência à insulina (glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose, hemoglobina glicada) •    Obesidade (IMC e circunferência abdominal) •    Doença renal crônica e/ou •    Doença cardiovascular (angina, infarto, revascularização miocárdica, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica) •    Hipertrofia ventricular esquerda •    Diabetes Mellitus

Passo 4: Presença de LOA, DCV, DRC ou DM Perguntas sobre a Presença de Condições de Saúde: Pergunte ao paciente sobre a presença de Lesão de Órgão Alvo (LOA), Doença Cardiovascular (DCV), Doença Renal Crônica (DRC) ou Diabetes Mellitus (DM), e marque "Sim" ou "Não" para cada questão: •    Lesão de Órgão Alvo (retinopatia, albuminúria, hipertrofia ventricular esquerda no ECG, espessamento médio-intimal da carótida ou placa, índice tornozelo-braquial, velocidade de onda de pulso) •    Doença Cerebrovascular (AVC isquêmico ou hemorrágico, ataque isquêmico transitório) •    Doença Renal Crônica •    Doença Cardiovascular (angina, infarto, revascularização miocárdica, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica) •    Diabetes Mellitus

Passo 5: Cálculo de Risco •    Identificação dos Fatores de Risco: Some o número de respostas "Sim" nas seções de Fatores de Risco e Presença de LOA, DCV, DRC ou DM. •    Tabela de Risco Cardiovascular: Utilize a tabela ACIMA para determinar o risco cardiovascular do paciente com base na pressão arterial, quantidade de fatores de risco e presença de LOA, DCV, DRC ou DM:     Linha: Encontre a linha correspondente à classificação da pressão arterial do paciente.     Coluna: Encontre a coluna correspondente ao número de fatores de risco identificados.     Consideração da Presença de LOA, DCV, DRC ou DM: Verifique a célula correspondente para identificar a classificação de risco cardiovascular (Sem Risco, Risco Baixo, Risco Moderado ou Risco Alto). 4.5. Rastreamento de Dislipidemia

A dislipidemia se caracteriza por anomalias nos níveis de lipídios no sangue, principalmente do colesterol total e dos triglicerídeos. Nesta condição identifica-se as seguintes alterações:  • Alterações nos níveis de lipídios no sangue: • LDL-C elevado – aumento do risco de doença coronariana aguda (DAC). • Triglicerídeos elevados – aumento do risco de desenvolver pancreatite aguda. • Fator de risco cardiovascular relevante.  • Agravamento do quadro na presença de outros fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, obesidade, diabete melito e história familiar.

 Rastreamento pessoas do sexo biológico masculino

•    Está recomendado fortemente o rastreamento das desordens lipídicas em pessoas do sexo biológico masculino com 35 anos ou mais. •    Recomenda-se também o rastreamento das desordens lipídicas em pessoas do sexo biológico masculino com 20 a 35 anos quando se enquadrarem como um grupo de alto risco para doença coronariana.

Rastreamento em mulheres sexo biológico feminino •    Recomenda-se fortemente o rastreamento das desordens lipídicas em pessoas do sexo biológico feminino com 45 anos ou mais, quando se enquadrarem como grupo de alto risco para doença coronariana •    Recomenda-se também o rastreamento das desordens lipídicas em pessoas do sexo biológico feminino com 20 a 45 anos, quando se enquadrarem como um grupo de alto risco para doença coronariana.

O diagnóstico de hipercolesterolemia familiar deve ser considerado se houver níveis muito elevados de colesterol (acima do percentil 90), presença de xantomas tendinosos, arco córneo em paciente com menos de 45 anos, xantomas tuberosos ou xantelasma em pacientes com menos de 25 anos e familiar de primeiro grau com as manifestações anteriores.  Os critérios diagnósticos de hipercolesterolemia familiar definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) estão descritos abaixo:

  Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia – Ministério da Saúde, 2020

Os exames mais utilizados para a triagem da dislipidemia incluem colesterol total (CT), colesterol HDL e triglicerídeos. Caso os resultados apresentem alterações, recomenda-se a repetição do exame em outra ocasião, sendo a média dos dois valores utilizada para a avaliação do risco cardiovascular.   

O diagnóstico de dislipidemia é feito com base na dosagem dos lipídios séricos:    Para adultos, usa-se como referência os valores descritos na tabela abaixo:  Valores referenciais e de alvo terapêutico* do perfil lipídico (adultos > 20 anos) 

Lípides    Com jejum (mg/dL)    Sem jejum (mg/dL)    Categoria referencial Colesterol total     <190    <190    Desejável HDL-c    >40     >40    Desejável  Triglicérides    <150    <175    Desejável Categoria de risco LDL-c    <130    <130    Baixo     <100    <100    Intermediário     <70    <70    Alto     <50    <50    Muito alto  Não HDL-c    <160    <160    Baixo     <130    <130    Intermediário     <100    <100    Alto     <80    <80    Muito alto

Fonte: Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, SBC, 2017. 

Tratamento não medicamentoso

Aspecto fundamental no tratamento da dislipidemia são as medidas não medicamentosas direcionadas não somente à redução dos níveis de lipídios séricos, mas também a outros fatores de risco cardiovascular. A conduta não medicamentosa deve ser recomendada a todos os pacientes com dislipidemia, incluindo, no mínimo, terapia nutricional, exercícios físicos e cessação do tabagismo. Terapia nutricional Está bem demonstrado que o aumento do consumo de gorduras totais associa-se à elevação da concentração plasmática de colesterol e à maior incidência de aterosclerose. A quantidade de gorduras saturadas e de colesterol presentes nos alimentos influencia diferentemente os níveis lipídicos plasmáticos, em especial a colesterolemia. Para reduzir a ingestão de colesterol, deve-se diminuir o consumo de alimentos de origem animal, em especial carne gordurosa, vísceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios, pele de aves e gema de ovos.  Recomenda-se a substituição parcial de ácidos graxos saturados por mono e poli-insaturados. Para diminuir o consumo de ácidos graxos saturados, aconselha-se a redução da ingestão de gordura animal (carnes gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de alguns óleos vegetais que contêm quantidades significativas de ácidos graxos saturados, como os óleos de palma, de coco e de dendê. Também se recomenda a exclusão completa dos ácidos graxos trans da dieta. Para a hipertrigliceridemia há duas condutas distintas, porém complementares.  Para os pacientes com hiperquilomicronemia, geralmente com níveis de triglicerídeos acima de 1.000 mg/dl, situação associada a aumento do risco de pancreatite, recomenda-se reduzir a ingestão de gordura total da dieta (principalmente os óleos de cozinha e gorduras visíveis), e substituí-la, quando necessário, pela utilização de ácidos graxos de cadeia média que não entram na composição das quilo micras. Para os pacientes com hipertrigliceridemia secundária, com valores de triglicerídeos geralmente abaixo de 1.000 mg/dl, comumente devido a excesso de ingestão de carboidratos, obesidade ou diabete melito, recomendam-se restrição de carboidratos, dieta hipocalórica e hipoglicídica e compensação do diabete, respectivamente, além da redução das gorduras da dieta e abstenção do consumo de álcool. Atividades físicas Atividades físicas são eficazes principalmente como coadjuvantes da dieta no tratamento da hipertrigliceridemia associada à obesidade. Devem ser adotadas com frequência de 3-6 vezes/semana e prescrição média de 150 minutos/semana de exercícios leves a moderados. Atividades aeróbicas, exercícios contra resistência e de flexibilidade estão indicados. Pacientes assintomáticos dispensam avaliação médica prévia, devendo ser mantidos os medicamentos de uso corrente.  Tabagismo      O hábito de fumar pode estar associado à redução significativa dos níveis de HDL-C. O tabagismo deve ser combatido de forma agressiva. O tratamento inclui duas etapas: abordagem cognitivo-comportamental e, se necessário, farmacoterapia.

Tratamento medicamentoso 4.6. Rastreamento para Diabetes Mellitus

É importante o rastreamento para diagnóstico precoce do DM em todos os usuários que apresentam sinais e sintomas relacionados à DM, também para usuários assintomáticos com fatores de risco. O Rastreamento ocorre a partir da coleta de exames laboratoriais para confirmação diagnóstica e monitoramento com intervalos de 3 anos ou mais frequentes quando indicado. Na presença de pré-diabetes, recomenda-se reavaliação anual. O Enfermeiro deve investigar os fatores de risco em todas as consultas ao usuário adulto com ou sem sintomas e solicitar os exames de rastreio seguindo os critérios de rastreamento do DM em usuários assintomáticos:  1.    Idade < 45 anos;  2.    Sobrepeso ou obesidade (IMC >23kg/m2) 3.    Presença de um ou mais fatores risco para DM2 4.    Uso de medicamentos com potencial hiperglicemiantes  5.    Presença de doenças associadas como endocrinopatias e doenças pancreáticas, ou com condições frequentemente associadas (HIV, doença periodontal e esteatose hepática).

  Critérios para diagnóstico do DM

O teste glicêmico de avaliação de risco de diabetes e pré-diabetes em adultos assintomáticos, devem ser aplicados principalmente em pessoas obesas (IMC ≥ 23kg/m2) que apresentem um ou mais dos Fatores de Risco. 

A positividade de qualquer um dos parâmetros descritos confirma o diagnóstico de pré-diabetes.

A positividade de qualquer um dos testes acima, confirma o diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes, exceto no TTG e na hiperglicemia comprovada.

4.7. Estratificação de risco para desenvolvimento da DM

Aproximadamente dois terços dos casos de DM2 podem ser prevenidos, de modo que a utilização de escores para estimar o risco individual antes de qualquer alteração dos níveis da glicose sanguínea permite ações de saúde que interfiram nos fatores modificáveis de risco. Entre os diferentes escores de risco para o DM2, recomenda-se a utilização do escore FINDRISC, que estima o risco de desenvolvimento de Diabetes tipo 2 em 10 anos. É um instrumento simples, de fácil compreensão, rápida aplicação e não invasivo que possibilita estimar o risco potencial de desenvolvimento do DM2 entre cinco possíveis grupos de risco (baixo, moderadamente elevado, moderado, alto e muito alto) a partir da somatória dos pontos. Recomenda-se que seja aplicado para identificar indivíduos com risco mais elevado para o desenvolvimento do diabetes e suas complicações, principalmente nos indivíduos com 40 anos* e mais, que apresentem dois ou mais fatores de risco cardiovascular.

Escore de risco FINDRISC para DM tipo 2  

  Fonte: Adaptado FINDRISC,2024

Baseada na pontuação obtida na escala de Escore de risco FINDRISC seguir as recomendações de acompanhamento de acordo com a classificação de risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 em 10 anos conforme recomendações.

Recomendações de acompanhamento de acordo com a classificação de risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 em 10 anos

  REFERÊNCIAS

1.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia: prevenção de eventos cardiovasculares e Pancreatite [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020. 2.    GUIA RÁPIDO: DOENÇAS CRÔNICAS DISLIPIDEMIA 1a EDIÇÃO LONDRINA 2023. [s.l.: s.n., s.d.]. Disponível em: https://saude.londrina.pr.gov.br/images/DAPS/LINHA_GUIA/GUIA_R%C3%81PIDO__DISLIPIDEMIA_atualizado_CORRIGIDO.pdf.   3.     Faludi, A. A., Izar, M. C. de O., Saraiva, J. F. K., Chacra, A. P. M., Bianco, H. T., Afiune, A., Bertolami, A., Pereira, A. C., Lottenberg, A. M., Sposito, A. C., Chagas, A. C. P., Casella, A., Simão, A. F., Alencar, A. C. de., Caramelli, B., Magalhães, C. C., Negrão, C. E., Ferreira, C. E. dos S., Scherr, C., … Salgado, W.. (2017). Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arquivos Brasileiros De Cardiologia, 109(2), 1–76. https://doi.org/10.5935/abc.20170121 4.    Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, SBC, 2017.  5.     Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010 6.    Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis – IST. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. 7.    Sociedade Brasileira de Diabetes. Calculadora FINDRISC – Avaliação do risco de diabetes tipo 2. [Internet]. São Paulo: SBD; Disponível em: https://diabetes.org.br/calculadoras/findrisc/

Capítulo 5 - DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS 

Doenças Crônicas são aquelas que permanecem por mais de um ano e requerem cuidados médicos e multiprofissionais continuados. Frequentemente esse grupo de doenças também limita as atividades do dia a dia e a qualidade de vida das pessoas, representando a maior parte dos atendimentos em saúde na Atenção Básica e em outros serviços. Tais doenças acarretam gastos expressivos e crescentes com saúde, pois existe uma epidemia silenciosa em que o adoecimento, a evolução das sequelas e a mortalidade muitas vezes precisam ser enfrentados o quanto antes. Este capítulo tem como objetivo orientar as ações de enfermagem na atenção à saúde do adulto com ênfase na assistência às pessoas com Hipertensão Arterial, Diabetes Melito, Dislipidemia e Obesidade, uma vez que a principal causa de morbimortalidade na população brasileira são as doenças cardiovasculares. A equipe de saúde tem como objetivo reduzir a morbimortalidade por essas doenças por meio da prevenção dos fatores de risco e, através do diagnóstico precoce e tratamento adequado dos portadores, prevenir as complicações agudas e crônicas, principalmente com ações educativas de promoção à saúde direcionada à população.

5.1 Hipertensão Arterial Sistêmica

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial, resultante da combinação de determinantes ambientais, genéticos/epigenéticos e sociais. Caracterizada por níveis elevados e persistentes de pressão arterial (PA), frequentemente assintomática, pode acarretar alterações estruturais e/ou funcionais de órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos), sendo também fator de risco para doenças metabólicas, aumentando, consequentemente o risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2023), o diagnóstico de HAS se caracteriza por valores repetidos de pressão arterial sistólica (PAS) no consultório ≥140 mmHg e/ou valores de pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, considerando que seja medida com técnica correta, ao menos em duas ocasiões diferentes, sem medicação anti-hipertensiva. A HAS é um problema grave de saúde pública mundial e uma das principais causas de morte prematura. O aumento global da sua prevalência está associado ao envelhecimento da população e ao aumento da exposição a fatores de risco relacionados ao estilo de vida.  A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que há 1,28 bilhão de adultos no mundo com HAS na faixa etária entre 30-79 anos e adota como uma de suas metas globais a redução da prevalência da doença em 33% entre 2010 e 2030. Mundialmente, 46% dos adultos com HAS desconhecem que têm a condição, menos da metade (42%) são diagnosticados e tratados e apenas 21% dos adultos com HAS conseguem manter o controle efetivo. Nas Américas, quatro em cada dez homens adultos e mais de um quarto das mulheres adultas têm HAS. A HAS é um dos principais fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares e um dos maiores responsáveis pela morbidade e mortalidade globalmente, sendo responsável por mais de 50% dos casos de doença cardiovascular (DCV), a principal causa de morte nas Américas.No Brasil, em suas capitais, a prevalência de HAS autorreferida foi de 25,6%, variando de 19,2% em São Luís a 34,4% no Rio de Janeiro. Dados do Vigitel (2023) apontaram que a frequência de HAS identificada foi de 27,9% no conjunto de 27 cidades brasileiras, sendo maior entre as mulheres (29,3%) em relação aos homens (26,4%). Apontaram também que a HAS aumentou com a idade, em ambos os sexos, e, diminuiu conforme escolaridade. No Município de São Paulo, há estimativas de que 28,9% das pessoas a partir dos 18 anos convivem com HAS.

5.1.1. Classificação da pressão arterial 

A HAS é classificada em diferentes estágios (1, 2 e 3) de acordo com os valores de PA sistólica e diastólica mais elevados aferidas no consultório 

Classificação da pressão arterial de acordo com a medição no consultório a partir de 18 anos de idade

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório – 2023   Também é utilizado a classificação da pressão arterial de acordo com a adesão ao tratamento medicamentoso: §    HA não controlada: Casos em que a PA permanece elevada mesmo sob tratamento anti-hipertensivo. §    HA controlada: Quando, sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA controlada tanto no consultório como fora dele.

Lesão de Órgão-Alvo na Avaliação do Risco Adicional na Hipertensão Arterial

     A decisão sobre a estratificação de risco deve considerar o nível da pressão arterial (PA) e a presença de um ou mais fatores de risco adicionais. A presença de lesão de órgão-alvo (LOA), doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) ou diabetes mellitus (DM) eleva o risco cardiovascular de forma independente dos valores da PA. A Estratificação do risco, segundo os Fatores de Risco e os estágios da Hipertensão Arterial, na presença de Doença Cardiovascular, Doença Renal Crônica ou Diabetes Melito aumenta o risco Cardiovascular independentemente dos valores da PA, como demonstra a imagem:

  Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – SBCO 

Medida da Pressão Arterial (MPA)

A aferição da PA deve ser realizada em toda consulta de enfermagem. Os valores identificados devem sempre ser registrados em prontuário para acompanhamento. Se valores alterados, o indivíduo deve ser encaminhado ao acolhimento/ triagem. A medição da PA deve ser realizada adequadamente, com aparelhos calibrados e respeitando a medida adequada do manguito: largura e circunferência do braço. Imagem 3: Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro.

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório – 2023.

A MPA deve ser realizada pelo enfermeiro para confirmação dos limites normais da pressão arterial, toda vez que houver:

1.    Suspeita de hipertensão arterial sistêmica; 2.    Suspeita de hipertensão arterial do avental branco ou aferições de PA sob estresse; 3.    Acompanhamento de pessoas com PA controlada no consultório e lesão de órgão-alvo; 4.    Acompanhamento de pessoas com PA controlada, mas com persistência ou progressão de lesão de órgão-alvo; 5.    Auxiliar no acompanhamento da eficácia terapêutica anti-hipertensiva; 6.    Programação de triagem populacional em área de abrangência para detecção precoce de HA; 7.    Acompanhamento de hipertensos.    Etapas para mensuração da pressão arterial

  Fonte: Diretrizes Brasileiras de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório – 2023

Resultados terapêuticos

Os resultados terapêuticos se referem aos valores pressóricos gerais, determinados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e devem ser monitorados e controlados pelo enfermeiro durante as consultas, para avaliação da adesão terapêutica e adequação as necessidades de MEV. Os valores pressóricos gerais a serem obtidos com o tratamento individualizado com anti-hipertensivo são:

*pacientes com doenças coronarianas, a PA não deve ficar < 120/70 mmHg, particularmente com a diastólica < 60 mmHg pelo risco de hipoperfusão coronariana, lesão miocárdica e eventos cardiovasculares.  

Acompanhamento dos usuários com HAS no município de São Paulo

5.1.2. Tratamento medicamentoso e não medicamentoso

O tratamento da HAS inclui medidas medicamentosas e não medicamentosas de promoção do autocuidado, por meio da adoção de comportamentos esperados.    Tratamento medicamentoso O tratamento medicamentoso é prescrito por um médico, podendo ser uma monoterapia ou uma combinação de diferentes fármacos. O plano terapêutico deve ser individual considerando a pressão arterial, a idade e a estratificação de risco cardiovascular do usuário, de acordo com a Linha de Cuidado da Hipertensão Arterial do município (Figura 4).  A descontinuidade do mesmo poderá ser prejudicial ao controle e monitoramento adequado da pressão arterial.

Tratamento medicamentoso de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica.

  Fonte: Anexo 7. Cuidando de Todos: Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde no MSP: Protocolo Clínico Prático para o Tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) da Atenção Primária à Saúde (APS): Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. São Paulo: Instituto Tellus, 2020.

Durante a consulta de enfermagem ao usuário com hipertensão arterial, o enfermeiro poderá prescrever as medicações anti-hipertensivas em continuidade ao plano terapêutico individual proposto pelo médico, considerando a Portaria Municipal 440/2023. 

Tratamento não medicamentoso O tratamento não medicamentoso consiste em medidas para promover comportamento de mudança de estilo de vida, a partir das ações de promoção de saúde e prevenção dos agravos relacionados a hipertensão arterial e deve ser planejado conjuntamente entre o enfermeiro e o usuário. O Plano de Autocuidado Pactuado (PAP) deve ser realizado na primeira consulta de enfermagem considerando a realidade do usuário. Cabendo ao enfermeiro registrar em prontuário as devidas metas e prazos pactuados, para monitoramento da adesão terapêutica proposta, como também os ajustes realizados mediante evoluções.  Atitudes de Modificação do Estilo de Vida esperadas dos usuários com hipertensão arterial   Fonte: adaptação do Protocolo de Linha de Cuidados das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) na Atenção Primária à Saúde (APS) do Município de São Paulo (MSP) e no Protocolo Clínico Prático para o Tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) da Atenção Primária à Saúde (APS):HAS e DM.

5.1.3. Consulta de Enfermagem à pessoa com Hipertensão Arterial

Avaliação dos dados subjetivos e objetivos

A consulta de enfermagem aos usuários com hipertensão arterial terá como finalidade coletar dados a respeito dos níveis pressóricos alvo e dos comportamentos esperados de mudança de estilo de vida, além de outros fatores que possam influenciar nos níveis pressóricos e comportamentos relacionados a hipertensão arterial, tais como: •    Estágio atual de adoção de terapia medicamentosa e modificação do estilo de vida: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação, manutenção;  •    Comportamentos anteriores [p.ex., ter aderido ou não a determinado(s) tratamento(s) no passado];  •    Características individuais (p.ex., sexo, idade, escolaridade, local de moradia, crenças);  •    Sentimento em relação aos comportamentos de saúde esperados (p.ex., medo, ansiedade, vergonha);  •    Percepção de benefícios que serão obtidos por meio do(s) comportamento(s);   •    Percepção de capacidade pessoal (autoeficácia);  •    Percepção de barreiras percebidas para o(s) comportamento(s);  •    Influências interpessoais (pessoas significativas: familiares, colegas e profissionais de saúde) que também realizam o(s) comportamento, esperam que o(s) comportamento(s) ocorra(m) e/ou fornecem assistência e apoio para possibilitar o(s) comportamento(s);   •    Influências situacionais no ambiente externo (p.ex., disponibilidade de alimentos saudáveis, disponibilidade de local plano e seguro para realização de atividade física);   •    Preferências dos usuários;  •    Demandas concomitantes dos indivíduos que exigem ação imediata;  •    Compromisso com um plano de ação para realização do(s) comportamento(s);    Coleta de dados

Os dados subjetivos para avaliação dos usuários com riscos para doença hipertensiva e ou cardiovasculares, a serem coletados por meio de anamnese, estão apresentados abaixo.

Os principais dados objetivos a serem registrados durante a consulta de enfermagem, são os dados coletados a partir do exame físico. Estes registros poderão ser utilizados posteriormente como parâmetros iniciais para avaliação sequencial da evolução terapêutica do usuário com potencial de risco para doenças hipertensiva e ou cardiovasculares.  

5.1.4. Principais Diagnósticos CIPE e CIAP, para indivíduos com hipertensão arterial sistêmica 

A modificação do estilo de vida é um processo que ocorre em diferentes estágios. Os diagnósticos de enfermagem identificados deverão ser tratados conforme o estágio atual de adoção de terapia medicamentosa e modificação do estilo de vida. Exemplos de diagnósticos de enfermagem para usuários vivendo com diagnóstico de HAS.

5.1.5. Intervenções e Prescrições de Enfermagem 

A partir das informações levantadas na avaliação de enfermagem e diagnósticos de enfermagem levantados durante o atendimento, é possível elencar algumas intervenções:     Monitorar Pressão Arterial     Monitorar peso e circunferência abdominal     Verificar adesão medicamentosa e promover adesão à medicação     Promover atividade física: pelo menos 150 minutos de atividade física por semana, ou 75 minutos de atividade vigorosa por semana.     Abordar a redução ou cessação do uso de álcool e outras substâncias (cocaína, cannabis, anfetamina e 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA) relacionadas com o aumento da pressão arterial, e redução ou cessação do uso do tabaco, devido aumento do risco de doenças e morte cardiovasculares     Orientar sobre alimentação saudável e redução do consumo de sódio, o qual deve ser menor do que 2g por dia (equivalente a 5g de sal de cozinha).

Os exames complementares são exames solicitados nas consultas compartilhadas (médico/enfermeiro), que segundo as orientações técnicas do Ministério da Saúde devem ser realizados uma vez por ano. O enfermeiro pode realizar solicitação e avaliação dos resultados, como apoio diagnóstico mínimo, durante o atendimento inicial e para o acompanhamento dos usuários com hipertensão arterial. Considerando o plano terapêutico proposto, a adesão ao plano de autocuidado pactuado e mudanças de estilo de vida, além da classificação de risco cardiovascular individual e outras comorbidades existentes, recomenda-se: 5.1.6. Exames complementares

5.1.7 Evolução de Enfermagem   A evolução de enfermagem se dará por meio do acompanhamento da adesão ao PAP e adoção de MEV a todos os usuários. O enfermeiro deve avaliar as condições atuais de cada usuário em relação aos dados subjetivos e objetivos levantados na primeira consulta, considerando as propostas pactuadas e as mudanças adotadas como terapia não medicamentosa em relação as condições atuais de saúde. Toda avaliação e os relatos de fatores limitantes trazidos pelo usuário, devem ser registrados em prontuário e utilizados na adequação do PAP para que os resultados estabelecidos sejam alcançados até a próxima consulta de enfermagem.   Nos casos de usuários com fatores de risco importantes e/ou com DCNT, principalmente os faltosos em consultas, devem ser acompanhados em VD continuamente uma ou mais vezes ao mês, dependendo da avaliação. 

Fluxo de cuidado continuado a partir da consulta médica inicial de cidadão com PA ≥ 140/90 mmHg. Link: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Anexo6_Protocolo_Clinico_Pratico_Tratamento_DCNT_APS_Hipertensao_Diabetes.pdf

REFERÊNCIAS 

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NOTA TÉCNICA Nº 24/2021- CGCTAB/DEPROS/SAPS/MS. 2021. Incentivo financeiro para apoio à implementação da Estratégia de Saúde Cardiovascular (ECV) na Atenção Primária à Saúde (APS). Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/nota_tecnica_24.pdf  15.    Précoma DB et al. Diretriz de Prevenção Cardiovascular Atualizada da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 113, n. 4, Oct. 2019. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abc/a/SMSYpcnccSgRnFCtfkKYTcp/?lang=en 16.    Brasil. Ministério da Saúde. SAPS/ Departamento de Saúde da Família. Linha de cuidado do adulto com hipertensão arterial sistêmica. Brasilia-DF, 2021. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_adulto_hipertens%C3%A3o_arterial.pdf  17.    Organização Pan-Americana da Saúde. HEARTS nas Américas. Calculadora de risco cardiovascular. 2021. 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Diabete melito (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina ou também da impossibilidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos no organismo, condição conhecida como resistência à insulina. Caracterizada como doença endócrino-metabólica de etiologia heterogênea que pode evoluir com complicações agudas e crônicas. A hiperglicemia crônica caracteriza-se por distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas e associa-se a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro e vasos sanguíneos. O diagnóstico do diabetes mellitus deve ser estabelecido pela identificação da hiperglicemia. A hiperglicemia aguda caracteriza-se pela descompensação glicêmica aguda, podendo ocasionar picos de hiperglicemia assintomática (glicemia aleatória > 250mg/dl) e ou hipoglicemias (glicemia aleatória < 70mg/dl), em ambas as situações existem alto risco de agravos de vida imediato, com necessidade de intervenção intensiva, devendo o usuário ser encaminhado para serviço de emergência de acordo com regulação local - deve ser realizado contato com o Serviço de atendimento móvel / SAMU (192). Na atualidade, os sistemas de saúde enfrentam um grande desafio, devido aumento da prevalência e incidência do diabetes associado a diversos fatores, como a rápida urbanização, transição epidemiológica, transição nutricional, maior frequência de estilo de vida sedentário, maior frequência de excesso de peso, crescimento e envelhecimento populacional e, também, à maior sobrevida dos indivíduos com diabetes.  O Brasil está como sexto país, num ranking de 10 países com maior número de pessoas com diabetes e gastos em saúde. Dados do Vigitel (2023) apontaram que a frequência do diagnóstico médico de diabetes foi de 10,2%, sendo maior entre as mulheres do que entre os homens. Apontaram ainda que em ambos os sexos, a frequência do diabetes aumentou com a idade e diminuiu com a escolaridade. O diabetes está associado a altas taxas de Hospitalizações e utilização dos serviços de saúde, representando uma sobrecarga no sistema de saúde em geral, quando relacionamos a incidência de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, além de cegueira, a insuficiência renal e as amputações não traumáticas de membros inferiores. É indispensável que os profissionais de saúde se conscientizem da atual relevância do diabetes e de suas complicações, além da necessidade de estruturação da APS, para que se desenvolva estratégias de promoção à saúde e rastreamento dos sintomas ou progressão do DM, que pode permanecer não detectada por vários anos, dando oportunidade ao desenvolvimento de suas complicações como lesões de órgãos alvo. Para obter sucesso no controle do DM, é necessário estabelecer e desenvolver fortes parcerias entre a equipe de saúde e os usuários, para que haja uma corresponsabilidade nas ações para prevenção, detecção e controle do diabetes. Essas ações devem promover um estilo de vida saudável e mudanças de hábitos em relação ao consumo de certos alimentos e refrigerantes, bem como estimular a atividade física no rito diário.  Estimar a mortalidade por diabetes é um grande desafio, pois nas declarações de óbito de pessoas com diabetes frequentemente o diabetes é omitido, pelo fato de serem as suas complicações, principalmente coma cetoacidótico, a nefropatia diabética e as doenças cardiovasculares, as que mais se configuram como a causa de óbito. Além dos fatores genéticos e a ausência de hábitos saudáveis, existem outros fatores modificáveis e não modificáveis, que podem contribuir para o desenvolvimento do diabetes.

  5.2.1. Classificação do DM      A classificação do DM permite a definição de estratégias de rastreamento adequado das comorbidades e complicações crônicas bem como o tratamento adequado. Diabetes mellitus tipo1 (DM1) - é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina. Pode se dividir em DM1A (deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada por exames laboratoriais) e DM1B (deficiência de insulina de natureza idiopática). Diabetes mellitus tipo2 (DM2) - Trata-se de doença poligênica, caracterizada por resistência à insulina e deficiência parcial de secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, além de alterações na secreção de incretinas, tem forte relação com a herança familiar (embora ainda não haja completado esclarecimento), também está relacionada significativamente com fatores ambientais.  Diabetes mellitus gestacional (DMG) - é a forma mais prevalente de hiperglicemia na gestação. A hiperglicemia apresenta-se como uma alteração metabólica comum na gravidez, menos severo que o diabetes tipo 1 e 2, em que ocorre uma intolerância aos carboidratos de gravidade variável que se inicia na gestação, porém não preenche critérios diagnósticos de DM fora da gestação. Geralmente se resolve no período pós-parto e pode frequentemente retornar anos depois. Merece destaque devido a seu impacto associado ao risco de diversos desfechos adversos maternos e fetais.  A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) propõe outras classificações do diabetes considerando algumas características clínicas, como: o momento do início do diabetes, a história familiar, a função residual das células beta, os índices de resistência à insulina, o risco de complicações crônicas, o grau de obesidade, a presença de autoanticorpos e eventuais características sindrômicas.  O DM2 é o tipo mais comum e abrange cerca de 90-95% dos casos de diabetes na população adulta a partir da quarta década de vida com exposição a fatores de risco como hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a obesidade e outras características clínicas associadas à resistência à insulina, como acantose nigricans e hipertrigliceridemia. Os pacientes com DM2 costumam ter a apresentação da doença com início insidioso e sintomas mais brandos. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomática por vários anos. Após o diagnóstico, o DM2 pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle, portanto seu uso nesses casos, não visa evitar a cetoacidose, mas alcançar o controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose nesses casos é rara e, quando presente, em geral é ocasionada por infecção ou estresse muito grave.

Acompanhamento da pessoa com DM na APS A pessoa com diagnostico de DM deverá passar por consulta de enfermagem intercalando com a consulta médica, conforme avaliação individual dos critérios de diagnóstico e controle da curva glicêmica, também a integralidade do usuário. Antes da avaliação do valor da glicemia, deverão ser considerados os fatores de risco presentes, o comprometimento de órgãos alvo e comorbidades existentes. Fluxograma de Acompanhamento DM no Município de São Paulo

Fonte: SMS/SP 5.2.2. Consulta de enfermagem a pessoa com DM

Avaliação dos dados subjetivos e objetivos

A avaliação de enfermagem ao usuário com diabetes mellitus inicialmente tem por finalidade a coleta de dados objetivos e subjetivos, que subsidiam as ações individualizadas e que podem influenciar no comportamento esperado durante o acompanhamento, interferindo no controle glicêmico.

Coleta de dados Os dados subjetivos para avaliação dos usuários com riscos para DM2 devem ser coletados por meio da anamnese, para melhor identificação de possíveis fatores de riscos e agravos. 

Os principais dados objetivos para a classificação de risco da hipertensão arterial, a serem registrados durante a consulta de enfermagem, são os dados coletados a partir do exame físico. Estes registros poderão ser utilizados posteriormente como parâmetros iniciais para avaliação sequencial da evolução terapêutica do usuário com potencial de risco para agravos relacionados a resistência metabólica.  

    5.2.3. Critérios para diagnóstico do DM

O teste glicêmico de avaliação de risco de diabetes e pré-diabetes em adultos assintomáticos, devem ser aplicados principalmente em pessoas obesas (IMC ≥ 23kg/m2) que apresentem um ou mais dos Fatores de Risco. 

A positividade de qualquer um dos parâmetros descritos confirma o diagnóstico de pré-diabetes.

A positividade de qualquer um dos testes acima, confirma o diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes, exceto no TTG e na hiperglicemia comprovada.

5.2.4. Diagnóstico de enfermagem possíveis para pessoas vivendo com DM

A determinação dos diagnósticos de enfermagem se baseia na análise das informações identificados na avaliação inicial do usuário, somando ao raciocínio clínico do profissional, que estabelecerá dentro dos eixos da Classificação Internacional de Enfermagem (CIPE) a melhor interpretação que favoreça a prática de enfermagem, o estabelecimento de metas e planejamento de intervenções de enfermagem para cada fenômeno.

Intervenções para o acompanhamento do usuário com diagnóstico de DM devem ser pensadas na perspectiva da integralidade do sujeito. Algumas recomendadas para o seguimento desse usuário incluem: •    Realizar estratificação de risco cardiovascular; •    Avaliação do pé diabético; •    Solicitar exames complementares; •    Prescrever medicações em compartilhamento com o médico; •    Monitorizar peso e IMC; •    Orientação nutricional; •    Orientar prática de exercícios físicos e redução do tempo sentado; •    Melhorar duração do sono; •    Interromper o tabagismo: se não for possível, trabalhar na perspectiva da redução de danos; •    Orientar manejo do estresse; •    Identificação e prevenção de situações de hipo e hiperglicemia; •    Orientação para vacinação 

5.2.5. Exames Complementares

Os exames complementares são exames solicitados nas consultas compartilhadas (médico/enfermeiro), que segundo as orientações técnicas do Ministério da Saúde devem ser realizados uma vez por ano. O enfermeiro pode realizar solicitação e avaliação dos resultados, como apoio para o diagnóstico mínimo, durante o atendimento inicial e para o acompanhamento dos usuários com DM2. Considerando o acompanhamento médico, as metas do plano terapêutico proposto e a adesão ao plano de autocuidado pactuado, ao risco cardiovascular e as complicações individuais existentes recomenda-se:

5.2.6. Classificação do risco no pé do diabético, abordagem e seguimento clínico

Uma das principais complicações nas pessoas com DM é a ulceração no pé, relacionada a perda da sensibilidade protetora e ou doença arterial periférica.  Em toda consulta o enfermeiro deve estar atento aos sinais de alerta para o risco de ulceração, mesmo nos usuários que não possuem ulceração evidente. 

A avaliação da sensibilidade plantar direciona as medidas preventivas e a frequência de monitoramento do usuário com diabetes, sendo a base para a classificação de risco para amputações, devendo sempre ser realizada pelo enfermeiro durante as consultas.  Além dos sinais de alerta existem alguns fatores de risco para ulceração nos pés em pessoas com DM, a serem considerado na classificação do risco, com base na perda da sensibilidade protetora (PSP), na presença da doença arterial periférica (DAP), incluindo deformidades nos pés (DEF), úlcera prévia (UP) e amputação (AMP).

Sistema de classificação de risco - Pé Diabético

       Fonte: Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024).

As recomendações que envolvem o exame anual dos pés, autocuidado, exercícios, educação estruturada, são práticas realizadas por profissional de saúde capacitado. Por meio do exame anual dos pés, o objetivo de identificar pacientes com alguns dos diversos fatores poderá ser alcançado.  Os cuidados a serem orientados devem ser direcionados aqueles com risco de desenvolver úlceras, com avaliação da perda da sensibilidade protetora, e com sinais clínicos de doença arterial periférica. Além disso, é importante ressaltar que o ressecamento dos pés já indica grau de neuropatia e pode ser classificado por grau 1. 

5.2.7. Tratamento medicamentoso e não medicamentoso

O ponto chave da boa condução do diabetes é o envolvimento do paciente e dos familiares/cuidadores como parte ativa de todo o processo do terapêutico proposto, de modo a desenvolver o autoconhecimento e auxílio na tomada de decisão. O tratamento do diabetes inclui principalmente medidas não medicamentosas, como a promoção do autocuidado e adoção das estratégias de mudança do estilo de vida, que paralelamente contribui e potencializa o tratamento medicamentoso quando este é necessário.

Tratamento não medicamentoso

O tratamento não medicamentoso consiste em intervenções que promovam mudança no estilo de vida, a partir das ações de promoção de saúde e prevenção dos agravos relacionados ao diabetes mellitus.   A educação em saúde para o autocuidado é essencial para o controle da doença, sendo fundamental no tratamento do diabetes, propiciando a melhora da hemoglobina glicada, pressão arterial e retardando a progressão da doença, reduzindo as complicações tardias e mostrando diferenças significativas em longo prazo na morbidade cardiovascular e mortalidade. O Plano de Autocuidado Pactuado (PAP) é uma ferramenta pática e individual a ser realizada conjuntamente com o usuário e ou seu familiar/cuidador na primeira consulta de enfermagem. Cabendo ao enfermeiro registrar em prontuário as devidas metas e prazos pactuados, para monitoramento da adesão terapêutica proposta, como também os ajustes realizados mediante evoluções.  O enfermeiro deve utilizar de linguagem clara e elucidativa para sensibilizar tanto o usuário quanto seus familiares/cuidadores sobre a importância da adesão ao tratamento terapêutico proposto, possibilitando a identificação de condições facilitadoras e ou barreiras para o alcance dos resultados esperados. Também, instrumentalizar usuários e seus familiares/cuidadores, quanto a prevenção de agravos e complicações relacionados ao desequilíbrio metabólico ocasionado pelo DM. Através do Programa Educativo “Viva a Vida com Diabetes” as equipes de saúde dos serviços municipais devem oferecem através da “Cartilha Educativa” orientações para conscientizar os portadores de diabetes do que é a doença, complicações crônicas que poderão surgir, caso não seja feito um controle adequado dos níveis glicêmicos. Sugestões de abordagens educativas 

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso compreende o uso de hipoglicemiantes orais em monoterapia e ou combinados. Podendo evoluir para o uso de insulina, conforme avaliação médica da evolução clínica inicial e a necessidade clínica atual. O plano terapêutico deve ser individual considerando os critérios de diagnóstico, o controle glicêmico e os fatores de riscos para doenças cardiovasculares e renais, de acordo com o Protocolo Clínico Prático para o Tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) na Atenção Primária à Saúde (APS) do município.  Durante a consulta de enfermagem ao usuário com diabetes mellitus, o enfermeiro poderá prescrever as medicações hipoglicemiantes, COM EXCEÇÃO DA INSULINA, em continuidade ao plano terapêutico individual proposto e considerando a quantidade necessária não ocasionando prejuízo ao controle e monitoramento adequado da glicemia. Atentar para a Portaria SMS G. Nº 440 de 2023 

Monitoramento Glicêmico

O monitoramento glicêmico é um grande avanço no controle metabólico do DM, pois seus resultados são imediatos e correlacionados com os valores laboratoriais, permitem a compreensão da interação medicação e MEV como senso de responsabilidade de o usuário para com sua saúde. O enfermeiro tem papel fundamental no automonitoramento glicêmico, atuando como educador e facilitador dos conhecimentos necessários para o autocuidado. Em pacientes com diabetes, o controle glicêmico deve ser individualizado de acordo com a situação clínica, sendo decisivo para prevenção das complicações.

Metas dos valores Glicêmicos adequado

  Fonte: SMS São Paulo

5.2.8. Reconhecimento, Tratamento e Prevenção de Hipoglicemia

A hipoglicemia é definida como a queda da concentração de glicose para valores inferiores a 70 mg/dL e é um dos grandes limitadores no manejo do controle glicêmico para os pacientes. A ocorrência da hipoglicemia é a complicação aguda mais frequente em indivíduos com DM1, e pode ocorrer também no DM2, sobretudo em pacientes tratados com insulina.

Os sinais e sintomas de hipoglicemia apresentam peculiaridades nos ciclos da vida podendo ser singulares entre as pessoas, tornando imprescindível a observação e o autoconhecimento. Eles podem ser classificados em:

O tratamento da hipoglicemia utiliza a “Regra dos 15” que considera a classificação e os sinais e sintomas apresentados. Havendo confirmação do valor menor que 70 mg/dl, o tratamento é iniciado imediatamente. Contudo, na indisponibilidade do teste de glicose, o tratamento não pode ser adiado.

Fluxo das ações a serem realizadas em pessoas com hipoglicemia, nos serviços de saúde do Município de São Paulo:

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Orientações sobre hipoglicemia, 2023.

5.2.9. Reconhecimento, Tratamento e Prevenção de Hiperglicemia

A hiperglicemia é definida como o aumento da glicose no sangue ou a diminuição ou ausência na produção de insulina. Está presente em pacientes tanto nos pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2, mas é importante lembrar que os níveis glicêmicos também podem estar alterados em situações de estresse associado a doenças, como infecções ou inflamações e ainda a problemas emocionais.

Nos pacientes com diagnóstico de diabetes os principais sintomas da hiperglicemia, são: cetonúria positiva, poliúria, polidipsia, perda ponderal, taquipneia, náuseas/vômitos, dor abdominal, desidratação, alteração do nível de consciência, hálito cetônico.  A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda que ocorre tipicamente no diabetes tipo 1 (DM1), embora também possa ocorrer em pacientes com DM tipo 2 (DM2). É definida pela presença de hiperglicemia, acidose metabólica e cetose, cujo critério diagnóstico é definido por: Glicemia acima de 200 mg/dL.

Tratamento da Hiperglicemia

As intervenções não medicamentosas são indicadas para todos os usuários pré diabéticos e diabéticos, em uso de hipoglicemiantes orais e insulinodependentes. Estimular o autocuidado, a partir da MEV com prática de atividades física e controle nutricional, são indispensáveis para redução da hiperglicemia e prevenção das complicações micro e macrovasculares do diabetes mellitus.   

Controle glicêmico e Automonitorização da glicemia capilar

O controle glicêmico deve ocorrer de forma individualizada de acordo com a situação clínica e com o perfil do paciente considerando se o mesmo é adulto jovem, idoso, gestante ou criança. Estão recomendados como parâmetros para avaliação: a hemoglobina glicada (HbA1c) e as glicemias capilares (ou plasmáticas) determinadas em jejum, nos períodos pré-prandiais, 2 horas após as refeições e ao deitar. As glicemias são utilizadas para orientar o ajuste de dose da medicação empregada e a HbA1c é o parâmetro responsável por avaliar o controle glicêmico em médio e em longos prazos pois reflete os níveis glicêmicos dos últimos dois/três meses. Atualmente, com o advento da monitorização contínua da glicemia passaram também a serem utilizados parâmetros como o tempo no alvo, o tempo em hipoglicemia, o coeficiente de variação e a glicemia média estimada. Segundo a American Diabets Association (ADA), recomenda-se avaliar o estado glicêmico pelo menos duas vezes por ano em pacientes que estão atingindo as metas do tratamento e que têm o controle glicêmico estável. Já para os pacientes que tiveram alteração na terapia e/ou não estão atingindo as metas o estado glicêmico deve ser avaliado pelo menos trimestralmente.

Metas de controle metabólico 

  Fonte: SBD, 2018-2019

Esta meta de HbA1c <7% também é recomendada para prevenção de complicações macrovasculares em longo prazo, desde que não incorra em hipoglicemias graves e frequentes. Alvos glicêmicos mais ou menos rígidos podem ser considerados dependendo da faixa etária do usuário. 5.2.10. Insulinoterapia A insulina é um hormônio hipoglicemiante vital e é necessário que o paciente e cuidadores compreendam a técnica correta de injeção de insulina para garantir e otimizar o controle da glicose e a segurança do uso da insulina.

Preparo de mistura de insulina NPH e Regular/Ultrarrápida  

A técnica de mistura deve ser feita respeitando se os 5 primeiros passos da orientação anterior, entretanto, alguns cuidados são importantes para que não ocorra mistura das insulinas.

Aplicabilidade / Ação das Insulinas

De acordo com a Portaria MS nº 2.583 de 10 de outubro de 2007 as insulinas disponibilizadas pelo SUS são:

Fonte: SMS São Paulo

A insulina é um produto de boa estabilidade e tem sua ação biológica preservada aproximadamente dois anos a partir da data de fabricação, desde que adequadamente armazenada. É sensível à luz direta e às variações extremas de temperaturas. O excesso de agitação do frasco contribui para a perda de potência e a formação de grumos e precipitação. 

5.2.11. Vacinação para o usuário com diagnóstico de Diabetes Melito

Pessoas com DM são reconhecidamente propensos a apresentar complicações em decorrência de infecções virais, fúngicas e bacterianas, em especial quando há comprometimento do trato respiratório aumentando a propensão à morbimortalidade. Algumas condições associadas ao diabetes (idade, existência de doença renal ou cardiovascular) são fatores significantes no aumento do risco de sequelas associadas a essas infecções. A prevenção de infecções evitáveis além de reduzir a morbidade também reduz hospitalizações. A importância da vacinação de rotina para adultos com DM foi evidenciada durante a pandemia do COVID-19. Soma-se a isto um importante número de evidências apontadas em diversos estudos, nos quais a vacinação de pessoas com DM com idade inferior a 60 anos reduz de forma significativa os coeficientes de morbimortalidade associada às infecções do trato respiratório.  A imunização dos indivíduos com DM atua como importante estratégia de proteção da saúde e de promoção da qualidade de vida. A disponibilidade do esquema vacinal básico proposto para idade está garantida pelas redes básicas do Sistema Único de Saúde (SUS) e é recomendado pela American Diabetes Association (ADA). Os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), sob liderança do Ministério da Saúde, disponibiliza vacinas específicas, assim como esquema de doses diferenciados para serem aplicados nos indivíduos com DM com os devidos encaminhamentos médicos.  https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/vigilancia_em_saude/vacinacao/363105 https://capital.sp.gov.br/web/saude/vigilancia_em_saude/vacinacao/ 

Outras indicações para reforço vacinal incluem as pessoas com doenças crônicas, indivíduos vivendo com o HIV/AIDS, pessoas com doença oncológica em atividade e candidatos à transplante ou transplantados de órgãos sólidos. 

REFERÊNCIAS 

1.    Sociedade Brasileira de Diabetes-SBD/Gestão biênio 2023-2024. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes – ed.2024. DOI: 10.29327/5412848.2024-1, ISBN: 978-65-272-0704-7. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/  2.    Brasil. Ministério da Saúde. Linha de cuidado: Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) no adulto (primeira versão),2020. Disponível em: https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/diabetes-mellitus-tipo-2-(DM2)-no-adulto/ 3.    Sociedade Brasileira de Diabetes-SBD/Gestão biênio 2018-2019. DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES – ed.2020. Ed. Científica. Disponível em: https://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf 4.    Brasil. Ministério da Saúde. PORTARIA SECTICS/MS Nº 7/2024. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Diabete Melito Tipo 2. Brasilia-DF.2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/arquivos/2024/pcdt-diabete-melito-tipo-2  5.    Organização Mundial da Saúde-OMS. Diabetes. 2023. Disponível em:  https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes  6.    Brasil. Ministério da Saúde. SCTIE/DGITIS/MS. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabetes melito tipo 1. Brasília-DF, 2020. 68 p. Disponível em: Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_terapeuticas_diabete_melito.pdf 7.    International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2021. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels, Belgium: 2021. Disponível em:http://www.diabetesatlas.org/atlas.  8.    Brasil. Ministério da Saúde. SVSA/DAE-VDNT/MS. Vigitel Brasil 2023: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2023. – Brasília -DF; 2023. 131 p.: il. Disponível em:https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_brasil_2023.pdf 9.    Brasil. Ministério da Saúde. Saúde de A-Z; Diabetes Mellitus. Acesso em 27/12/2024 - Disponivel em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/diabetes 10.    American Diabetes Association (ADA). Standards of Care in Diabetes—2023 Abridged for Primary Care Providers.  Clin Diabetes.; 2023; 41(1):41-31. Disponível em: https://doi.org/10.2337/cd23-as01.  11.    Brasil. Ministério da Saúde. SAS/DAB/MS. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. – Brasília-DF; 2013. 160 p.: il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 36) ISBN 978-85-334-2059-5. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf  12.    Sociedade Brasileira de Imunizações - Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais – 2023-2024. Disponível em: https://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao.    13.    Pedrosa H, Ballalai I, Cunha J, Caldas G, Reis JS, Salles JEN, et al. GUIA DE IMUNIZAÇÃO Sociedade Brasileira de Imunizações e Sociedade Brasileira de Diabetes. Guia de Imunização - SBIm/SBD – DIABETES 2019-2020. Disponível em: https://sbim.org.br/publicacoes/guias.   14.    Frid A, Hirsch L, Gaspar R, Hicks D, Kreugel G, Liersch J, et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010 Sep;36 Suppl 2: S3-18.  15.    Silva HCDA, Acioli S, Fuly PSC, Lins SMSB, Santos JO, Querido DL, et al. ICNP® terminological subset for people with diabetic foot ulcer in primary health care. Rev Bras Enferm. 2023;76(5):e20220668. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0668pt 16.    São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. Coordenadoria da Atenção Básica. Cuidando de Todos: Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde no MSP: Protocolo Clínico Prático para o Tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) da Atenção Primária à Saúde (APS): Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus - 1. ed. -- São Paulo: Instituto Tellus, 2020. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Anexo6_Protocolo_Clinico_Pratico_Tratamento_DCNT_APS_Hipertensao_Diabetes.pdf 17.    São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. Coordenadoria da Atenção Básica. Cuidando de Todos: Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde no MSP: Protocolo de Linha de Cuidados das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) na Atenção Primária à Saúde (APS) do Município de São Paulo (MSP) -1. ed. - São Paulo: Instituto Tellus, 2020. Disponivel em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Anexo5_Protocolo_Linha_Cuidado_DCNT_%20APS_MSP.pdf 18.    São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde, PORTARIA Nº 338/2014-SMS.G. Normatização de prescrição e dispensação de medicamentos no âmbito das unidades pertencentes ao SUS sob gestão municipal. disponível em: https://legislacao.prefeitura.sp.gov.br/leis/portaria-secretaria-municipal-da-saude-338-de-15-de-fevereiro-de-2014/consolidado  19.    Sociedade Brasileira de Diabetes. Orientações sobre hipoglicemia [Internet]. São Paulo: SBD; 2023 [citado 2025 abr 7]. Disponível em: https://diabetes.org.br/wp-content/uploads/2023/09/Orientacoes_Hipoglicemia_SBD.pdf 20.    Associação Nacional de Atenção ao Diabetes (ANAD). Manual prático: preparo e aplicação de insulina sem mistério [Internet]. São Paulo: ANAD; 2019. Disponível em: https://www.anad.org.br/wp-content/uploads/2019/02/Manual-Pr%C3%A1tico-Preparo-e-Aplica%C3%A7%C3%A3o-de-Insulina-sem-Mist%C3%A9rio.pdf 21.    Sociedade Brasileira de Diabetes. Técnicas de aplicação de insulina [Internet]. São Paulo: SBD; 2022. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/tecnicas-de-aplicacao-de-insulina/&#8203;:contentReference[oaicite:0]{index=0}  5.3. Obesidade 

A obesidade é uma doença crônica que tem múltiplas causas, além de ser causa de outras doenças (DM2, HAS, Dislipidemia) e agravos (DCV, IAM, AVE, CA).  A obesidade está relacionada com a capacidade do metabolismo humano, em transformar a energia consumida através de uma determinada quantidade de alimentos em energia funcional necessária para o organismo executar suas funções fisiológicas. Portanto, quando um indivíduo consome uma quantidade de alimento maior que a capacidade de seu organismo produzir, queimar e oxidar a gordura metabolizada através dos alimentos digeridos, consequentemente acarretará no acúmulo de gordura corporal.

5.3.1. Causas associadas ao aumento da obesidade entre os adultos

Para a determinação não só da obesidade, como de seu grau e da forma como a gordura se acumula no organismo é de fundamental importância considerar o património genético, além do sexo biológico do individuo e os fatores ambientais aos quais se expõem (inatividade física, estresse, indisciplina alimentar, etc).

A OMS atualmente classifica a obesidade como um problema de saúde pública no mundo, tão preocupante quanto a subnutrição. De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS, 2020), atualmente mais da metade dos adultos apresenta excesso de peso (60,3%, o que representa 96 milhões de pessoas), com prevalência maior no público feminino (62,6%) do que no masculino (57,5%). Para avaliação do excesso de gordura corporal recomenda-se o uso do Índice de Massa Corpórea - IMC, que a partir dos parâmetros de peso e altura, calcula o índice de classificação para a obesidade. Quanto maior o IMC de um indivíduo, maior é a chance de morte precoce e ou desenvolvimento de DCNTs, além de agravos de doenças pré-existentes (IAM, AVE, AVH, Angina).  Indivíduos com IMC muito baixo, também podem sofrer com doenças infecciosas e pulmonares, portanto é importante manter o IMC no parâmetro eutrófico.

Fonte: Adaptado dabeso, 2023   O IMC sozinho não é indicador suficiente para avaliação da gravidade em relação ao excesso de peso, mas serve para mensurar o risco em relação ao grau de obesidade adquirido. A associação da medida da circunferência abdominal como segundo referencial, possibilita a classificação de risco a partir da identificação da distribuição da gordura corporal em um indivíduo. Assim, e ajudar a diminuir as limitações de cada um dos referenciais de avaliação isolada.

    Considerando que a gordura visceral representa riscos à saúde do coração, possibilitando a formação de placas ateromatosas, que podem obstruir as artérias e impedir a circulação cardíaca eficaz, condição de risco mais comum na população masculina. A gordura ginóide ou gordura subcutânea é mais comum na população feminina, embora não esteja associada a DCV, pode causar problemas ortopédicos, doenças dermatológicas, insuficiência venosa, problemas ginecológicos, etc. Além de comprometer a qualidade de vida de um indivíduo, a obesidade eleva o risco de morte por doença hipertensiva e DCV, por consequência da sobrecarga no sistema hepático em metabolizar o excesso de glicose, o que ocasiona o desenvolvimento do DM2. A gordura visceral tem maior risco em favorecer a transformação do excesso de glicose em triglicérides e colesterol, o que colabora para o desenvolvimento da HAS e Dislipidemia.

Tratamento   

Mudanças no estilo de vida O mais importante no tratamento da obesidade não é apenas a perda de peso, mas melhorar a qualidade de vida a partir da redução da gordura corporal e a recuperação da autoestima.

      FONTE: abeso, 2023    A reeducação alimentar é o primeiro passo para a perda de peso de forma saudável, pois resgata o sentido dos alimentos em nutrir o corpo, a partir do consumo dos alimentos de forma equilibrada e saudável, gerando saciedade e auxiliando no funcionamento do organismo. 

Alguns indivíduos têm maior predisposição para acumular gordura corporal, pela disfunção metabólica em “queimar” as calorias consumidas durante as refeições. Portanto este indivíduo tem maior indicação para adesão a atividades físicas, para estimular o gasto calórico e redução do acumulo de gordura corporal.  O sedentarismo é uma das consequências da obesidade, considerando que quanto mais gordo, menor é a disposição do indivíduo para praticar alguma atividade física. Atividade física caracteriza se por qualquer movimentação do corpo produzida pelos músculos e que concorre para aumentar o gasto calórico do organismo. Enquanto exercícios físicos planejados como tem por objetivo de obter ou aperfeiçoar o condicionamento da capacidade física.

Tratamento medicamentoso A utilização de medicamentos para combater a obesidade ainda é um tema polêmico. Porém, estes medicamentos são recomendados para os casos de obesidade (IMC > 30Kg/m2), com repercussão negativa para a saúde e para os casos em que a terapêutica convencional através da MEV não surtir efeito.

Fonte: abeso, 2023

Tratamento cirúrgico A obesidade mórbida caracterizada por IMC >40 e expõe o indivíduo ao risco de morte por consequência do excesso de gordura corporal. Quando os tratamentos convencionais baseados em dietas e medicamentos, além de atividade física e psicoterapia fracassam, o tratamento cirúrgico é indicado. A cirurgia consiste na redução do volume gástrico, para reduzir a capacidade de receber alimentos em quantidade, consequentemente o organismo reduz a absorção de parte dos nutrientes, podendo ocasionar a perda de 1/3 do peso original em até 12 meses. A redução do peso, que se observa após a cirurgia é intensa e persistente, além de acompanhar de uma extraordinária melhora de todos os distúrbios associados com a obesidade, o que torna alto o índice de readaptação psicológica desses indivíduos a sociedade.

5.3.2. Acompanhamento dos usuários na APS  

A atenção à saúde das pessoas com obesidade é um grande desafio para as equipes de Atenção Primária. Sua abordagem, para ser efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias profissionais das equipes de saúde e exige o protagonismo dos indivíduos, suas famílias e comunidade. De forma geral, os desafios enfrentados para a atenção às pessoas com sobrepeso e obesidade na APS são diversos e envolvem: •    Diagnóstico nutricional tardio;  •    Baixa resolubilidade e dificuldade de adesão aos processos terapêuticos;  •    Despreparo para lidar com a complexidade das doenças crônicas, em especial a obesidade;  •    Busca pelos serviços de saúde motivada por complicações relacionadas à obesidade, tais como diabetes, hipertensão e dores articulares, mais do que pela obesidade;  •    Pouca integração das ações de promoção da saúde no cotidiano de cuidado;  •    Baixa atuação em equipe multiprofissional;  •    Perspetiva culpabilizadora dos profissionais em relação aos indivíduos com obesidade, o que dificulta o acolhimento e o tratamento adequado;  •    Inadequação do modelo biomédico para abordagem terapêutica integral da obesidade.

A atenção às pessoas com sobrepeso e obesidade, no âmbito da APS (Figura 1), deve ter como bases de sustentação a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), as normas e diretrizes para implementação da Linha Cuidado para Obesidade e os manuais, protocolos e instrutivos de cuidado.

Atribuições da Atenção Primária à Saúde na Linha de cuidado de Sobrepeso Obesidade 

  Fonte: Manual de atenção às pessoas com sobrepeso e obesidade no âmbito da APS, 2022

O enfermeiro tem importante papel na abordagem e elaboração do plano de cuidados para os usuários residentes em sua área de abrangência, principalmente os usuários diagnosticados com obesidade. Cabendo ao profissional a partir da estrutura sugerida realizar as adaptações conforme a capacidade do equipamento de saúde e equipe disponível, atentando a realidade epidemiológica do território.   Processo de cuidado

Fonte: Manual de atenção às pessoas com sobrepeso e obesidade no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) SUS, 2022   Sugere-se que sejam encaminhados para acompanhamento na atenção especializada aqueles usuários com IMC ≥ 35kg/m2 com comorbidades descompensadas ou IMC ≥ 40 kg/m2 que não tiveram sucesso em dois anos de acompanhamento na APS. Entende-se que não obtiveram sucesso no tratamento aqueles indivíduos que não tiveram redução de 5 a 10% do peso corporal ou melhora das comorbidades em dois anos de acompanhamento na APS.

5.3.3. Consulta de Enfermagem a pessoa com obesidade

A enfermagem tem um papel crucial no manejo da obesidade em integração com a equipe multidisciplinar, desde o acolhimento até o encaminhamento à atenção especializada dos usuários com obesidade dentro APS. É papel do enfermeiro fornecer educação em saúde, acolhimento das necessidades em saúde com encaminhamento a rede de poio emocional e monitoramento contínuo dos pacientes, assim promovendo as mudanças no estilo de vida. 

Avaliação dos dados subjetivos e objetivos     Avaliar o estado nutricional de um usuário, requer que o enfermeiro analise as condições alimentares como a ingestão de alimentos e a absorção e aproveitamento dos nutrientes consumidos diariamente. Também, avaliação da condição alimentar relacionada aos fatores sociais, econômicos, saneamento ambiental e outras condições fisiopatológicas, que possam interferir no desenvolvimento e funcionamento saudável do organismo, ocasionando doenças como obesidade, desnutrição ou carências (anemia ferropriva).  Estar atento aos riscos pata agravos nutricionais (vulnerabilidade social, econômica, condições de moradia, acesso aos serviços públicos), promove ao enfermeiro informações e dados importantes para a integração com a equipe multidisciplinar, e se necessário serviços públicos intersecretariais.

    Os principais dados objetivos para a classificação de risco da obesidade, a serem registrados durante a consulta de enfermagem, são os dados coletados a partir do exame físico. Estes registros poderão ser utilizados posteriormente como parâmetros iniciais para avaliação sequencial da evolução terapêutica do usuário com potencial de risco para agravos relacionados a resistência metabólica. 

    Os exames complementares não são recomendados ao enfermeiro, como prática cotidiana no atendimento às pessoas com sobrepeso e obesidade. Estes devem ser solicitados somente quando necessário, como apoio para avaliação de suspeita de comorbidade associada ao excesso de peso. 

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP para pessoas com obesidade 

    5.3.4. Intervenções de enfermagem

Abordagens educativas individuais e ou coletivas aos usuários, sobre hábitos alimentares saudáveis, atividade física e estratégias de autocuidado, fornecem suporte contínuo, ajudando-os a estabelecer metas realistas, implementar estratégias comportamentais e adotar hábitos saudáveis a longo prazo. Além, de melhorar os indicadores de saúde em relação controle da pressão arterial, melhora dos níveis de atividade física e adesão às orientações médicas.

5.3.5. Evolução de Enfermagem   

A evolução de enfermagem se dará por meio do acompanhamento da adesão ao PAP e adoção de MEV a todos os usuários. O enfermeiro deve avaliar as condições atuais de cada usuário em relação aos dados subjetivos e objetivos levantados na primeira consulta, considerando as propostas pactuadas e as mudanças adotadas como terapia não medicamentosa em relação as condições atuais de saúde. Toda avaliação e os relatos de fatores limitantes trazidos pelo usuário, devem ser registrados em prontuário e utilizados na adequação do PAP para que os resultados estabelecidos sejam alcançados até a próxima consulta de enfermagem.    Nos casos de usuários com fatores de risco importantes e/ou com comorbidades, principalmente os faltosos em consultas, devem ser acompanhados em VD continuamente uma ou mais vezes ao mês, dependendo da avaliação.      REFERÊNCIAS     

1.    Brasil, Ministério da Saúde, Linha de cuidados: Obesidade no adulto, disponível em https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/obesidade-no-adulto/unidade-de-pronto-atendimento/definicao-obesidade-no-adulto/ 2.    Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica - abeso. Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO - 4.ed. - São Paulo, SP disponível em: https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2019/12/Diretrizes-Download-Diretrizes-Brasileiras-de-Obesidade-2016.pdf  3.    Brasil. MS - sobrepeso e obesidade como problema de saúde pública. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-brasil/eu-quero-ter-peso-saudavel/noticias/2022/sobrepeso-e-obesidade-como-problemas-de-saude-publica 4.    São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. Coordenadoria da Atenção Básica. Cuidando de Todos: Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde no MS: Protocolo Clínico Prático para o Tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) da Atenção Primária à Saúde (APS): Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus - 1. ed. -- São Paulo: Instituto Tellus, 2020. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Anexo6_Protocolo_Clinico_Pratico_Tratamento_DCNT_APS_Hipertensao_Diabetes.pdf 5.    São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. Coordenadoria da Atenção Básica. Cuidando de Todos: Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde no MSP: Protocolo de Linha de Cuidados das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) na Atenção Primária à Saúde (APS) do Município de São Paulo (MSP) -1. ed. - São Paulo: Instituto Tellus, 2020. Disponivel em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Anexo5_Protocolo_Linha_Cuidado_DCNT_%20APS_MSP.pdf 6.    Brasil. Ministério da Saúde. SAS/DAB. Guia alimentar para a população brasileira – 2. ed., 1. reimpr. – Brasília/DF, 2014. 156 p.: il. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf 7.    Brasil. Ministério da Saúde. SAPS/DPS. Manual de atenção às pessoas com sobrepeso e obesidade no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) do Sistema Único de Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde – Brasília/DF, 2022. 55 p.: il. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_pessoas_sobrepeso_obesidade.pdf 8.    Brasil. Ministério da Saúde. Fascículo 1 Protocolos de uso do guia alimentar para a população brasileira na orientação alimentar: bases teóricas e metodológicas e protocolo para a população adulta [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Universidade de São Paulo. – Brasília: Ministério da Saúde, 2021. 26 p.: il. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo1.pdf 9.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 212 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 38). Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf 10.    Moura, CN: UNIVATES - universidade do vale do taquari: importância da enfermagem no tratamento da obesidade.  – Lajeado/RS, 2023. Disponível em: https://www.univates.br/bduserver/api/core/bitstreams/76e98ab2-4645-45c5-97e7-41abba54c3fd/content  11.    BRASIL. Ministério da Saúde. O impacto da obesidade. Ministério da Saúde: Brasília, DF, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-brasil/eu-quero-ter-peso-saudavel/noticias/2022/o-impacto-da-obesidade  Acesso em: 14 mai. 2023. 12.    COUTINHO, Wadmir F. Avaliação e tratamento da compulsão alimentar no paciente obeso. Einstein, São Paulo, SP, v. 04, supl.1, p. S49-S52, 2006. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-455903 Acesso em: 03 jul. 2023. 5.4.  Doenças respiratórias crônicas

      As doenças respiratórias crônicas (DRC) afetam tanto as vias aéreas superiores quanto as inferiores de forma persistente. Entre as mais comuns estão a asma, a rinite alérgica e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Essas condições representam um dos principais desafios para a saúde, representam mais de 10% de todos os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, perdendo apenas para as Doenças cardiovasculares (incluindo o AVC). Afetam a qualidade de vida e podem provocar incapacidade nos indivíduos afetados, causando grande impacto econômico e social. As limitações físicas, emocionais e intelectuais que surgem com a doença, com consequências na vida do paciente e de sua família, geram sofrimento humano.  Os fatores de risco são o tabagismo, a poluição ambiental, a exposição a alérgenos e agentes ocupacionais. Além disso, infecções como pneumonia, bronquiolite e tuberculose podem causar cicatrizes nas vias aéreas. O aumento da expectativa de vida também é considerado um fator de risco independente para essas doenças.

5.4.1. Asma (CIAP R96)    A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores que se caracteriza, clinicamente, por aumento da responsividade dessas vias a diferentes estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de forma recorrente e, tipicamente, reversível. O diagnóstico é eminentemente clínico com base na anamnese e no exame clínico, que podem evidenciar sinais e sintomas respiratórios recorrentes (dispneia, sibilos, tosse, sensação de aperto retroesternal), associados a limitação ao fluxo aéreo, de caráter tipicamente reversível, evidenciado por provas de função pulmonar.      Os fatores de risco podem ser divididos em ambientais e próprios do paciente, como é o caso dos aspectos genéticos, obesidade e sexo masculino (durante a infância). Os fatores ambientais são representados pela exposição à poeira domiciliar e ocupacional, baratas, infecções virais (especialmente vírus sincicial respiratório e rinovírus). 

Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma, Ministério da Saúde, 2021 

 Fonte: Linhas de Cuidado: Asma – Unidade de Atenção Primária à Saúde, 2022 

 Fonte: Linhas de Cuidado: Asma – Unidade de Atenção Primária à Saúde, 2022   

Anamnese e Exame Físico: 

•    Observar aspectos gerais do indivíduo;  •    Investigar sintomas;  •    Presença de quadros de dispneia, sibilo, desconforto torácico e tosse recorrentes;  •    Acorda no período da noite por tosse ou dispneia;  •    Período do dia em que há piora nos sintomas;  •    Fatores desencadeantes e agravantes;  •    Se sintomas são revertidos espontaneamente ou pelo uso de broncodilatadores;  •    Progressão da doença;  •    Uso de medicamentos;  •    Antecedentes pessoais e familiares de alergia;  •    Avaliar condições de moradia;  •    Impacto da doença na qualidade de vida;  •    Verificar sinais vitais;  •    Observar aspectos gerais do indivíduo;  •    Estado mental;  •    Capacidade de fala  •    Frequência respiratória;  •    Saturação;  •    Frequência cardíaca;  •    Uso de musculatura acessória;  •    Ausculta pulmonar;  •    Cianose;  •    Pulso;    Atenção, caso o usuário apresente sinais de exacerbação da asma: redução do nível de consciência, febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão, dificuldade para falar, uso de músculos acessórios, sibilos difusos, tórax silencioso, saturação de oxigênio <90%, situações agravantes como: anafilaxia, pneumonia, pneumotórax e /ou sinais de condições alternativas que podem explicar a falta de aguda: Insuficiência cardíaca, obstrução laríngea, corpo estranho inalado, embolia pulmonar, compartilhar o cuidado com o profissional médico.    Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados       

Orientações    •    Evitar gatilhos que pioram asma/rinite (ex: animais, poeira, químicos, pólen), AAS, AINEs (ex: ibuprofeno) e beta-bloqueadores (ex: propranolol);  •    Cessar o fumo de tabaco;  •    Explicar o motivo do tratamento, uso dos dispositivos inalatórios e a evolução da doença;  •    Fisiopatologia e evolução da doença, sobre o prognóstico, os objetivos do tratamento e de como atuam os medicamentos;  •    Reconhecer se o quadro de asma está ou não está controlada;  •    Entender com usar os medicamentos: beta-agonista (salbutamol) alivia sintomas, mas não controla asma. Corticoide inalatório (beclometasona) auxilia na prevenção das crises, sendo o principal medicamento de controle da asma;  •    Entregar, por escrito, plano de cuidados de como usar os medicamentos se piora dos sintomas;  •    Corticoides inalatórios podem causar candidíase oral: oriente paciente enxaguar boca e fazer gargarejos após cada dose;  •    Evitar o uso de β-bloqueadores (propranolol, atenolol e outros);  •    Reduzir a umidade em casa, deixando as janelas e portas abertas pelo menos uma hora por dia;  •    Diminuir o acúmulo de lixo, evitando assim o aparecimento de animais e insetos;  •    Manter a casa sempre ventilada e o quarto de dormir arejado;  •    Os cobertores e roupas de lã, que ficam guardados o ano inteiro, devem ser lavados antes do uso e depois a cada 30 dias, enquanto estiverem em uso;  •    Evitar também: fumaça de fogão à lenha, aquecedores a querosene, fogão a gás, carvão e lareira;  •    Lembrar que desinfetantes, perfumes e materiais de limpeza também são irritantes químicos. 

5.4.2. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (CIAP R95)    A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se pela limitação crônica ao fluxo de ar, não totalmente reversível, associada a uma resposta inflamatória anormal à inalação de partículas ou gases nocivos. Seus sintomas surgem de forma gradual, são contínuos, se intensificam com o esforço físico e tendem a aumentar em frequência e intensidade ao longo do tempo, com episódios de agravamento que duram geralmente alguns dias (exacerbações).  Os principais fatores de risco são o tabagismo, poluição domiciliar (fumaça de lenha, querosene), exposição ocupacional a poeiras e produtos químicos ocupacionais, infecções respiratórias recorrentes na infância, suscetibilidade individual, desnutrição na infância, idade superior a 40 anos, deficiências genéticas (responsáveis por menos de 1% dos casos), como de alfa1 antitripsina. Os sintomas apresentados são a falta de ar, tosse crônica, expectoração, respiração ofegante, sibilância e sensação de opressão torácica.   A dispneia pode ser avaliada com base na escala de dispneia do Medical Research Council (MRC), que apresenta boa correlação com o prognóstico da DPOC. 

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023) 

Anamnese e Exame Físico: 

•    Observar aspectos gerais do indivíduo;  •    Progressão da doença;  •    Uso de medicamentos;  •    Verificar tabagismo;  •    Pesquisa de contato com fatores de risco;  •    Avaliar tórax com aumento do diâmetro ântero-posterior;  •    Dispneia progressiva;  •    Taquipneia com expiração ativa e prolongada;  •    Presença de tiragem intercostal;   •    Diminuição da expansibilidade torácica;  •    Diminuição frêmito toracovocal (FTV);  •    Presença de som hipertimpânico à percussão;  •    murmúrio vesicular reduzido;  •    Presença de sibilos;   •    Cianose;  •    Tosse crônica;  •    Produção excessiva de muco;  •    Se edema em ambos o membro inferior considere insuficiência cardíaca;  •    Presença de dois estereótipos clássicos (extremos de um espectro de manifestações clínicas que podem ocorrer na DPOC. A maioria dos pacientes apresenta um pouco de cada um dos sintomas a seguir: soprador rosáceo - enfisema e inchados azul bronquite 

       Fonte:  Adaptado de Linhas de Cuidado nas Urgências/Emergências, UNASUS 2013    Atenção, caso o usuário apresente sinais de exacerbação da DPOC, compartilhar o cuidado com o profissional médico. 

  Fonte:  Adaptado de Linhas de Cuidado: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) – Unidade de Atenção Primária à Saúde, 2022    Orientações    •    Cessação do tabagismo;  •     Cessação do tabagismo; Adoção da prática de atividade física;  •    Atualização vacinal: antigripal e antipneumocócica;  •    Nos casos de anorexia, ingerir primeiro os alimentos mais energéticos, fracionar a dieta (pelo 6 vezes, no mínimo) com alimentos preferidos;  •    Ingerir alimentos com baixa produção de gases e não constipantes;  •    Nos pacientes com dispneia e intensa incapacidade física, cuidados com higiene oral eficiente, alimentação fracionada durante o dia, mastigação lenta e descanso entre as porções alimentares; não esquecer de usar seu broncodilatador de curta ação antes da refeição; apoiar os antebraços sobre a mesa e deixar os talheres sobre o prato enquanto mastiga (economia de energia);  •    Nos casos de saciedade precoce, ingerir inicialmente os alimentos mais energéticos (prato principal), limitar líquidos às refeições e dar preferência aos alimentos frios;  •    Evite se expor à fumaça do cigarro ou a agentes que causam irritação nas vias aéreas (ex. gases tóxicos e outras fumaças);  •    Atenção a sinais de alerta: aumento da frequência dos sintomas, aumento do uso de medicamentos de alívio;  •    Informar sobre efeitos adversos;  •    Importância da adesão correta ao tratamento medicamentoso;  •    Realização de exercícios conforme tolerância;  •    Uso correto dos dispositivos inalatórios;     Fonte: PACK Brasil, 2024.   Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados  

Solicitação de exames por enfermeiro:   

5.4.3. Rinite Alérgica (CIAP R97)    A rinite alérgica é definida como uma inflamação da mucosa do revestimento nasal, é caracterizada pela presença de um ou mais sintomas: congestão nasal, coriza, espirros, prurido, voz anasalada, hiposmia, linha de Dennie-Morgan (prega em pálpebras inferiores secundárias ao edema), sulco nasal transverso, hiperemia conjuntival e presença de olheiras. O diagnóstico de rinite alérgica é clínico, com base nos dados de história e exame físico. Pode ser classificada através dos sintomas, intensidade, parâmetros de qualidade de vida e duração.     Fonte: Caderno de Atenção Básica nº 25 - Doenças Respiratórias Crônicas, Ministério da Saúde, 2010.    Anamnese e Exame Físico: 

•    Investigar sintoma principal;  •    Tempo de início do quadro;  •    Frequência;  •    Intensidade;  •    Persistência;  •    Período do dia em que ocorre;  •    Presença de comorbidades (rinossinusites, otite média, asma, conjuntivite, hipertrofia de adenoides, apneia do sono);   •    Antecedentes pessoais e familiares de alergia;  •    Hábitos;  •    Condições de moradia e ambiente profissional;  •    Fatores desencadeantes e agravantes  •    Uso de medicações;  •    Relação com alimentos;  •    Impacto na qualidade de vida;  •    Verificar sinais vitais; 

Principais achados Exame Físico: 

Orientações e Prescrições de Enfermagem   •    É fundamental manter o ambiente bem arejado, abrindo as janelas diariamente para permitir a circulação do ar e a entrada da luz solar. Sempre que possível, deixe o sol iluminar todos os cômodos da casa, especialmente o quarto de dormir, por algumas horas.  •    Adesão adequada a terapêutica medicamentosa;  •    Realizar lavagem nasal com soro fisiológico;  •    Identificar e evitar alérgenos, como poeira, fumaça, cheiros fortes e produtos químicos;  •    Informar sobre efeitos colaterais dos medicamentos tópicos nasais, tais como, efeitos locais eventuais que incluem sensação de queimação e irritação das narinas. Poderá ocorrer ressecamento da cavidade nasal;  •    Se possível utilizar pano úmido para a limpeza diária;  •    Sempre que possível, conservar roupas, livros e objetos dentro de armários fechados;  •    Lavar cobertores e colchas a cada duas semanas ou recobrir com tecido de fácil lavagem, e colocá-los no sol sempre que possível, assim como colchões e travesseiros.   •    As cortinas também devem ser lavadas frequentemente e de preferência usar cortinas de tecidos leves;  •    Procurar eliminar baratas e outros insetos: a inspeção frequente é o primeiro passo para o extermínio de baratas, associado aos métodos de limpeza e redução do acesso aos restos de comida. Evitar uso de produtos químicos ou venenos para eliminação de insetos;  •    Uso de condicionadores de ar e aparelhos umidificadores que podem gerar fungos para o ambiente. O uso desses aparelhos deve ser restrito e a manutenção dos mesmos não deve ser esquecida;  •    Acompanhamento em saúde e continuidade do cuidado; 

REFERÊNCIAS    1.    DUNCAN et al. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas Em Evidências [recurso eletrônico] / Organizadores, Bruce B. Duncan ... [et al.]. – 4. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2014  2.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 1. ed.; 1. reimp. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 290 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume II)  3.    GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre. Artmed Editora, 2020  4.    UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). TeleCondutas: asma: versão digital 2022. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 30 mai. 2022. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/teleconsultoria/0800- 644-6543/#telecondutas-0800. Acesso em: 30, jan 2025  5.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 160 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 25)  6.    São paulo. Secretaria da saúde. Coordenadoria da atenção básica. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas doença pulmonar obstrutiva crônica (dpoc) do município de são paulo. São paulo: SMS, 2023.  7.    Belo horizonte. Secretaria municipal de saúde. Protocolo da rinite alérgica. Belo horizonte, 2023.    5.5. Hipotireoidismo e Hipertireoidismo

A tireoide, glândula em formato de borboleta localizada na parte anterior do pescoço, é responsável pela produção de hormônios essenciais para o funcionamento do organismo. Os hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina) regulam o metabolismo e influenciam diversas funções do corpo, como os batimentos cardíacos, humor, memória, atenção, concentração, raciocínio, força muscular, metabolismo do tecido adiposo, manutenção da temperatura corporal, formação e renovação óssea, movimentos intestinais (peristaltismo), crescimento, ciclo menstrual, fertilidade, entre outras. Quando a produção desses hormônios é insuficiente (Hipotireoidismo), o metabolismo desacelera, causando sintomas como cansaço excessivo e ganho de peso. Por outro lado, o excesso de hormônios (Hipertireoidismo) acelera o metabolismo, levando a sintomas como perda de peso, irritabilidade e taquicardia. Em ambos os casos, pode ocorrer o bócio, caracterizado pelo aumento do volume da tireoide. O Hipotireoidismo é a forma mais comum de disfunção da tireoide, afetando cerca de 2% da população em geral e 15% dos indivíduos com mais de 60 anos. Mulheres têm uma probabilidade oito vezes maior de desenvolver a doença em comparação aos homens. A maioria dos casos (95%) é causada por problemas diretos na glândula tireoide (Hipotireoidismo Primário). Entretanto, a doença também pode ser consequência do uso de determinados medicamentos, como antitireoidianos, amiodarona, lítio, interferon, talidomida e rifampicina, ou de disfunções em outras glândulas, como a hipófise (Hipotireoidismo Secundário) ou o hipotálamo (Hipotireoidismo Terciário). É importante destacar que as doenças da tireoide podem ocorrer em qualquer idade e possuem tratamento. O diagnóstico precoce e o acompanhamento são fundamentais para garantir uma boa qualidade de vida.

5.5.1. Condições Clínicas Indicativas da Necessidade de Avaliação da Função Tireoidiana (dosagem de TSH) 

•    Idade acima de 50 anos (sobretudo mulheres); •    Sinais e sintomas clínicos de Hipo ou Hipertireoidismo; •    Presença de bócio (difuso ou nodular); •    Doença de Graves prévia; •    Presença de alterações oculares sugestivas de Oftalmopatia de Graves (proptose ocular, retração palpebral); •    História de radioterapia externa da região cervical; •    História de tireoidectomia ou outra cirurgia do pescoço; •    Terapia prévia com iodo radioativo; •    Doença autoimune tireoidiana ou extratireoidiana (vitiligo, anemia perniciosa, insuficiência adrenal, Diabetes Mellitus tipo 1, falência ovariana precoce, doença celíaca, Síndrome Sjogrën); •    História familiar de doença tireoidiana autoimune; •    Uso de drogas (lítio, amiodarona, interferon, fórmulas para emagrecer, contraste iodado, estavudina, aminoglutetimida, contrastes radiológicos iodados, inibidores dos receptores de tirosina quinase); •    Hipercolesterolemia; •    Anemia; •    Hiperprolactinemia; •    Hiponatremia; •    Elevação de enzimas hepáticas ou de CPK de etiologia não esclarecida; •    Ginecomastia; •    Osteoporose; •    Cardiopatia (insuficiência cardíaca, derrame pericárdico, arritmia cardíaca); •    Síndrome Down, Síndrome Turner; •    Hipertensão pulmonar primária; •    Esclerose múltipla; •    Irregularidade menstrual sem causa definida; •    Infertilidade; •    Gestação e período pós-parto (busca ativa de mulheres com fatores de risco aumentado para disfunção tireoidiana). 

5.5.2. Sinais e Sintomas de hipertireoidismo e hipotireoidismo

Os sinais e sintomas do Hipo e Hipertireoidismo podem ser contemplados no quadro abaixo:

5.5.3. Consulta de enfermagem a pessoa com hipertireoidismo/ hipotireoidismo

 Avaliação de Enfermagem

A avaliação de enfermagem da tireoide inclui a entrevista e o exame físico. Na presença de sinais e sintomas sugestivos (ver quadro de Sinais e Sintomas e Condições Clínicas Indicativas da Necessidade de Avaliação da Função Tireoidiana), o rastreio deve ser realizado.  O exame físico compreende a inspeção, palpação e ausculta da tireoide (ver quadro abaixo).

No que se refere à avaliação ocular, inclui a verificação de exoftalmia (protrusão dos olhos), enquanto a avaliação da pele, cabelos e unhas busca por alterações como ressecamento, queda de cabelo e fragilidade das unhas. O edema, principalmente em membros inferiores, também deve ser avaliado (ver quadro abaixo).

Na suspeita de Hipotireoidismo ou Hipertireoidismo, na consulta de enfermagem, compartilhar o cuidado com o médico para diagnóstico.  O TSH é o primeiro exame a ser solicitado (ver quadro de Sinais e Sintomas e Condições Clínicas Indicativas da Necessidade de Avaliação da Função Tireoidiana). Neste contexto, solicitar TSH, orientar a coleta e retorno, em consulta.  Os valores normais de TSH estão entre 0,4 a 4,12 mcUI/ml (Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2020). Para pacientes com a doença controlada, repetir TSH anual. Compartilhar o cuidado com o médico, sempre que houver alteração (Ver quadro abaixo).

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados

5.5.4. Intervenções e Prescrição de Enfermagem após diagnóstico médico (cuidado compartilhado)

1. Uso da medicação: cuidado compartilhado com o médico •    Recomendar o uso da Levotiroxina pela manhã, em jejum, com intervalo de pelo menos 30 minutos antes do desjejum. •    Reforçar a importância do uso contínuo da medicação para normalizar a função da tireoide e melhorar os sintomas.

2. Acompanhamento clínico: •    Destacar a necessidade de acompanhamento regular, com dosagem hormonal, para avaliar a normalização da função da tireoide.

3. Atividade física: •    Incentivar a prática regular de exercícios de alongamento, fortalecimento muscular e atividades aeróbicas.

4. Apoio psicológico: •    Realizar escuta qualificada e acolher as demandas psicológicas do paciente. •    Envolver a equipe multiprofissional, caso necessário, para suporte emocional e social.

5. Hidratação: •    Orientar sobre a ingestão hídrica adequada, considerando 35 ml de água por kg de peso corporal (Azevedo, Pereira, Paiva, 2016).

6. Alimentação: •    Sugerir uma dieta equilibrada, rica em frutas, legumes e verduras.

7. Sono e bem-estar: •    Avaliar a possibilidade de estabelecer um padrão de sono de 7 a 8 horas por noite. •    Orientar evitar telas antes de dormir e sugerir práticas relaxantes, como meditação, yoga, banho quente ou alongamentos leves. •    Recomendar a criação de um ambiente de sono calmo e tranquilo. •    Reduzir o consumo de cafeína, nicotina, álcool e refeições volumosas no período noturno.

8. Cuidados em casos de diarreia: •    Orientar uma dieta leve até a resolução do sintoma, priorizando alimentos como arroz branco, batata cozida, banana madura, torradas sem manteiga e frango grelhado. •    Evitar alimentos gordurosos, frituras, alimentos picantes, laticínios, leguminosas e frutas com casca.

9. Monitoramento e suporte no tratamento: •    Auxiliar no monitoramento dos efeitos da medicação, tanto no hipotireoidismo quanto no hipertireoidismo. •    Identificar possíveis reações adversas e oferecer suporte adequado ao paciente.

REFERÊNCIAS

1.    Azevedo PS, Pereira FWL, Paiva SAR. Água, Hidratação e Saúde. Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição. 2016. Disponível em: https://www.sban.org.br/arquivos/agua-hidratacao-saude.pdf  2.    Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagne CM. Nursing Interventions Classification - NIC. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020. 3.    Maciel LMZ. O exame físico da tireoide. Medicina (Ribeiräo Preto). 2007; 40(1):72-7. 4.    Núcleo de Telessaúde Rio Grande do Sul. Tireoide aumentada e nódulos de tireoide podem causar sintomas cervicais?; BVS Saúde; 2018. Disponível em:  https://aps-repo.bvs.br/aps/tireoide-aumentada-e-nodulos-de-tireoide-podem-causar-sintomas-cervicais.  5.    Ribeirão Preto. Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto. Protocolo de investigação e tratamento das endocrinopatias na atenção básica: hipotireoidismo e hipertireoidismo. Revisão 2024. Secretaria Municipal de Saúde, Departamento de Planejamento em Saúde; 2024. p.22. Disponível em:  https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/pdf/saude2046202410.pdf  6.    São Paulo. Protocolo SUS Hipertireoidismo. Departamento de Atenção Especializada. Secretaria Executiva da Atenção Básica, Especialidades e Vigilância em Saúde. Secretaria Municipal de Saúde. São Paulo; 2024b. Disponível em:   https://docs.bvsalud.org/biblioref/2024/10/1572187/protocolo-sus-hipertireoidismo.pdf  7.    São Paulo. Protocolo SUS Hipotireoidismo. Departamento de Atenção Especializada. Secretaria Executiva da Atenção Básica, Especialidades e Vigilância em Saúde. Secretaria Municipal de Saúde. São Paulo; 2024a. Disponível em:  https://docs.bvsalud.org/biblioref/2024/10/1572188/protocolo-sus-hipotireoidismo.pdf  8.    Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). TeleCondutas: hipotireoidismo: versão digital; 2020. Disponível em:   https://www.ufrgs.br/telessauders/teleconsultoria/0800-644-6543/#telecondutas-0800   5.6. Saúde Mental na APS

A Saúde Mental tem sido incluída de forma significativa nas avaliações de saúde, considerando a integralidade dos sujeitos, bem como o aumento dos números relacionados ao adoecimento psíquico nos últimos anos, sendo assim uma importante questão de saúde pública, correspondendo a 12% das doenças a nível mundial. No Brasil, o índice de prevalência corresponde a 3% da população com transtornos mentais graves e persistentes, 6% em relação ao uso abusivo de álcool e outras drogas e 12% necessitam de algum tipo de assistência em Saúde Mental. Com a organização da estratégia de saúde da família na Atenção Primária à Saúde (APS), as ações em Saúde Mental destacam-se como potencialidade de cuidado para atender às necessidades em uma abordagem holística do sujeito em sofrimento psíquico, tornando-se importante a concepção de novos saberes e práticas baseadas em evidências que sejam pautadas pelas políticas de humanização e da reabilitação psicossocial. De modo a fortalecer a rede substitutiva ao modelo clínico-psiquiátrico centrado na referência hospitalar. A Política Nacional de Saúde Mental, a rede de atenção psicossocial (RAPS) constitui a integração de serviços em seus diferentes pontos, oferecendo suporte ao atendimento em Saúde Mental, para a garantia o direito, a liberdade e o combate aos estigmas e preconceitos, de forma a contribuir para o acesso e assistência integral a pessoa em sofrimento psíquico.  Nesse sentido, compreende-se que o cuidado em saúde mental deve ser compartilhado nos diferentes pontos da RAS/RAPS. A APS tem como foco a identificação e prevenção dos agravos à população e promoção do cuidado de base territorial, e também pelo acompanhamento e encaminhamento da pessoa em sofrimento psíquico, considerando os aspectos biopsicossociais que o envolvem.  Outrossim, os sofrimentos emocionais leves, depressão, ansiedade e problemas relacionados ao uso não prejudicial de substâncias psicoativas, que afetam a população em geral, levam as equipes da APS a atuar com base nos princípios da responsabilidade sanitária e de territorialização, devendo cumprir e desempenhar ações de cuidado em Saúde Mental. Na APS, o manejo em saúde mental pode ser realizado por meio de intervenções psicossociais utilizando-se técnicas de comunicação interpessoal; escuta ativa; estímulo a atividades físicas; aconselhamento e aplicação das sobre Práticas Integrativas (PICS); atividades grupais; utilização de ferramentas em abordagens familiares/comunidade como ecomapa e genograma; psicoeducação, entre outras terapias.  Devem ser incluídos na rotina o Matriciamento ou apoio matricial, de abordagens multiprofissional, de forma sistematizada a garantir o espaço de produção de saúde entre as equipes dos serviços na construção compartilhada e estruturada do cuidado integral e em rede propondo a intervenção pedagógico-terapêutica.

5.6.1. Consulta de Enfermagem A Consulta de Enfermagem a uma pessoa ou família exige raciocínio clínico acurado, subsidiado pelo Processo de Enfermagem (PE), conforme descrito na Resolução COFEN nº 736/24.  O modo como realizamos o atendimento/consulta logo na investigação faz toda diferença no diagnóstico e grau de intervenção para manejo clínico de alguma queixa ou necessidade encontrada. Na relação entre profissional e pessoa/família/comunidade é possível exercer influência na autopercepção de saúde das pessoas e sua autonomia para o cuidado, a grande maioria dos sintomas e queixas na APS são indiferenciadas ou inespecíficas, por isso é altamente relevante considerar a subjetividade, a história de vida e a forma com a qual a pessoa se relaciona com o problema ou necessidade apresentada para então, planejar e intervir. Se ao atender uma pessoa, você utilizar uma abordagem centrada no corpo biológico, na medicalização de processos naturais, não baseada em evidências científicas, corre grande risco de propor intervenções desnecessárias, que podem ser prejudiciais a vida das pessoas e aumentar custos em saúde. Nesse contexto, é fundamental a adoção de uma prática de cuidados baseada na reabilitação psicossocial proposta por Benedetto Saraceno, o qual entende a reabilitação como um exercício de cidadania ao olhar, além do tratamento medicamentoso, para determinantes sociais como o trabalho, a moradia, a autonomia e poder de decisão, como também a rede social dos indivíduos.  Para reconhecer e responder às necessidades de saúde dos indivíduos em sofrimento psíquico, o arcabouço teórico da comunicação terapêutica e relacionamento interpessoal em enfermagem fornece ao profissional enfermeiro componentes fundamentais para o estabelecimento de vínculo e relação terapêutica. São eles: -    Empatia: Capacidade de se aproximar do outro; -    Aceitação: Acolher o outro integralmente, não julgar, respeitar o diferente; -    Coerência: Capacidade de ser real e genuíno na comunicação verbal e não verbal. A prática precisa refletir o que é dito; -    Disponibilidade: Capacidade interna de ajudar o outro e acolhê-lo; -    Envolvimento emocional: Comprometer-se com o outro, diferente de sofrer com o outro; -    Escuta: Estar presente, não interromper o usuário, evitar julgamentos, ouvir o que o usuário considera importante; -    Limites: Se dão no processo, são tão importantes quanto acolher.

O enfermeiro que atua na APS deve ser capaz de reconhecer e responder às necessidades da pessoa em sofrimento psíquico e trabalhar para a mudança, considerando a singularidade dos sujeitos de modo a construir um projeto terapêutico singular em conjunto com os usuários e que considere a RAPS (Rede de Atenção psicossocial) como integrante desse cuidado. No cotidiano do trabalho da APS, as queixas relacionadas ao sofrimento psíquico mais comuns referem-se aos transtornos ansiosos, depressivos, psicoses, risco de suicídio e automutilação, demências, transtornos por uso de substâncias e enfrentamento ao luto.

    Fonte: (MhGAP 2ªEd, p.18)

5.6.2. Roteiro do Processo de Enfermagem em Saúde Mental na APS

Fonte: MhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP) – version 2.0. e TESE 5.6.3. Entrevista e Exame Psíquico 

Entrevista •    Durante o encontro clínico garanta espaço de fala ao usuário (golden minute); •    Adote postura ética, respeitosa, sem julgamentos e de maneira culturalmente apropriada; •    Avalie aspectos relacionados à saúde física, disfunções biológicas e fatores de risco; •    Realize avaliação para identificar os transtornos mentais e por uso de álcool e outras drogas (MNS); •    Compreenda o contexto familiar, social e econômico do sujeito; •    Avalie suporte e rede de apoio; •    Investigue condições de trabalho, renda, lazer e autocuidado; •    Pergunte sob uso de medicações e alergia medicamentosa; •    Avalie risco de suicídio, se necessário compartilhe o cuidado com outros profissionais (interconsulta, encaminhamento para serviço especializado ou rede de urgência e emergência).

Fonte: (MhGAP 2ªEd, p. 6)

Fonte: (MhGAP 2ªEd, p. 9)

Exame Psíquico

 O exame psíquico deve ser feito em uma sala de atendimento, garantindo a segurança do profissional. Além disso, é essencial avaliar o ambiente, verificando se existem riscos potenciais, como objetos cortantes ou que possam ser lançados. É fundamental estar atento aos aspectos culturais que podem influenciar na comunicação e avaliação. O profissional deve manter uma postura moralmente neutra, reafirmar seu compromisso ético com o sigilo das informações e, ao iniciar a conversa, ouvir a pessoa sem interrupções, envolvendo-a nas decisões. Se a pessoa estiver acompanhada, é importante avaliar a necessidade de criar um espaço separado, ou com acompanhante, para obter informações que possam contribuir para a avaliação e o planejamento do tratamento. Exame psíquico: Apreensão das alterações das funções psíquicas que integradas constituem o psiquismo humano. Exame do estado mental.

5.6.4. Instrumentos validados para compor a avaliação do enfermeiro em queixas de sofrimento psíquico

Mini exame do estado mental (MEEM) O MEEM original é composto por duas seções que medem funções cognitivas. A primeira seção contém itens que avaliam orientação, memória e atenção, totalizando 21 pontos; a segunda mede a capacidade de nomeação, de obediência a um comando verbal e a um escrito, de redação livre de uma sentença e de cópia de um desenho complexo (polígonos), perfazendo nove pontos. O escore total é de 30 pontos baseados em itens dicotômicos. Os pontos de corte 23/24 são usados por recomendação de Folstein et al, como sugestivos de déficit cognitivo. Estes autores não apresentam pontos de corte baseados na idade, escolaridade e nem no diagnóstico, discrepando do que é corrente em vários países, inclusive no Brasil.

5.6.5. Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados para queixas em Saúde Mental 

No âmbito do cuidado em saúde mental, o enfermeiro adota uma visão holística dos indivíduos, procurando compreender e atender a pessoa de maneira biopsicossocial e espiritual. Assim, uma abordagem eficaz e estruturada para oferecer cuidados de enfermagem de qualidade a pessoas com sofrimento mental é por meio da consulta de enfermagem, organizada com base no Processo de Enfermagem.

5.6.6. Intervenções de Enfermagem

O MhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: (MHgap), version 2.0, é uma ferramenta que apresenta norteadores essenciais do cuidado em saúde mental na atenção primária, envolvendo aspectos biopsicossociais do usuário, família e o meio em que está inserido, reforçando a importância da oferta de cuidado em todo ambiente de saúde e que proporcione acesso, longitudinalidade e integralidade ao cuidado prestado. O guia traz orientações que auxiliam o profissional em relação a avaliação, manejo e seguimento, por meio de um conjunto de boas práticas clínicas e diretrizes gerais, a fim de nortear o profissional da APS nas estratégias de cuidado em saúde mental.

Através do uso de habilidades de comunicação efetiva e promoção de respeito, o manual traz estratégias que visam instrumentalizar o profissional de modo a auxiliá-lo na avaliação física do indivíduo, de suas condições de saúde mental e também manejo tais condições. Além disso, o MhGAP apresenta fluxogramas e mapas gerais das condições de saúde mental comuns à APS e intervenções para uma melhor conduta do profissional baseado em evidências.

5.6.7. As práticas e cuidados essenciais da MhGAP

 *Transtornos mentais e por uso de álcool e outras drogas (MNS)

•    Oriente usuário sobre fatores de risco modificáveis para evitar doenças e incentive um estilo de vida saudável;  •    Decidir em conjunto com usuário linha de cuidado para uso abusivo de SPA: Redução de danos ou Abstinência; •    Estabelecer com o paciente metas realistas para lidar com a doença, incluindo-o no processo de planejamento do tratamento;  •    Estimular a prática de exercícios físicos e a participação em grupos de atividades, como artesanato, dança, jardinagem, entre outros;  •    Orientar sobre técnicas para reduzir a ansiedade, como respiração profunda, relaxamento muscular progressivo;  •    Elaborar um Projeto Terapêutico Singular, junto com o usuário, buscando o apoio da equipe multidisciplinar ou da equipe de saúde mental da região;  •    Ajude o paciente a refletir sobre seu projeto de vida, o que gosta de fazer, o que lhe dá prazer;  •    Ofertar participação no Programa de cessação do tabagismo; •    Participação dos cuidadores: Identifique o impacto psicossocial sobre os cuidadores. Avalie as necessidades do cuidador para assegurar o apoio e os recursos necessários para a vida familiar, o emprego, as atividades sociais e a saúde; •    Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS). 

Orientações

-    Seguimento: acordar retornos com usuário para garantir continuidade do cuidado; -    Encaminhamento devem ser realizados para o CAPS e os apenas casos de urgência e emergência aos hospitais (ausência de resposta ao tratamento, efeitos colaterais graves de intervenções farmacológicas, comorbidades físicas ou MNS, risco de autoagressão ou suicídio); -    Matriciamento: Discutir o caso com profissionais do núcleo de apoio à saúde da família e também com os serviços especializados em saúde mental (CAPS) e da assistência social; -    Pensar o cuidado em rede (RAPS); -    Articular políticas sociais e de garantia de direitos: Saúde, Educação e Assistência Social; -    Garantir a longitudinalidade e integralidade do cuidado; -    Acolher e atender às famílias das pessoas em sofrimento psíquico.

Solicitação de exames -    Individualizar o cuidado, olhar para além da queixa de saúde mental. Quem está comigo no consultório? Ele não é apenas seu sofrimento psíquico-social (fatores demográficos, sociais, culturais, econômicos de raça, gênero, etc.). Rastreamento. -    Descartar causas biológicas (efeito colateral medicamentoso, hipovitaminose, distúrbios hormonais).

5.6.8. Prescrições de medicação 

REFERÊNCIAS

1.    ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Relatório 30 anos de SUS, que SUS para 2030? Brasília (DF): OPAS, 2018. [Citado em 14 jun. 2023]. Disponível em: https://iris.paho.org/handle/10665.2/49663. 2.    WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World health report 2001 – Mental health: new understanding, new hope. Geneva: WHO, 2001. [Citado em 14 jun. 2023]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/42390. 3.    BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica saúde mental. Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2013. [Citado em 14 jun. 2023]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf. 4.    BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 3088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de atenção psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, 30 dez. 2011. Seção 1, p. 59. 5.    MENDES, F. D. M.; CAMPOS, E. M. S.; WENCESLAU, L. D. Intervenções psicossociais para transtornos mentais comuns: percepções e demandas formativas na medicina de família e comunidade. Revista de APS, v. 25, 2022. Disponível em: https://ufjf.br. Acesso em: 6 maio 2022. 6.    WORLD HEALTH ORGANIZATION. mhGAP intervention guide for mental – version 2.0. Geneva: WHO, 2019. [Citado em 14 jun. 2023]. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549790. 7.    Guia prático de matriciamento em saúde mental / Dulce Helena Chiaverini (Organizadora) ... [et al.]. Brasília (DF): Ministério da Saúde: Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva, 2011. 236 p.; 13x18 cm. 8.    DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais – 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. 9.    SANTOS, S. S.; NÓBREGA, M. M. L. Teoria das relações interpessoais em enfermagem de Peplau: análise e evolução. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 49, n. 1, p. 101-108, mar. 1996. 10.    RIO DE JANEIRO. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde, Superintendência de Atenção Primária. Fascículo A Enfermagem no Cuidado em Saúde Mental no Contexto da Atenção Primária. 2017. Disponível em: https://subpav.org/protocolo_enfermagem_-_cuidado_em_saude_mental.PDF. 11.    BIAGGIONI, I.; NORCLIFFE-KAUFMANN, L.; KAUFMANN, H. Hipotensão ortostática. BMJ Best Practice. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/972. Acesso em: 5 fev. 2024. 12.    GONÇALVES, D. A.; ALMEIDA, N. S.; BALLESTER, D. A.; CHAZAN, L. F.; CHIAVERINI, D.; FORTES, S.; TÓFOLI, L. F. Cartão BABEL de Saúde Mental na Atenção Básica. Rio de Janeiro: CEPESC, 2009. 6 p. 13.    Folstein M, Folstein S, McHugh P. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3):189-198.  Capítulo 6 - DOENÇAS CRÔNICAS TRANSMISSÍVEIS  6.1. Cuidado à pessoa vivendo com tuberculose     Diante da persistência da tuberculose como um relevante problema de saúde pública no Brasil, e entendendo que os profissionais de enfermagem são fundamentais na implementação de estratégias de promoção da saúde e ações de prevenção e controle da doença, especialmente no contexto da atenção primária à saúde, o objetivo deste protocolo visa fortalecer o papel da enfermagem no combate à tuberculose no Município de São Paulo, contribuindo para a concretização das metas nacionais e internacionais de erradicação da tuberculose.   O risco de adoecimento depende de fatores como a integridade do sistema imunológico, com o maior fator de risco sendo a coinfecção por HIV. Outros fatores incluem idade extrema (menores de 2 anos ou maiores de 60), condições clínicas específicas e maior exposição em populações vulneráveis, como pessoas privadas de liberdade, pessoas vivendo em situação de rua e indígenas. Esses grupos possuem maior vulnerabilidade à progressão para a TB ativa, especialmente nos dois primeiros anos após a infecção.   Em 2020, foram diagnosticados 5.644 casos novos de tuberculose (TB) no município de São Paulo, com um coeficiente de incidência (CI) de 47,55 por 100 mil habitantes, representando uma redução de 10,7% em relação a 2019. Apesar disso, a incidência no município foi superior à média nacional (CI 32 por 100 mil habitantes) e apresentou aumento gradual nos anos seguintes, 2021 e 2022.    Em 2022, foram registrados 6.406 casos novos de TB no município, alcançando um CI de 53,56 por 100 mil habitantes. Esse aumento reflete uma recuperação no diagnóstico da doença, após a queda observada durante os anos de pandemia de COVID-19.  A tuberculose pulmonar pós-primária ou secundária pode afetar indivíduos de qualquer faixa etária, mas é mais frequente em adolescentes e adultos jovens. A tosse, que pode ser seca ou produtiva, é uma das características principais da doença. Em regiões com altas taxas de incidência, toda pessoa que procurar atendimento médico devido à tosse persistente (busca passiva) deve ter a tuberculose considerada em sua avaliação diagnóstica.  Em 2022, o Ministério da Saúde lançou o documento “TUBERCULOSE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: PROTOCOLO DE ENFERMAGEM”, que define as atribuições da Enfermagem na Atenção Primária à Saúde para o enfrentamento da Tuberculose:     Atribuições do enfermeiro e equipe de enfermagem na Atenção Primária à Saúde para o manejo da tuberculose:    •    Identificar a pessoa com sintomas respiratórios.  •    Identificar o pote para a coleta do escarro com o nome da pessoa.  •    Solicitar exames para o diagnóstico de TB ativa e ILTB: teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB), baciloscopia, cultura, teste de sensibilidade (TS), raio-X de tórax, prova tuberculínica (PT) e ensaio de liberação de interferon-γ (Igra).  •    Solicitar teste de HIV apos consentimento e aconselhamento.  •    Iniciar o tratamento de TB sensivel, prescrevendo o esquema básico (rifampicina/isoniazida/pirazinamida/etambutol), conforme as disposicoeslegais da profissão, protocolos ou normas técnicas do MS.  •    Solicitar exames de acompanhamento dos casos de TB.  •    Orientar a pessoa para a coleta de escarro.  •    Registrar em prontuario a evolução clínica dos casos de TB e de seus contatos.  •    Preencher livro de registro do “Sintomático Respiratório nos Serviços de Saúde e de Registro de pessoas com tuberculose e acompanhamento do tratamento”.  •    Coordenar a busca ativa das pessoas que nao retornaram com o material coletado ou resultado de exame.  •    Realizar assistência integral as pessoas e famílias, inclusive, quando indicado ou necessário, no domicílio ou nos demais espaços comunitários.  •    Administrar vacina BCG, apos capacitação.  •    Realizar PT, após capacitação.  •    Realizar consulta de enfermagem.  •    Convocar/convidar contatos de TB para investigação.  •    Orientar a pessoa em tratamento e seus familiares quanto ao uso de medicações, reações adversas e demais questionamentos relativos ao tratamento, seguimento e controle de contatos.  •    Convocar/identificar a pessoa que falta a consulta ou ao TDO.  •    Realizar assistência domiciliar, quando necessário.  •    Investigar e notificar os casos confirmados e os casos de ILTB.  •    Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelo programa de TB, incluindo os procedimentos realizados por técnicos e auxiliares de enfermagem.  •    Orientar os tecnicos e auxiliares de enfermagem quanto ao acompanhamento de TDO.  •    Contribuir e participar nas atividades de educação permanente (EP) dos membros das equipes quanto a prevenção, manejo do tratamento, ações de VE e controle da doença.  •    Realizar o TDO e registrar em “Ficha de Acompanhamento da Tomada Diaria da Medicação”.  •    Realizar e avaliar anualmente a programação das ações do programa local de TB, estabelecida para cada unidade de saúde.  •    Observar os cuidados de biosseguranca relativos a redução da transmissão do Mycobacterium tuberculosis no âmbito da unidade de saúde.  •    Articular com a sociedade civil a realizacao de atividades voltadas a mobilização de atores, com apoio na formulação de políticas públicas de saúde destinadas a qualificar o controle da TB.    Atribuições do Técnico e Auxiliar de Enfermagem no enfrentamento da tuberculose na Atenção Primária à Saúde    •    Identificar a pessoa com sintomas respiratórios.  •    Identificar o pote para a coleta do escarro com nome da pessoa.  •    Orientar a pessoa para coleta do escarro.  •    Preencher adequadamente o formulario de requisicao de exames e do raio-X de tórax.  •    Receber os resultados dos exames, protocolá-los e/ou anexá-los ao prontuário.  •    No caso de recebimento eletrônico, via Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL), emitir a cópia do resultado do exame e anexá-la ao prontuário.  •    Preencher livro de registro do Sintomático Respiratório nos Serviços de Saúde” e de “Registro de pessoas com tuberculose e acompanhamento do tratamento”  •    Buscar as pessoas que nao retornaram com o material coletado e/ou que não receberam o resultado do exame.  •    Auxiliar a equipe na assistencia integral as pessoas e familias, inclusive, quando indicado ou necessário, no domicílio ou nos demais espaços comunitários.  •    Administrar vacina BCG, apos capacitação.  •    Orientar as pessoas em tratamento e seus familiares quanto ao uso de medicações, reações adversas e demais questionamentos relativos ao tratamento, seguimento e controle de contatos.  •    Convocar/identificar doentes faltosos as consultas médicas e/ou seus contatos que nao comparecerem a unidade de saude para a realização de exames.  •    Realizar assistência domiciliar, quando necessário.  •    Notificar casos confirmados.  •    Realizar o TDO em todas as pessoas com TB.  •    Supervisionar o TDO, na UBS ou no domicilio, fazendo o registro diário na “Ficha de Acompanhamento da Tomada Diária da Medicação”.  •    Agendar consultas medicas e de enfermagem para a pessoa com TB ou para seus contatos.  •    Participar da programação e avaliação das ações de controle da TB na UBS.  •    Realizar ações educativas junto a comunidade.  •    Observar os cuidados relativos a biossegurança na unidade de saúde.    6.1.1. Consulta de Enfermagem     Avaliação    Investigue TB se tosse ≥ 3 semanas (ou ≥ 2 semanas se DM) ou qualquer um dos seguintes: perda de peso, sudorese noturna, febre ≥ 2 semanas, dor no peito ao respirar, escarro sanguinolento.  Se pessoa vivendo com HIV, profissional de saúde, pessoa em situação de rua, privada de liberdade/institucionalizada, indígena, imigrante considere investigar TB se tosse de qualquer duração e sem outra causa provável.  

Exame físico   Nos casos em que a tosse é produtiva, a expectoração pode ser de natureza purulenta ou mucoide, podendo conter ou não sangue. A febre vespertina, sem calafrios, raramente ultrapassa os 38,5°C. A sudorese noturna e a perda de apetite são sintomas frequentemente observados. O exame físico geralmente revela sinais de doença crônica e emagrecimento, embora também seja possível encontrar indivíduos com bom estado geral e sem perda de apetite que apresentem tuberculose pulmonar. A ausculta pulmonar pode indicar redução do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou até resultados normais. 

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP         6.1.2. Intervenções e exame solicitados pelo Enfermeiro para confirmação de TB

Fonte: Assistência do Enfermeiro à Pessoa com Tuberculose na Atenção Primária/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. MS, 2022. 

Fluxograma para diagnóstico de novos casos de Tuberculose Pulmonar e Laríngea em Adultos e Adolescentes baseado no TRM-TB 

6.1.3. Tratamento 

Desde 2009, o Brasil adota o esquema básico para o tratamento da tuberculose, composto por quatro fármacos na fase intensiva (rifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida) e dois na fase de manutenção (rifampicina e isoniazida), combinados em formulações de dose fixa. A duração total do tratamento é de, no mínimo, seis meses, sendo dois meses na fase intensiva e quatro meses na fase de manutenção, podendo ser ajustada de acordo com o tipo de tuberculose e condições clínicas do paciente.  Esquema básico para tratamento de tuberculose pulmonar em adultos e adolescentes (>10anos de idade), a serem iniciados e prescritos por enfermeiros – utilizando as apresentações de dose plena e meia dose.  

Fonte: Nota Informativa PMCT: 10/2022, Tratamento e Acompanhamento para Tuberculose    O acompanhamento clínico da pessoa que vive com tuberculose PULMONAR, com solicitação de exames e prescrição de exames é realizado por médico e enfermeiro, com cuidado compartilhado. Além de todos outros profissionais de saúde para garantia da abordagem integral. A prescrição de medicamentos para a tuberculose extrapulmonar é uma atividade médica.     6.1.4. Acompanhamento clínico e laboratorial de paciente em tratamento de Tuberculose (adolescentes e adultos)   O paciente em tratamento para tuberculose deve ser submetido a avaliações médicas e de enfermagem mensais, podendo ser intercaladas. Em cada consulta, é fundamental verificar: 

•    Adesão ao tratamento: É imprescindível confirmar se o paciente está tomando corretamente todos os medicamentos prescritos e na dosagem indicada.  •    Efeitos colaterais: Devem ser investigados possíveis efeitos adversos dos medicamentos, como reações alérgicas, náuseas, vômitos, dentre outros.  •    Peso: A monitorização do peso é essencial, pois alterações significativas podem indicar necessidade de ajuste da dose medicamentosa.  •    Solicitação de exame para HIV: Recomenda-se a solicitação do exame para detecção do vírus HIV em todas as situações em que o paciente relatar: 

1. Relações sexuais desprotegidas;  2. Situações de exposição que envolvam risco de contaminação pelo vírus HIV. 

Periodicidade do acompanhamento e monitoramento dos casos de TB: 

6.1.5. Avaliação de Contatos 

A análise criteriosa de indivíduos expostos a pacientes com tuberculose pulmonar ou laríngea é uma estratégia eficiente e direcionada para a busca ativa de casos de TB, além de possibilitar a identificação de pessoas recém-infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis nos programas de controle da doença.  Pesquisas indicam que entre 3,5% e 5,5% dos familiares ou contatos próximos de alguém com TB apresentavam a doença previamente não diagnosticada. Esses dados reforçam que a investigação de contatos pode levar à detecção precoce de casos e à redução da transmissão.  Ademais, o rastreamento de contatos identifica indivíduos recentemente infectados pelo bacilo, que possuem maior probabilidade de desenvolver TB ativa entre 2 e 5 anos após a infecção inicial.  A investigação de contatos é conduzida prioritariamente pela atenção primária à saúde, mesmo nos casos em que o paciente índice é acompanhado em serviços especializados.   É essencial garantir um fluxo eficiente de informações entre as unidades de referência e a atenção primária para assegurar que os contatos sejam devidamente avaliados. Os serviços de saúde devem estar estruturados para implementar essa prática, que é de grande relevância para o controle da TB.   

Definições para o Controle de Contatos    Avaliação de contatos – Atividade programada destinada a identificar precocemente casos de TB e pessoas recém-infectadas pelo bacilo entre os contatos de um paciente com TB (caso índice).  Caso índice – Paciente inicialmente diagnosticado com TB em um ambiente onde outras pessoas possam ter sido expostas. É o foco da avaliação de contatos, embora nem sempre seja o caso fonte (infectante).  Caso fonte – O caso infectante, que não necessariamente coincide com o primeiro caso identificado (caso índice).  Crianças com TB geralmente desenvolvem a doença após contato com um adulto bacilífero. Por isso, recomenda-se investigar todos os contatos da criança, independentemente da forma clínica, para identificar tanto os casos de ILTB quanto, especialmente, o caso fonte, interrompendo a cadeia de transmissão.  Contato – Qualquer pessoa exposta ao caso índice ou caso fonte no momento da identificação do paciente com TB. Esse convívio pode ocorrer em domicílios, locais de trabalho, instituições de longa permanência, escolas, entre outros. A extensão da exposição varia, e a avaliação do risco de infecção deve ser personalizada, considerando a forma da doença do caso fonte, o ambiente e o tempo de exposição.    Identificação e Priorização da Avaliação de Contatos    Esse processo sistemático é realizado por meio de entrevista com o caso índice, para coletar informações sobre nomes, idades e avaliar o risco dos contatos, determinando a prioridade da avaliação clínica.   Todos os contatos identificados devem ser examinados, entretanto alguns devem ser priorizados devido ao alto risco de adoecimento. Os critérios de priorização desta avaliação são:    •    Pessoas de qualquer idade com sintomas sugestivos de TB;  •    Crianças menores de cinco anos;  •    Indivíduos vivendo com HIV;  •    Pessoas com condições que comprometam o sistema imunológico;  •    Contatos de casos índice com TB MDR ou XDR (confirmada ou suspeita).    No diagnóstico de tuberculose em crianças e em formas extrapulmonares, recomenda-se a investigação de todos os contatos para identificar não apenas a infecção latente da tuberculose (ILTB), mas, principalmente, o caso índice, visando interromper a cadeia de transmissão.    Avaliação de contatos por enfermeiro:     Prova Tuberculínica (PT)    A PT é uma reação imuno-mediada ao antígeno do M. tuberculosis (MTB) através da injeção de Proteína Purificada Derivada (PPD). Pessoas sem contato prévio com o MTB terão resposta < 5mm. A PT é indicada para: 

•    Auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças;  •    Adultos e crianças contatos de tuberculose;  •    Pacientes vivendo com HIV/AIDS (CD4 ≥ 350 células/mm³);  •    Pessoas em uso de imunossupressores, imunobiológicos, ou em pré-transplante de órgãos. 

A PT é positiva quando ≥ 5mm e negativa quando < 5mm, mesmo em crianças vacinadas com BCG. Indivíduos com resultado ≥ 5mm não devem repetir o teste, mesmo com nova exposição ao MTB. 

Interferon-Gamma Release Assays (IGRA)  O IGRA é um teste de sangue que mede a produção de interferon após exposição ao MTB. A partir de fevereiro de 2022, o IGRA foi indicado para: 

•    Crianças de 2 a 10 anos, contato de casos de TB ativa;  •    PVHIVAIDS com CD4 > 350 células/mm³;  •    Candidatos a transplante de células-tronco;  •    Pessoas em uso de imunobiológicos, imunossupressores ou em pré-transplante de órgãos.  •     O IGRA não substitui a PT, e não há necessidade de realizar ambos os exames no mesmo paciente. Os resultados possíveis são:    Positivo: indica infecção latente (ILTB);  Negativo: sem evidência de ILTB;  Indeterminado: resposta ao antígeno indeterminada, recomendando repetir o teste em imunossuprimidos ou considerar tratamento para ILTB em crianças entre 2 e 10 anos.    Raio x de Tórax    Permite identificar lesões pulmonares sugestivas de TB em indivíduos assintomáticos ou com sintomas leves. Em contatos de casos de TB ativa, o raio-x de tórax é essencial para descartar ou apoiar no diagnóstico de TB ativa.    Para contatos com sintomas respiratórios, suspeitos de Tuberculose,  solicitar exame de escarro.

6.1.6 Fluxograma da Investigaçao de contato em adultos e crianças > 10 anos

Fonte: Adaptado de Brasil. 2022. 

  6.1.7. Tratamento de Infecção Latente 

A Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) caracteriza-se pela presença do Mycobacterium tuberculosis (MTB) em um indivíduo exposto à tuberculose (TB) ativa, sem que haja manifestação da doença. Nesse estado, o bacilo permanece viável, porém inativo.  O Tratamento Preventivo da Tuberculose (TPT), anteriormente denominado quimioprofilaxia, é uma estratégia crucial de saúde pública com dois objetivos principais:  1.    Prevenção Primária: Reduzir o risco de infecção em recém-nascidos (RN) expostos ao MTB por meio do contato com indivíduos com TB bacilífera.  2.    Prevenção Secundária: Diminuir a probabilidade de desenvolvimento da TB em indivíduos já infectados pelo MTB. 

O TPT é uma ferramenta fundamental na prevenção da TB, especialmente em grupos de maior vulnerabilidade, como:  •    Contatos de TB bacilífera: Indivíduos que compartilham o mesmo domicílio ou ambiente de convívio com pessoas com TB ativa.  •    Pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHIVAIDS): Indivíduos com sistema imunológico comprometido, o que aumenta o risco de progressão da ILTB para TB ativa.  •    Pessoas em situação de rua (PSR): População com alta vulnerabilidade social e de saúde, com maior exposição ao MTB e dificuldades no acesso ao diagnóstico e tratamento.  •    Crianças: Grupo com maior risco de desenvolver formas graves de TB, como a meningite tuberculosa. 

A implementação do TPT nesses grupos prioritários contribui para a redução da incidência da TB, a prevenção de casos graves da doença e a interrupção da cadeia de transmissão do MTB.  É importante ressaltar que a decisão de indicar o TPT deve ser individualizada, considerando o risco de infecção, a presença de comorbidades e outros fatores relevantes. A adesão ao tratamento é fundamental para garantir a eficácia do TPT e evitar o desenvolvimento de resistência aos medicamentos. 

Indicações para Tratamento Preventivo para Tuberculose conforme resultado do teste avaliado: 

     É imperativo que a presença de tuberculose (TB) ativa seja descartada antes do início do Tratamento da Infecção Latente da Tuberculose (TLTB), também conhecido como Tratamento Preventivo da Tuberculose (TPT). A administração do TLTB em indivíduos com TB ativa pode levar ao desenvolvimento de resistência aos medicamentos e dificultar o tratamento da doença.  O TLTB, quando completado previamente, não deve ser repetido, exceto em indivíduos vivendo com HIV (PVHIV) ou em pacientes imunossuprimidos que tenham tido novo contato com TB bacilífera, ou seja, que foram reexpostos à bactéria.  Os esquemas de TLTB disponíveis são: 

•    Rifapentina/Isoniazida (3HP): Disponível em dose fixa combinada (3HP DFC) e em drogas isoladas (3HP).  •    Isoniazida (6H ou 9H): Utilizada por 6 ou 9 meses, respectivamente.  •    Rifampicina (4R): Utilizada por 4 meses.  •    Rifampicina/Isoniazida (RH): Apresentada em comprimidos dispersíveis. 

A apresentação 3HP DFC é de uso exclusivo para adultos com idade igual ou superior a 14 anos.  O Ministério da Saúde do Brasil recomenda o esquema Rifapentina/Isoniazida (3HP) como opção preferencial para o TLTB, reservando a Rifampicina e a combinação Rifampicina/Isoniazida (RH) para situações específicas em que o esquema preferencial não pode ser utilizado.  É fundamental que a escolha do esquema de TLTB seja individualizada, considerando as características do paciente, o risco de reinfecção e a presença de comorbidades. A adesão ao tratamento é essencial para garantir a eficácia do TLTB e prevenir o desenvolvimento da TB ativa.  No município de São Paulo, a solicitação de Rifapentina/Isoniazida apresentação isolada (para crianças), Rifampicina (para adultos e crianças) e RH (para crianças) deve ser encaminhada ao PMCT, via UVIS de referência, para análise e liberação. 

Esquema de Tratamento para ILTB/ Tratamento preventivo de TB 

OBS 1: Não é recomendada a utilização do esquema 3HP em gestantes e lactantes.  OBS 2: Recomenda-se que o esquema 3HP DFC seja tomado junto com alimentos.  OBS 3: Recomenda-se que o esquema 3RH seja tomado em jejum e aguardar pelo menos 1 hora para dar alimentos à criança. 

Notificação: Todos os casos confirmados de ILTB, cujo tratamento será iniciado, devem ser notificados no sistema de informação IL-TB. O serviço de saúde que identifica o caso de ILTB e inicia o tratamento é responsável pela notificação do mesmo. Para isso é necessário preencher a “Ficha de Notificação das Pessoas em Tratamento da ILTB”, que está disponível no site do sistema IL-TB (http://sitetb.saude.gov.br) e enviar à UVIS de referência para inserção no sistema IL-TB 

Efeitos Adversos 

Medicamentos utilizados no tratamento da Tuberculose (TB) podem causar reações adversas, variando de sintomas leves, como cefaleia, a problemas graves, como hepatotoxicidade. Essas reações são classificadas em menores e maiores, conforme os esquemas de tratamento (básico ou alternativo). As reações mais comuns com o esquema básico incluem alteração da coloração da urina, intolerância gástrica, alterações cutâneas, icterícia e dores articulares. Em muitos casos, medicamentos sintomáticos controlam essas reações, mas, em alguns, é necessário substituir o esquema básico por um alternativo. 

Alguns pacientes têm maior risco de reações adversas devido a fatores como: 

•    Idade (acima de 40 anos);  •    Dependência química (álcool);  •    Desnutrição (perda de peso superior a 15%);  •    Histórico de doença hepática;  •    Coinfecção pelo HIV, especialmente em fase de imunossupressão. 

Para prevenir e monitorar eventos adversos, as seguintes recomendações devem ser seguidas: 

1.    Pesar o paciente em todas as consultas.  2.    Ajustar as doses dos medicamentos conforme o peso do paciente.  3.    Realizar exames de função hepática (TGO, TGP e bilirrubinas) no início do tratamento e nos dois primeiros meses, especialmente em pacientes com risco aumentado.  4.    Implementar o tratamento supervisionado (TDO) para monitoramento diário e identificação precoce de intercorrências.  5.    Encaminhar imediatamente o paciente para consultas com equipe de saúde da família ao identificar sinais de intolerância ou toxicidade, como náuseas, vômitos, icterícia, perda de apetite, urticária, prurido, mudanças comportamentais ou dor muscular.   6.    Casos graves de eventos adversos devem ser encaminhados para unidades de referência secundária para acompanhamento especializado. 

Reações adversas menores aos fármacos do Esquema Básico e Manejo na APS   

Observação: Não há necessidade de alteração da composição do esquema nas reações adversas menores. As reações adversas menores devem ser manejadas na própria atenção primária.  Para seguimento completo de possíveis reações adversas de pessoas vivendo 8hcom tuberculose deve seguir a Nota Informativa de Reações adversas ao uso das drogas do tratamento (TB) que pode ser encontrada em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/nota_tecnica_12_reacoes_adversas_pmct_2023.pdf 

6.1.8. Incentivos do Programa Municipal de Tuberculose (PMCT)  Cesta Básica 

Os beneficiários do tratamento diretamente observado (TDO) terão direito a uma cesta básica. A inclusão na lista de beneficiários ocorrerá no mês subsequente à adesão ao TDO. As unidades básicas são responsáveis pela entrega dos vouchers das cestas básicas e a UVIS pela atualização mensal da lista. Situações não previstas devem ser encaminhadas ao PMCT para análise e autorização via UVIS de referência. 

Bilhete Único  Os beneficiários do TDO têm direito ao bilhete único para deslocamento até a unidade de saúde. A solicitação deve ser realizada por e-mail, sendo que casos de urgência podem ser encaminhados por telefone a UVIS de referência.  Situações especiais: 

Coinfecção TB-HIV    Condução de casos com Interrupção de tratamento 

A interrupção do tratamento é caracterizada pela ausência do paciente à unidade de saúde por um período superior a 30 dias consecutivos, contados a partir da data agendada para o retorno. Em casos de tratamento diretamente observado, o prazo de 30 dias é computado a partir da última administração do medicamento. As causas do abandono de tratamento são diversas e nem sempre estão relacionadas ao descaso ou à intenção do paciente em interromper o tratamento. Geralmente, os fatores associados ao abandono podem ser classificados em três categorias principais: Fatores Relacionados ao Paciente, Fatores Relacionados à modalidade de tratamento e Fatores Relacionados à Operacionalização dos Serviços de Saúde.   As equipes de saúde, imbuídas da missão de promover o bem-estar da população, devem definir estratégias de busca ativas que se harmonizem com a realidade de cada território. No momento do acolhimento, é crucial que o profissional de saúde, com empatia e escuta atenta, investigue com o usuário a forma de contato mais eficiente: telefone, visita domiciliar ou email.   A superação das dificuldades de adesão ao tratamento exige um esforço conjunto da equipe de saúde e do paciente. Ao oferecer um suporte individualizado e contruir um vínculo terapêutico forte, a equipe de saúde capacita o paciente a superar os obstáculos e a seguir o tratamento com sucesso, alcançando a cura ou o controle da doença, contudo, quando as estratégias falham, deve-se começar tudo de novo com o maior cuidado. 

6.1.9. Fluxograma sobre o algoritmo diagnóstico de RETRATAMENTO baseado no TRM-TB versão ULTRA 

Fonte: Nota Informativa PMCT : 09/2021        6.1.10. Diabetes associada ao tratamento de TB

A associação de rifampicina e isoniazida com hipoglicemiantes orais pode comprometer o controle glicêmico em pacientes com diabetes. O tratamento da tuberculose deve ser realizado com esquema básico por pelo menos 6 meses, associado ao uso de Piridoxina 40mg/dia. O controle adequado do diabetes é de extrema importância para o tratamento, uma vez que o não controle retarda a resposta antimicrobiana necessária, desse modo, deve ser solicitado mensalmente exames de monitoramento glicêmico (glicemia de jejum, pós-prandial ou Hemoglobina glicada) e baciloscopia. Nos casos em que a baciloscopia permanecer positiva, pode ser necessária a prorrogação do tratamento por 9 meses devendo solicitar baciloscopia no 6° e no 9° mês. O acampamento da pessoa vivendo com Diabetes e Tuberculose precisa de acompanhamento médico constante para avaliar a necessidade de mudança de fármaco, caso seja necessário.     REFERÊNCIAS 

1.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Tuberculose na Atenção Primária à Saúde: protocolo de enfermagem. Brasília, DF, 2022 2.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Ferramenta instrumentalizadora: Assistência do enfermeiro à pessoa com tuberculose na atenção primária. Brasília, DF, 2021.    3.    PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Coordenadoria de Vigilância em Saúde - COVISA. Divisão de Vigilância Epidemiológica. Nota Informativa PMCT: 09/2021, Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo, 2021. Disponível em:https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/nota_informativa_09_21_diagnostico_tuberculose_.pdf . Acesso em: 21 de janeiro de 2025. 4.    Brasil. Ministério da saúde. secretaria de Vigilância em saúde. departamento de Vigilância das doenças transmissíveis. Manual de Recomendações para o controle da tuberculose no brasil / Ministério da saúde, secretaria de Vigilância em saúde, departamento de Vigilância das doenças transmissíveis. – Brasília: Ministério da saúde, 2019. 364 p.: il. 5.    Prefeitura do Município de São Paulo. Boletim epidemiológico da tuberculose na cidade de São Paulo, 2023. São Paulo: Prefeitura do Município de São Paulo; 2023. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Boletim_Epidemiologico_TB_Cidade_SP_2023.pdf 6.    PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Coordenadoria de Vigilância em Saúde - COVISA. Divisão de Vigilância Epidemiológica. Nota Informativa PMCT: 10/2022, Tratamento e Acompanhamento para Tuberculose. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo, 2022. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/nota_informativa_10_tratamento_acompanhamento_para_tuberculose_27_05_22.pdf. Acesso em: 21 de Janeiro de 2025. 7.    PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Coordenadoria de Vigilância em Saúde - COVISA. Divisão de Vigilância Epidemiológica. Nota Informativa DVE/ PMCT:08/2021, Retorno do Tratamento Diretamente Observado Diário na Tuberculose no Município de São Paulo. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo, 2021. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/nota_informativa_08_21_retorno_TDO_MSP.pdf Acesso em: 20 de Janeiro de 2025. 8.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Assistência do Enfermeiro à Pessoa com Tuberculose na Atenção Primária/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – 1. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2021. 9.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas Infecções Sexualmente Transmissíveis. Tuberculose na atenção primária: protocolo de enfermagem / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2022 6.2 Cuidado à pessoa vivendo com Hanseníase

Considerada uma das doenças mais antigas da humanidade, a hanseníase é uma doença infecciosa crônica, curável, de notificação compulsória e um grande desafio de saúde pública no Brasil.  Causada pelo Mycobacterium leprae, um bacilo que afeta primariamente os nervos periféricos e a pele, podendo acometer também a mucosa do trato respiratório superior, olhos, linfonodos, testículos e órgãos internos, de acordo com o grau de resistência imune do indivíduo infectado. A doença cursa com neuropatia em graus variados podendo causar incapacidades físicas e perda funcional, especialmente nas mãos, pés e olhos em casos com diagnóstico e tratamento tardio. A transmissão ocorre por gotículas provenientes do nariz e da boca durante o contato próximo e frequente com casos não tratados. Não se conhece precisamente período de incubação da doença, mas estima-se que dure em média cinco anos, havendo relatos de casos em que os sintomas apareceram após um ano do contato suspeito, e outros em que a incubação demorou até vinte anos ou mais. O diagnóstico de hanseníase é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio do exame geral e dermatoneurólogico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos, com alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas. Após a conclusão diagnóstica e classificação operacional (Paucibacilar ou Multibacilar), o tratamento da hanseníase é realizado através da associação de medicamentos (poliquimioterapia – PQT).  A investigação de contatos é uma importante estratégia para identificar novos casos e interromper a cadeia de transmissão da doença. São considerados como contatos, toda pessoa que resida ou tenha residido, conviva ou tenha convivido no âmbito domiciliar, nos últimos cinco anos anteriores ao diagnóstico da doença de um caso de hanseníase, podendo ser familiar ou não. Neste contexto a enfermagem na Atenção Primária à Saúde tem papel fundamental no acolhimento e cuidado integral à pessoa com suspeição diagnóstica de hanseníase, diagnóstico, monitoramento, no processo de cura, busca ativa e avaliação dos contatos, possibilitando assim o controle da doença e a prevenção de sequelas. 

6.2.1. Consulta de Enfermagem

Avaliação de enfermagem:  A anamnese deve ser realizada de forma individualizada e adaptada às características de cada paciente. É importante utilizar linguagem clara e acessível, garantindo que o paciente compreenda as perguntas e se sinta à vontade para responder. Questionar sobre a existência de lesões dermatológicas crônicas, áreas com alteração de sensibilidade, alterações neurológicas e motoras em extremidades. É essencial que a avaliação inclua uma investigação dos antecedentes pessoais e familiares, área de residência, histórico de exposição em territórios endêmicos e o contato com indivíduos acometidos pela doença.

Avaliar os sinais e sintomas mais frequentes da Hanseníase: 

•    Lesões de pele esbranquiçadas e/ou avermelhadas persistentes, com diminuição de sensibilidade, da sudorese e/ou dos pelos;   •    Áreas de pele com diminuição de sensibilidade, da sudorese e/ou dos pelos;   •    Infiltração ou nódulos na face e pavilhões auriculares; obstrução e/ou sangramento nasal persistente;   •    Queixas de dormência ou formigamento, sensação de agulhadas, nas mãos e/ou nos pés;   •    Hipersensibilidade ou sensação de dor ou choque no trajeto de nervos periféricos;  •    Áreas de dormência ou anestesia nas mãos e pés, especialmente quando há ferimentos ou queimaduras indolores;   •    Diminuição da força muscular ou paralisias nas mãos, pés e/ou olhos;  •    Incapacidades físicas adquiridas, visíveis nas mãos, pés e/ou olhos.1  

  O Ministério da Saúde do Brasil define um caso de hanseníase pela presença de pelo menos um ou mais dos seguintes critérios, conhecidos como sinais cardinais da hanseníase:

1.    Lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil;  2.    Espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; 3.    Presença do M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou na biópsia de pele.

O diagnóstico diferencial de hanseníase envolve a exclusão de doenças/dermatoses que podem ter sinais e sintomas parecidos, como lesões de pele, alterações neurológicas ou deformidades. Alguns dos diagnósticos diferenciais mais comuns incluem: esporotricose, neurofibromatose, psoríase, dermatite seborreica, ptiríase versicolor, ptiríase alba, tinha corporis, urticária, micose fungóide, granuloma anular, vitiligo.   Formas clínicas da hanseníase 

Exame físico:

O teste de sensibilidade é crucial na avaliação de lesões suspeitas de hanseníase. A doença afeta inicialmente as fibras nervosas mais finas, levando à perda de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil, nessa ordem.    Em geral na Cidade de São Paulo, o exame neurológico simplificado é realizado na Unidade de referência nos casos de suspeição diagnóstica encaminhados pela UBS.    Oriente o paciente sobre o exame que será realizado, exemplificando a técnica e verifique se o paciente compreendeu. Utilize um ambiente reservado com iluminação adequada.   Realize a inspeção de toda a superfície cutânea, e inicie pelo teste de sensibilidade térmica. 

6.2.2. Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados à pessoa vivendo com Hanseníase

   6.2.3. Intervenções de Enfermagem 

•    Realizar acolhimento, escuta qualificada e orientações sobre hanseníase (sinais e sintomas, diagnóstico, transmissão, tratamento, reações, acompanhamento e cura); •    Compartilhar cuidado com o médico dos casos suspeitos de hanseníase para encaminhamento à Unidade de referência da região para elucidação diagnóstica, notificação e tratamento; •    Realizar busca ativa e avaliação dos contatos do caso índice e encaminhar para a Unidade de referência; •    Monitorar periodicamente a adesão ao tratamento e acompanhamento na Unidade de referência em Consulta e/ou visita domiciliar; •    Monitorar reações hansênicas e reações adversas medicamentosas, se necessário compartilhar cuidado com o médico; •    Avaliar/monitorar presença de manchas ou lesões novas e alterações das existentes, membros afetados, progressão ou regressão das lesões; •    Estimular e orientar o autocuidado; •    Orientar cuidados com a pele e hidratação corporal; •    Realizar avaliação da ferida e curativo, conforme necessidade; •    Orientar exercícios de alongamento e fortalecimento muscular; •    Estimular e orientar mudança de estilo de vida, conforme avaliação individual; •    Identificar comportamentos e fatores de risco que possam causar traumas, lesões e/ou quedas e orientar cuidados diários e medidas preventivas; •    Avaliar acuidade visual (Escala de Snellen) e alterações nos olhos através do exame físico. •    Avaliar cavidade e higiene bucal, orientar cuidados e se necessário encaminhar para avaliação odontológica; •    Orientar sobre a autoavaliação e cuidados com os olhos, nariz, mãos e pés; •    Discutir sobre a doença e como isso interfere na sua vida para auxiliar na superação do medo e preconceito, buscando o enfrentamento positivo da doença; •    Gerenciar comportamento negativo; •    Promover apoio a imagem corporal positiva, autoestima saudável, bem-estar emocional e autonomia; •    Identificar possível falta de apoio familiar e/ou social e ofertar apoio; •    Orientar sobre seus direitos e deveres, se necessário encaminhar ou compartilhar cuidado com assistente social; •    Incentivar participação em grupos terapêuticos; •    Ofertar apoio da Equipe Multiprofissional da Atenção Básica (EMAB).

REFERÊNCIAS   1.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde; 2022. 2.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Guia Prático Sobre a Hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. 3.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública. Brasília, DF: MS, 2016. 4.    São José do Rio Preto. Secretaria Municipal de Saúde de São José do Rio Preto. Protocolo de enfermagem: hanseníase. 3ª ed. [Internet]. São José do Rio Preto: Secretaria Municipal de Saúde; 2012 [Acesso 2025 jan 21]. Disponível em: https://saude.riopreto.sp.gov.br/transparencia/arqu/mategraf/prot_enfer_hanse.pdf 5.    Ministério da Saúde. Sistema Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). Fundação Oswaldo Cruz & SE/UNA–SUS. Hanseníase na Atenção Básica: Aspectos Neurológicos e Alterações de Sensibilidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. 6.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Caderneta de saúde da pessoa acometida pela hanseníase [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [Acesso 2025 jan 21]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_pessoa_acometida_hanseniase.pdf  7.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Doenças Transmissíveis. Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças em Eliminação. Nota Técnica Nº 3/2023-CGDE/DEDT/SVSA/MS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2023 [Acesso 2025 jan 21]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/hanseniase/publicacoes/nota-tecnica-no-3-2023-cgde-dedt-svsa-ms/view  8.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Doenças Transmissíveis. Estratégia Nacional para Enfrentamento à Hanseníase 2024-2030. Brasília: Ministério da Saúde; 2024. 9.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de Prevenção de Incapacidades.   Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. Cadernos de prevenção e reabilitação em hanseníase; n. 1. 10.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de Condutas para tratamento de úlceras em hanseníase e diabetes. 2. ed. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. Cadernos de prevenção e reabilitação em hanseníase; n. 2. 11.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de Condutas para alterações oculares em hanseníase.   Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. Cadernos de prevenção e reabilitação em hanseníase; n. 3. 12.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de apoio aos grupos de autocuidado na hanseníase.   Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 13.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Orientações para uso de Corticosteróides em Hanseníase.   Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 14.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Autocuidado em Hanseníase. Face, mãos e pés.   Série F. Comunicação e Educação em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 15.    São Paulo. Prefeitura de São Paulo. Coordenação de Vigilância em Saúde (COVISA). Documento norteador da linha de cuidado da hanseníase [Internet]. São Paulo: Prefeitura de São Paulo; [Acesso 2025 jan 21]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/linha_cuidado_hanseniase.pdf 16.    São Paulo. Programa Municipal de Controle de Hanseníase. Coordenação de Vigilância em Saúde (COVISA). Protocolo das ações de controle de hanseníase no município de São Paulo [Internet]. São Paulo: Programa Municipal de Controle de Hanseníase.; 2022 [Acesso 2025 jan 21]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/protocolo_hansen%C3%ADase_22_02_22.pdf 17.    Mato Grosso do Sul. Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande. Conselho Regional de Enfermagem MS. Protocolo de enfermagem na atenção primária à saúde [Internet]. Mato Grosso do Sul. Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande; 2021 [Acesso 2025 jan 21]. Disponível em: https://www.corenms.gov.br/wp-content/uploads/2022/01/COREN_MS_PROTOCOLO_TB-2.pdf 18.    Rio de Janeiro. Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro. Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro. Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. Coordenação de Saúde da Família. Protocolo de enfermagem na Atençao Primária a Saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Prefeitura do Rio de Janeiro; 2012 [Acesso 2025 jan 21]. Disponível em: https://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/4446958/4111921/enfermagem.pdf  19.    Rio de Janeiro. Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde. Hanseníase: Manejo diagnóstico e terapêutico. 1ª ed. versão atualizada [Internet]. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro; 2020 [Acesso 2025 fev 4]. Disponível em: URL https://subpav.org/aps/uploads/publico/repositorio/guia_de_referencia_rapida_hanseniase_manejo_diagnostico_e_terapeutico.pdf 20.    Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP-2). 2. ed. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2017.   21.    Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). 3. ed. Brasília: OPAS, 2019

Capítulo 7 - SAÚDE DO TRABALHADOR  

As ações de Saúde do Trabalhador, nos termos da Política Nacional de Saúde (PNS), refere se a um campo do saber que visa compreender as relações entre o trabalho e o processo de saúde/doença, devem ser assumidas na APS como a assistência ao trabalhador vítima de acidente de trabalho e ou portador de doença profissional ou do trabalho. A UBS é a porta de entrada para as ações de promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, bem como a recuperação e reabilitação dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos provindos das condições de trabalho. Os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CRST) atuam como retaguarda técnica para a APS e promovem a articulação com outros setores institucionais relativos à saúde do trabalhador.                   Através das diretrizes do Programa de Educação Permanente em Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PEPSATT) a APS garante a efetividade das ações voltadas à saúde da população trabalhadora nos territórios. Nos equipamentos municipais de saúde os usuários recebem o acolhimento aos serviços, a partir da escuta qualificada, quando é investigada e registrada a queixa de saúde, que viabiliza em muitas situações a resolubilidade da situação de risco e ou agravo a partir de ações orientativas e educativas voltadas à saúde no trabalho. Assim, elucidando as dúvidas dos usuários em relação a sua ocupação profissional e as condições de trabalho que possam convergir em condições insalubres para a saúde, bem como promovendo mudanças no comportamento profissional que venha ocasionar riscos e agravos no desempenho de suas atividades de trabalho.

7.1.    Consulta à Saúde do trabalhador Em toda consulta de enfermagem cabe ao profissional realizar uma abordagem detalhada sobre a ocupação profissional, que possibilite a identificação de dados que caracterize riscos, danos, necessidades especiais e condições habituais relacionadas ao trabalho, que possam ocasionar e ou determinar formas de adoecimento e ou morte precoce do indivíduo em função de sua atividade de trabalho. Ao identificar condições de elevada exposição de risco e agravos relacionados ao trabalho (químicos, biológicos, ergonômicos, psicossociais, ambientais e mecânicos), o profissional de saúde deve realizar a notificação junto ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação, para que se dê a confirmação da relação com o trabalho, por meio da investigação epidemiológica realizada através da Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) local. Responsabilidades do profissional enfermeiro na APS, em relação a saúde da população trabalhadora:

•    Conhecer a realidade de saúde da população trabalhadora local, independente da forma de inserção no mercado de trabalho e do vínculo trabalhista estabelecido; •    Identificar e registrar a população residente economicamente ativa, por sexo e faixa etária, assim como riscos potenciais para a saúde do trabalhador, da população e do meio ambiente local.  •    Intervir nos fatores determinantes de agravos à saúde da população trabalhadora, visando eliminá-los ou, na sua impossibilidade, atenuá-los; •    Identificar e notificar a existência de trabalho precoce – crianças e adolescentes menores de 16 anos, que realizam qualquer atividade de trabalho, independentemente de remuneração, que frequentam ou não a escola. •    Registrar e notificar toda ocorrência de acidentes e/ou doenças relacionadas ao trabalho, que acometam trabalhadores inseridos tanto no mercado formal como informal de trabalho.  •    Desenvolver ações educativas em Saúde do Trabalhador promovendo a capacitação técnica dos profissionais de saúde em consonância com a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNEPSTT).  •    Avaliar conjuntamente com o Núcleo de Vigilância em Saúde (NUVIS) o impacto das medidas adotadas para a eliminação, atenuação e controle dos fatores determinantes e agravos à saúde identificados;

  Para maiores informações técnicas sobre Saúde do Trabalhador, cabe ao profissional acompanhar as atualizações municipais disponíveis na página da Vigilância em Saúde/Saúde do Trabalhador: https://capital.sp.gov.br/web/saude/vigilancia_em_saude/saude_do_trabalhador/ 

7.1.1.    Atendimento do trabalhador para risco de acidente com material biológico  

O Acidente de trabalho com Exposição a Material Biológico (AT Bio) define-se como todo caso ocorrido com qualquer categoria profissional, envolvendo exposição direta ou indireta do trabalhador ao material biológico potencialmente contaminado por patógenos (vírus, bactérias, fungos, príons e protozoários), por meio de material perfurocortante ou não. No Brasil, dentre as 20 ocupações com maiores notificações de acidente de trabalho com exposição a material biológico, foram registradas 47.292 ocorrências em 2014, das quais sendo técnicos e auxiliares de Enfermagem eram os mais atingidos, totalizando 49,6 % dos acidentados. 

7.1.2.    Risco de Infecção por HIV, Hepatite B e Hepatite C

Notificação: 

A notificação através da ficha de investigação do agravo, do Sistema de Informação de Agravo de Notificação (SINAN) é realizada dentro de 1 semana. 

Avaliação de enfermagem: Acolher o profissional considerando seus sentimentos e expectativas frente ao acidente. Os acidentes com exposição ao material biológico afetam o trabalhador psicologicamente, os sentimentos manifestados após a exposição a fluidos biológicos, levam o trabalhador a um sofrimento psíquico, medo, culpa e ao descontentamento do trabalho. Avaliar:  •    Tipo de acidente; gravidade da lesão, tipo de exposição ao material biológico, tempo decorrido entre exposição e atendimento •    Condições clínicas do paciente fonte e do trabalhador; •    Se houve conduta adequada pós-exposição;  •    Histórico de esquema de imunização contra hepatite B; •    Tempo decorrido entre exposição e início da PEP (Profilaxia pós-exposição). 

7.1.3.    Principais Diagnósticos e intervenções de enfermagem frente ao Tipo de Exposição  

7.1.4. Fluxograma de Acidente de Trabalho com Exposição a Material Biológico (AT Bio) – Orientação às Unidades de Saúde

1)    Realizar o Teste Rápido ou coleta da sorologia para HIV, Hepatite B e C do paciente fonte e do profissional acidentado. 

  * Se o acidentado de AT Bio trabalha na Unidade que tenha PEP disponível e profissional de saúde capacitado (médico, farmacêutico, enfermeiro ou dentista) da RAS, o acompanhamento assistencial pode ser realizado na própria unidade até o encerramento do caso, isto é, após o 6º mês do acidente Fonte: Fluxograma de Acidente de Trabalho com Exposição a Material Biológico (AT Bio), 17 de agosto de 2023 Atenção: No caso do paciente fonte se recusar ou de não haver material, o acidentado deve ser acompanhado com esquema completo das sorologias e deve-se iniciar a quimioprofilaxia pelo serviço de saúde (AMA, UPA, PA, PSM, HM, CTA, SAE) ou SESMT;

7.1.5. Profilaxia Pós-exposição ao HIV (PEP)

Avaliar indicação de uso imediato de Profilaxia Pós-Exposição (PEP), em caso de exposição recente ao HIV (menos de 72h). A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, tendo como limite as 72 horas subsequentes à exposição de risco.  Ir ao capítulo 8 do Protocolo de Enfermagem, da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, Atenção Primária à Saúde da Mulher, para avaliação dos critérios para uso da PEP, esquema para PEP. 

7.1.6. Fluxograma para indicação de PEP ao HIV

Fonte: Dathi/SVSA/MS.

7.1.7. Profilaxia Pós-exposição a Hepatite B

As ações de PEP para hepatite B incluem realização adequada e oportuna da testagem para HBsAg (preferencialmente por teste rápido), vacinação contra hepatite B em indivíduos suscetíveis, administração de IGHAHB, quando necessário, e seguimento com realização dos testes HBsAg e anti-HBs, para avaliar a existência de infecção ou a resposta imunológica decorrente de vacina (PCDT). 

REFERÊNCIAS  1.    Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Políticas de Saúde. Cadernos de Atenção Básica. Caderno nº5. Saúde do Trabalhador. Brasília: MS; 2002. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_trabalhador_cab5_2ed.pdf 2.    Brasil. Ministério da Saúde (MS). Saúde do trabalhador e da trabalhadora. Brasília: MS; 2018. (Atenção Básica, n. 41) 3.    Balista SRR, Silvia MS, Filho HRC. A atenção à saúde do trabalhador nas unidades básicas de saúde do SUS: estudo de caso em Campinas, São Paulo. Rev Bras Saude Ocup 2011; 36(124):216-226. 4.    Amorim LA, Lacerda e Silva T, Faria HP, Machado JMH, Dias EC. Vigilância em Saúde do Trabalhador na Atenção Básica: aprendizagens com as equipes de Saúde da Família de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(10):3403-3414. 5.    Santos SM. Atividade de vigilância em saúde do trabalhador no SUS [tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, USP; 2018. 6.    Dias MDA. Compreender o trabalho na Atenção Primária à Saúde para desenvolver ações em Saúde do Trabalhador: o caso de um município de médio porte. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38(127):69-80. 7.    Evangelista AIB, Pontes AGV, Silva JV, Saraiva AKM. A saúde do trabalhador na atenção primária à saúde: o olhar do enfermeiro. Rev Rene 2011; 12(n. esp.):1011-1020. 8.    Fernandes MC, Souza NVDO, Mafra IF, D'Oliveira CAF, Pires AS, Costa CCP. O conteúdo da saúde do trabalhador e as metodologias de ensino na formação do enfermeiro. Esc Anna Nery 2016; 20(3):1-8. 9.    Fundação Universidade Federal do Rio Grande. Acidentes de trabalho com material biológico. Ebserh. 2023 [citado 2025 enero 27]. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-furg/comunicacao/noticias/acidentes-de-trabalho-com-material-biologico  10.    MAGAGNINI, Maristela Aparecida Magri; ROCHA, Suelen Alves; AYRES, Jairo Aparecido. O significado do acidente de trabalho com material biológico para os profissionais de enfermagem. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 32, n. 2, p. 302-308, jun. 2011. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/3Y5s9q67RHdCKMFhZpXT7Vx/?lang=pt  11.    Prefeitura do Município de São Paulo. Fluxograma de acidentes de trabalho com material biológico. Secretaria Municipal da Saúde. 2023. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/fluxograma_AT_Bio_17_08_2023.pdf 12.    Ministério da Saúde (BR). PCDT – Profilaxia pós-exposição (PEP) ao HIV. Departamento de IST, AIDS e Hepatites Virais. 2023. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/copy3_of_PCDT_PEP_interativo.pdf 13.    Ministério da Saúde (BR). Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas de hepatite B e coinfecções. 2023. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf

Capítulo 8 - INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – IST

8.1. Abordagens por enfermeiros na Atenção Básica

As Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) são um grupo de doenças transmitidas principalmente por contato sexual desprotegido e são consideradas como um dos problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo.  O profissional de saúde deve adotar uma abordagem centrada na pessoa, criando uma relação de confiança, respeito e vínculo. É importante promover espaços de discussão sobre como os adolescentes e jovens percebem a sexualidade e envolvê-los no planejamento reprodutivo. A prevenção combinada deve ser considerada, uma estratégia que vai além do uso de preservativos, incluindo ações como testagem regular para HIV, oferta de métodos de barreira, prevenção da transmissão vertical, tratamento de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e hepatites virais, imunização e redução de danos para usuários de substâncias. A estratégia também abrange a profilaxia pré e pós- exposição, bem como o tratamento para as pessoas que já vivem com HIV. Para informações referentes a consulta de enfermagem, considere o capítulo de:  consulta de enfermagem para queixas em pessoas sexualmente ativas do Protocolo de Atenção Primária à Saúde da Mulher.

Capítulo 9 - CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE   Proteger. Esse é o significado de paliar, derivado do latim pallium, termo que nomeia o manto que os cavaleiros usavam para se proteger das tempestades pelos caminhos que percorriam. Proteger alguém é uma forma de cuidado, tendo como objetivo amenizar a dor e o sofrimento, sejam eles de origem física, psicológica, social ou espiritual. Os cuidados paliativos abrangem ações e serviços de saúde que visam aliviar dores, sofrimento e outros sintomas em pessoas com condições de saúde que ameaçam ou limitam a vida. Essas ações, no contexto do sistema público de saúde, incluem estratégias preventivas e terapêuticas direcionadas tanto ao paciente quanto aos familiares e cuidadores. Além do contexto hospitalar ou dos momentos finais de vida, sua integração em toda a Rede de Atenção à Saúde, desde a Atenção Primária, por meio de equipes multidisciplinares, possibilita a identificação precoce das pessoas que necessitam de suporte, garantindo um cuidado contínuo, humanizado e centrado nas necessidades individuais.  Os Cuidados Paliativos podem ser realizados em todos os níveis de atenção e não estão restritos a um único ambiente de cuidado. É fundamental que sejam ofertados desde o diagnóstico e ao longo de toda a trajetória da doença. O Ministério da Saúde, por meio da Portaria GM/MS Nº 3.681, de maio de 2024, institui a Política Nacional de Cuidados Paliativos - PNCP no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, reforçando a integração desses cuidados na Rede de Atenção à Saúde (RAS). Destaca a importância de um cuidado centrado no paciente e na família, considerando as dimensões biopsicossociais e que as preferências do paciente. Além disso, a Portaria nº 745, de 05 de novembro de 2024, chancelou e instituiu a Política Municipal de Cuidados Paliativos no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS no município de São Paulo, reforçando a integração desses cuidados na Rede de Atenção à Saúde (RAS), dando ênfase à importância do cuidado centrado no paciente e na família e nas dimensões biopsicossociais do sofrimento. Devem ser iniciados com os primeiros sinais de uma doença que ameaça a vida, em conjunto com tratamentos destinados a modificar o curso da enfermidade. O objetivo é oferecer suporte integral, voltado não apenas para a cura, mas também para o bem-estar físico, emocional, social e espiritual do paciente e de sua família.  Na Atenção Primária à Saúde (APS) são realizados pelas Equipes Multiprofissionais das UBS e pelos Serviços de Atenção Domiciliar vinculados ao Programa Melhor em Casa. A modalidade de Atenção Domiciliar cria um ambiente propício para a inserção dos cuidados paliativos, com a APS desempenhando um papel central na organização e coordenação desse cuidado integral.  No Programa Melhor em Casa, os cuidados paliativos são ofertados pelas Equipes Multiprofissionais da Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais de Apoio. Em ambas as modalidades temos a presença do profissional Enfermeiro compondo as equipes multiprofissionais. 9.1 Atuação da Equipe de Enfermagem nos Cuidados Paliativos    O enfermeiro desempenha um papel fundamental, reconhecendo que a unidade de cuidado inclui o paciente, o cuidador e a família. Suas ações envolvem a promoção da saúde, com orientações à população sobre o significado dos cuidados paliativos e como acessá-los na Rede de Atenção à Saúde (RAS). Além disso, é responsável pela capacitação do cuidador, pela prevenção e alívio do sofrimento, pela identificação precoce das necessidades do paciente e pelo manejo e suporte dos sintomas.  Os princípios da Política Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP) devem nortear a atribuições do Enfermeiro, assegurando um cuidado centrado no paciente, sua família e cuidador: •    Valorizar da vida e aceitação da morte como processo natural. •    Respeitar às crenças, valores e práticas culturais da pessoa assistida. •    Garantir autonomia na tomada de decisões, com atenção especial a crianças e pessoas sob curatela, em conformidade com a legislação vigente.  •    Ofertar cuidados ao longo de todo o ciclo de vida, para qualquer condição clínica que ameace a vida. •    Integrar precocemente os cuidados paliativos ao tratamento curativo, quando apropriado. •    Buscar compreender e manejar situações clínicas desafiadoras, promovendo alívio do sofrimento. •    Promover a qualidade de vida, considerando as dimensões física, emocional, espiritual e social. •    Respeitar o curso natural das doenças, sem aceleração do óbito ou prolongamento artificial do processo de morrer. •    Atentar para as necessidades do paciente e de sua família, incluindo acolhimento no processo de luto. •    Atuar junto as equipes multiprofissionais para uma abordagem integral e interdisciplinar. •    Comunicar com empatia de forma clara com os pacientes, familiares e cuidadores. •    Respeitar às Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV), garantindo a consideração das preferências do paciente.

Em resumo temos as seguintes bases que apoiam a oferta da abordagem em cuidados paliativos:

Bases para implementação dos cuidados paliativos

Fonte: Dib KM, Garcia RR. 9.2.    Avaliação e Implementação dos Cuidados Paliativos

Conforme as Diretrizes de Cuidados Paliativos da Secretaria Municipal de Saúde, a avaliação se dá em 4 passos:   1º Passo - Reconhecimento da trajetória da doença: no âmbito dos cuidados paliativos, entender as diferentes trajetórias das doenças é fundamental para planejar uma assistência adequada. Essas trajetórias refletem a evolução das doenças crônicas, permitindo antecipar as demandas de cuidado ao longo do tempo. Embora a experiência de cada paciente seja única, estudos identificam três padrões principais que orientam a tomada de decisões clínicas e o planejamento terapêutico. Essas trajetórias são identificadas abaixo: •    Trajetória 1: Caracteriza-se por doenças crônicas com exacerbações e risco   de morte repentina. Os pacientes enfrentam períodos de agravamento agudo, podendo se recuperar parcialmente, mas sem retornar à condição anterior. •    Trajetória 2: Comum em pacientes oncológicos, envolve um declínio acelerado antes da morte, com perda de peso, comprometimento funcional e necessidade de planejamento dos cuidados finais. •    Trajetória 3: Relacionada a doenças neurodegenerativas, cardiovasculares e metabólicas, apresenta deterioração progressiva, levando a complicações como infecções e fraturas.

Trajetórias das principais doenças crônicas

Fonte: Adaptado de Oliveira RA. 2º Passo - Identificar pacientes elegíveis para cuidados paliativos: para essa identificação devem ser utilizados os instrumentos: Pergunta Surpresa e o Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT-BR™). A "Pergunta Surpresa" é uma estratégia para avaliar a necessidade de cuidados paliativos, questionando se o profissional ficaria surpreso com o óbito do paciente em 12 meses. Uma resposta negativa sugere a importância de discutir prognóstico, valores e planejamento avançado de cuidados. Dizemos, neste caso, que a pergunta surpresa é positiva. Já o SPICT-BR™ é uma ferramenta validada no Brasil e utilizada em 30 países para identificar sinais de piora em pacientes com doenças avançadas, como câncer e demência. SPICT-BR™ será positivo quando, na primeira parte, houver a presença de dois ou mais indicadores gerais de piora da saúde e, na segunda parte, pelo menos um ou mais indicadores clínicos. Ele orienta profissionais na identificação de pacientes que podem se beneficiar de cuidados paliativos, promovendo revisões na abordagem terapêutica e melhor comunicação entre equipes, pacientes e familiares.

 Escala Supportive and Palliative Care Indicators Tool – SPICT-BR™  Fonte: Corrêa S. 

3º Passo - Avaliação da funcionalidade do paciente: a avaliação funcional desempenha um papel importante para compor a avaliação das necessidades

de cuidados paliativos, permitindo o monitoramento da evolução da doença e fornecendo informações essenciais para o prognóstico. Para essa avaliação, utiliza-se a escala Palliative Performance Scale (PPS), que considera fatores como mobilidade, gravidade da doença, capacidade de autocuidado, ingestão de alimentos e nível de consciência. A escala varia de 0 a 100%, sendo que 0 indica óbito. Essa ferramenta ajuda a identificar a perda de funções ao longo do tempo e a ajustar expectativas e é útil quando familiares ou profissionais demonstram otimismo excessivo sobre o estado do paciente, permitindo comparações que evidenciam mudanças sutis, mesmo quando o paciente aparenta "estar bem" em um momento isolado. Isso possibilita discussões mais realistas sobre o plano terapêutico e os cuidados necessários. 

Escala Palliative Performance Scale (PPS)  

  Após a identificação da Pergunta Surpresa positiva, SPICT-BR positivo e PPS inferior a 60%, conclui-se que o paciente pode se beneficiar da abordagem em Cuidados Paliativos, integrada proporcionalmente à terapia modificadora da doença.  4º Passo - Avaliação da elegibilidade para a Atenção Domiciliar (AD):  dando seguimento será necessário avaliar a elegibilidade para a Atenção Domiciliar (AD) e definir a modalidade mais adequada (AD1, AD2 ou AD3). A aplicação do Instrumento de Avaliação da Elegibilidade e Complexidade da AD (IAEC-AD) é essencial para essa definição, auxiliando a equipe na tomada de decisão. Nos casos em que a necessidade de cuidados paliativos sequenciais for identificada, essa condição pode ser determinante para a admissão na Atenção Domiciliar, independentemente do escore. No entanto, os resultados do escore ainda são uma ferramenta complementar relevante para avaliar a complexidade do cuidado e guiar as decisões assistenciais (ANEXO 3).

Os passos apontados das Diretrizes de Cuidados Paliativos têm o objetivo de organizar a oferta dessa abordagem na Rede de Atenção à Saúde resumidos na ilustração abaixo:

Identificação de pacientes elegíveis aos Cuidados Paliativos.

Oferta dos cuidados paliativos proporcionais à terapia modificadora da doença. As fases dos Cuidados Paliativos estão estruturadas da seguinte forma: Fase 1 – Cuidados Paliativos Precoces •    Sensibilização da população sobre cuidados paliativos, visando a prevenção do sofrimento e a promoção da saúde. •    Capacitação de cuidadores e familiares. •    Atendimento na Atenção Básica (AB). •    Início da doença, com foco na terapia modificadora. •    Intervenções paliativas incluem avaliação do paciente, comunicação sobre a doença e planejamento das ações. •    Assistência realizada na AB e ambulatórios.

Fase 2 – Cuidados Paliativos Complementares •    Progressão da doença, com controle de sintomas e prevenção de complicações. •    Discussão sobre Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV). •    Assistência na AB, AD1, EMAD Equipe Multiprofissional da Atenção Domiciliar/Equipe Multiprofissional de Apoio ou hospitalar.

Fase 3 – Cuidados Paliativos Predominantes •    Aumento da complexidade das necessidades do paciente e de sua família. •    Intensificação do controle de sintomas e aprofundamento das discussões sobre diretivas antecipadas. •    Intervenções terapêuticas podem ser realizadas em casos de intercorrências. •    Assistência preferencialmente na AD2, podendo incluir internação se necessário.

Fase 4 – Cuidados Paliativos Exclusivos •    Fase final da vida, com ênfase no controle de sintomas físicos, psíquicos e espirituais. •    Terapias de manutenção deixam de ser recomendadas. •    Assistência prioritária na AD3, com possibilidade de internação para óbito planejado. •    Apoio emocional à família e assistência no processo de luto. •    Assistência na AD3 com suporte da AB.

Após a identificação das necessidades em cuidados paliativos, é fundamental que o enfermeiro implemente ações organizadas nos seguintes eixos abaixo junto com a equipe multiprofissional: (1) avaliação multidimensional, (2) abordagem integral, (3) elaboração do plano terapêutico singular, (4) manejo de sintomas, (5) capacitação do cuidador, (6) realização de conferência familiar, (7) matriciamento, além de (8) medidas relacionadas ao fim de vida e (9) ao luto.

    Fonte: Dib KM, Garcia RR (2).   Avaliação multidimensional: a avaliação multidimensional ocupa um papel fundamental no processo, pois permite compreender a complexidade do sofrimento do paciente, em conjunto com a equipe multiprofissional, um plano de cuidado que considere não apenas o paciente, mas também seus familiares, cuidadores e rede de apoio. Para apoiar essa análise, pode-se utilizar o Diagrama da Abordagem Multidisciplinar (DAM), que organiza o raciocínio clínico ao considerar as dimensões física, social, emocional e espiritual. 

Diagrama da Abordagem Multidimensional.

Fonte: Saporetti LA, et al. (16)   No contexto do processo de elaboração do DAM, é essencial compreender algumas etapas fundamentais, como: •    Levantar e registrar informações relevantes sobre o paciente e seus familiares; •    Realizar uma observação ativa e contínua, identificando sinais e sintomas que indiquem sofrimento atual ou que possam surgir futuramente, de acordo com a condição de saúde apresentada; •    Desenvolver, junto à equipe de saúde, um plano de cuidados que vise reduzir o sofrimento tanto do paciente quanto de seus entes queridos; •    Considerar a forma como o paciente encara questões existenciais, seus valores, o que dá sentido à sua vida e aquilo que ele considera sagrado; •    Levar em conta as crenças, práticas religiosas, ensinamentos e tradições compartilhadas pela comunidade à qual o paciente pertence.

O familiar e o cuidador, como unidade de cuidado, desempenham papel central nos cuidados paliativos. O enfermeiro é responsável por oferecer suporte contínuo a esses cuidadores, reconhecendo sua sobrecarga e acompanhando-os como “segundo paciente”. Para isso, realiza avaliações com instrumentos como a Escala de Zarit, identifica sinais de exaustão e propõe intervenções, orientação e acolhimento, prevenindo o adoecimento mental. Escala de Zarit

Fonte: Dib KM, Garcia RR.

Outro papel essencial do enfermeiro é fortalecer a rede de apoio, incentivando a corresponsabilização entre os demais familiares e promovendo a capacitação de outros membros da família para a partilha do cuidado. O enfermeiro deve ainda incentivar o autocuidado do cuidador, amparando suas demandas diante do processo de cuidar, acolhendo angústias, medos, frustrações e estresse. A promoção da saúde mental do cuidador exige atenção ativa do enfermeiro a aspectos como: •    Garantia de períodos de sono adequado, resguardados de interrupções por demandas do paciente; •    Apoio para as tarefas domésticas essenciais, como cozinhar e manter a casa limpa; •    Estímulo a momentos de lazer e descontração com pessoas queridas; •    Valorização de práticas de espiritualidade e religiosidade, quando presentes; •    Incentivo à realização de atividades prazerosas e voltadas para si; •    Identificação e articulação com a rede de apoio, promovendo escuta qualificada e suporte emocional; •    Abertura para discutir os sentimentos em relação ao paciente, acolhendo reações como tristeza, ansiedade, culpa e raiva como naturais ao processo de cuidar. Conforme orienta a Política Municipal de Cuidados Paliativos, também é papel do enfermeiro planejar o suporte no período do luto, organizando o acompanhamento pós-óbito, com escuta ativa, acolhimento das emoções e, quando necessário, encaminhamento para apoio psicológico, prevenindo o isolamento e favorecendo a ressignificação do cuidado.  Por fim, o enfermeiro deve garantir que o cuidador tenha acesso contínuo aos serviços de saúde, especialmente à Unidade Básica de Saúde (UBS) de referência. Essa articulação é essencial para assegurar o cuidado ampliado e integral à família. Plano Terapêutico Singular (PTS): A construção do cuidado em cuidados paliativos deve ser um processo coletivo, que respeite e integre os desejos, valores e a biografia do paciente e de sua família. Essa escuta ativa e sensível permite a formulação de metas e intervenções individualizadas, alinhadas com aquilo que realmente importa para cada pessoa. Nesse contexto, o (PTS) se apresenta como uma ferramenta essencial, estruturado em quatro etapas principais: diagnóstico, definição de metas, divisão de responsabilidades entre os profissionais e reavaliação contínua. Essa abordagem fortalece o protagonismo do paciente no processo de cuidado, estimula a corresponsabilização da equipe e promove um cuidado mais resolutivo, integrado e humanizado.

Manejo de sintomas: O manejo de sintomas em pacientes em Cuidados Paliativos requer atenção contínua e avaliação cuidadosa das informações comunicadas pelos pacientes e cuidadores, que servem como base para o planejamento das ações da equipe de saúde. Intervenções bem conduzidas são fundamentais para melhorar a qualidade de vida, reduzindo a carga de sintomas, promovendo conforto, organização dos cuidados e satisfação de pacientes e familiares. Nesse cenário, o enfermeiro tem papel essencial na identificação precoce e controle dos sintomas de forma rápida e eficaz. O profissional de enfermagem deve estar apto a manejar sintomas como dor, dispneia, náusea, fadiga, angústia e ansiedade, respeitando a trajetória da doença e adaptando a assistência conforme a evolução clínica do paciente. Para monitoramento objetivo dos sintomas, pode-se utilizar o Edmonton Symptom Assessment System - Revised (ESAS-r), que avalia nove sintomas físicos e psicológicos: dor, fadiga, náusea, ansiedade, falta de ar, depressão, sonolência, apetite e bem-estar. Caso o paciente não consiga se comunicar verbalmente, um cuidador pode auxiliar nas respostas. A escala possibilita a mensuração da intensidade dos sintomas e a avaliação da resposta às intervenções realizadas. 

Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton – ESAS.

   Fonte: Monteiro et al.

A seguir, estão descritos os principais sinais e sintomas avaliados pela escala, além de outros que podem ser importantes para o manejo do paciente:

Dor: A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesões reais ou potenciais, e é modulada por fatores emocionais, sociais e culturais. No contexto dos Cuidados Paliativos, compreender a dor em sua complexidade é fundamental, já que ela pode refletir não apenas alterações físicas, mas também o sofrimento global do paciente. Para a avaliação sistemática da dor, recomenda-se o uso do Edmonton Symptom Assessment System – Revised (ESAS-r). Essa ferramenta contempla nove sintomas físicos e psicológicos, sendo a dor o primeiro item avaliado. A escala permite uma análise rápida e objetiva do sofrimento, contribuindo para o planejamento individualizado do cuidado. Além da dor, a ESAS-r avalia sintomas como fadiga, ansiedade, náusea, depressão e bem-estar. Em pacientes com demência avançada, a dor deve ser avaliada com base em comportamentos observáveis, já que a comunicação verbal pode estar comprometida. A escala Escala de Avaliação de Dor em Demência Avançada – PAINAD-Br considera cinco domínios: respiração, vocalização, expressão facial, linguagem corporal e capacidade de ser consolado. Cada item recebe uma pontuação, que varia de 0 a 2, totalizando até 10 pontos. Antes de aplicar a pontuação, recomenda-se observar o paciente por pelo menos cinco minutos, em diferentes situações – em repouso, durante atividades prazerosas, durante o cuidado ou após administração de analgésicos – para garantir maior precisão na identificação da dor. A avaliação regular e adequada da dor é essencial para que o enfermeiro e a equipe de saúde possam oferecer intervenções eficazes, respeitando os princípios dos Cuidados Paliativos, que priorizam o alívio do sofrimento e a qualidade de vida do paciente e de sua família.

Fonte: Adaptado de D'Alessandro et al. A pontuação total da escala PAINAD-Br pode variar de 0 a 10, e uma possível interpretação dos escores é: de 1 a 3 indica dor leve, de 4 a 6 corresponde a dor moderada e de 7 a 10 representa dor intensa ou severa. No entanto, vale destacar que essa classificação é baseada na escala numérica padrão de dor (0 a 10), e não há validação científica específica para essa interpretação no contexto da PAINAD-Br. A Behavioural Pain Scale (BPS), ou Escala Comportamental de Dor, foi desenvolvida para avaliar a dor em pacientes inconscientes, especialmente aqueles sob sedação e em ventilação mecânica. A escala avalia três itens: expressão facial, movimentação dos membros superiores e adaptação à ventilação mecânica. Cada item recebe uma pontuação de 1 a 4, resultando em um escore final que varia de 3 (ausência de dor) a 12 (dor intensa). A escolha da escala deve considerar o nível de consciência, condição clínica e capacidade de comunicação do paciente, sendo o enfermeiro uma figura central na seleção, aplicação e interpretação adequada desses instrumentos, sempre com o objetivo de garantir o alívio efetivo do sofrimento.

Figura – Behavioural Pain Scale ou Escala Comportamental de Dor.

Fonte: Manual de cuidados paliativos 2023  As intervenções farmacológicas para o manejo da dor envolvem o uso de analgésicos como paracetamol e dipirona, comumente utilizados como primeira linha. A escolha do medicamento deve considerar a intensidade da dor, sua localização e o tipo de dor relatado pelo paciente, permitindo um manejo sintomático mais eficaz e individualizado. É fundamental que o enfermeiro avalie continuamente o sintoma, identificando alterações no padrão da dor e comunicando-se com o(a) médico(a) da equipe para discutir a necessidade de outras classes de analgésicos, como anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou opioides, conforme a gravidade do quadro. Além disso, deve-se respeitar o tempo de ação esperado do medicamento, conforme sua farmacodinâmica e via de administração, garantindo a reavaliação clínica no tempo oportuno. Esse cuidado contínuo permite ajustar a conduta terapêutica e prevenir a escalada do sofrimento.

Paracetamol: 500 a 1000 mg VO a cada 4 ou 6 horas, dose máxima de 4 g/dia. Disponibilidade no SUS: consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e na Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (Remume) como componente básico e estratégico – comprimido de 500 mg e solução oral de 200 mg/mL.    Dipirona: 500 a 2000 mg VO/EV a cada 6 horas. Disponibilidade no SUS: consta na Rename e Remume 2022 como componente básico – comprimido de 500 mg, solução oral de 500 mg/mL e solução injetável 500 mg/mL.  

O uso de opioides no manejo da dor, especialmente em cuidados paliativos, deve ser cuidadosamente monitorado, pois pode estar associado a efeitos adversos frequentes. Entre os principais, destacam-se: sedação, constipação intestinal, náuseas e vômitos, prurido, retenção urinária, alterações cardiovasculares, hiperalgesia induzida por opioides e mioclonias. A identificação precoce desses efeitos permite a adoção de medidas preventivas e o ajuste adequado da terapêutica, garantindo o equilíbrio entre alívio da dor e qualidade de vida. É fundamental avaliar, de forma individualizada, a via mais adequada para a administração de medicamentos. Em casos de pacientes com veias colapsadas, finas, frágeis ou com risco elevado de ruptura, temos como opção a hipodermóclise, uma via subcutânea recomendada por sua segurança e eficácia nessas situações. Essa técnica está descrita no Manual de Procedimentos Operacionais Padrão (POP) – Multiprofissional do Melhor em Casa. Como alternativa não farmacológica no manejo da dor, os enfermeiros podem utilizar Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS), desde que estejam devidamente capacitados e qualificados conforme regulamentação do Conselho Federal de Enfermagem. A escolha da técnica deve considerar a condição clínica e as necessidades específicas de cada paciente, garantindo que a intervenção seja segura, eficaz e compatível com o quadro apresentado.

Constipação: Segundo D’Alessandro et al., a constipação é um sintoma prevalente em pacientes em cuidados paliativos, principalmente naqueles com neoplasias avançadas e em uso de opioides. Pode gerar desconfortos significativos, como náuseas, vômitos e agitação. Nos últimos dias e semanas de vida, sua ocorrência tende a se intensificar, muitas vezes sendo subestimada devido à redução da ingestão alimentar. A avaliação deve considerar fatores recentes e múltiplas causas, como a própria doença de base ou complicações do tratamento. O manejo eficaz depende de uma abordagem abrangente, que leve em conta a funcionalidade do paciente, hábitos alimentares, hidratação, uso de medicamentos e possíveis condições neurológicas. O tratamento baseia-se no uso de laxantes estimulantes, podendo-se recorrer a laxantes osmóticos em casos resistentes. O manejo da constipação deve iniciar-se com medidas não farmacológicas. Recomenda-se uma dieta rica em fibras, incluindo frutas, legumes e alimentos integrais, associada à adequada ingestão de líquidos. Alimentos que possam favorecer a constipação devem ser evitados. A mobilidade do paciente deve ser estimulada dentro de suas possibilidades, e é importante estabelecer uma rotina regular de evacuação. Caso essas estratégias iniciais não sejam eficazes, pode-se recorrer ao uso de laxantes, orais ou retais, levando em consideração a condição clínica, a tolerância e as preferências do paciente. A introdução de medicamentos deve ser acompanhada por avaliação e orientação médica, especialmente em situações de maior complexidade.

Náuseas e vômitos: A náusea é uma sensação desconfortável de necessidade iminente de vomitar, frequentemente acompanhada de sintomas como sudorese e refluxo. O vômito, por sua vez, é a expulsão forçada do conteúdo gástrico. Ambos os sintomas causam intenso sofrimento, comprometendo a qualidade de vida do paciente e podendo gerar complicações como perda de apetite, desidratação, perda de peso e dificuldade na administração de medicamentos por via oral. A avaliação da náusea é subjetiva e depende do relato do próprio paciente e de seus familiares. Deve incluir uma investigação cuidadosa das possíveis causas, considerando a história clínica, o exame físico e fatores associados, como dificuldades na deglutição, reações alimentares e o estado nutricional 6. As medidas não farmacológicas são essenciais no controle da náusea e do vômito. Entre elas, recomenda-se evitar estímulos desencadeantes e oferecer pequenas porções de alimentos em temperatura ambiente ou frios, preferindo preparações leves e evitando alimentos gordurosos ou ultraprocessados. É aconselhável administrar antieméticos antes das refeições, manter um ambiente tranquilo, promover cuidados com a higiene oral e nasal, e posicionar o paciente de forma elevada durante a alimentação. Práticas Integrativas e Complementares também podem ser utilizadas como suporte. Nos casos de obstrução intestinal maligna, intervenções como a colocação de sonda nasogástrica aberta ou gastrostomia descompressiva podem ser indicadas, respeitando-se a avaliação prognóstica e os objetivos de cuidado definidos para o paciente.

Diarreia: A diarreia é definida como o aumento da frequência das evacuações e/ou alteração na consistência das fezes. Em sua forma aguda, geralmente de origem infecciosa, tende a se resolver espontaneamente em até duas semanas. Contudo, quando persiste por mais tempo, deve ser investigada de forma criteriosa. A avaliação clínica da diarreia deve considerar aspectos como a frequência, consistência, duração do quadro e sintomas associados. É fundamental revisar o histórico do paciente, incluindo o uso de medicamentos, tratamentos recentes e possíveis causas secundárias, como infecções, intolerâncias alimentares ou efeitos adversos de fármacos. As intervenções de enfermagem no manejo da diarreia envolvem a manutenção da hidratação adequada, preferencialmente por via oral. Em casos mais graves, pode ser necessária a hidratação por via endovenosa ou por hipodermóclise. A orientação para adoção de uma dieta obstipante, com exclusão de alimentos com efeito laxativo, também é importante. Deve-se garantir que o paciente tenha acesso facilitado ao vaso sanitário, promovendo conforto e segurança. Além disso, pode-se considerar o uso de probióticos, quando indicado, e discutir com a equipe médica a revisão de medicamentos que possam estar contribuindo para o quadro, como os laxantes.

Dispneia: A dispneia é uma sensação subjetiva de dificuldade respiratória, caracterizada por diferentes percepções de desconforto que variam em intensidade. O paciente pode descrever a sensação como falta de ar, sufocamento, dificuldade para expirar completamente ou aperto no peito, sendo um sintoma que compromete significativamente o bem-estar físico e emocional. A avaliação da dispneia deve considerar fatores desencadeantes, histórico clínico, impacto na qualidade de vida e aspectos emocionais envolvidos. O exame físico inclui a observação da frequência respiratória, uso de musculatura acessória, alterações na coloração da pele e presença de sinais de perda muscular. A ausculta pulmonar deve ser realizada de forma criteriosa. Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, é importante levar em conta a percepção da equipe e dos familiares quanto ao conforto respiratório, uma vez que a saturação de oxigênio dentro da normalidade não exclui a presença de dispneia. O enfermeiro tem papel fundamental no manejo da dispneia, adotando estratégias como manter o ambiente ventilado, utilizar ventilação direcionada ao rosto do paciente e aplicar terapias complementares que promovam alívio. Em situações de hipoxemia, a oxigenoterapia está indicada, especialmente em pacientes com DPOC que apresentem redução da PaO₂ ou saturação de oxigênio. É necessário que o profissional monitore os parâmetros clínicos com regularidade e oriente o paciente e a família quanto ao uso adequado do oxigênio, adaptando o plano de cuidados conforme a evolução do quadro.

Ansiedade: O transtorno de ansiedade é caracterizado por um sentimento vago de apreensão, tensão e desconforto, podendo se manifestar de forma intensa e persistente. Embora a ansiedade seja frequentemente vista de forma negativa, também possui uma função adaptativa diante de situações adversas. A principal distinção entre ansiedade considerada normal e aquela de caráter patológico reside na duração dos sintomas, na capacidade de auto-limitação, nas consequências físicas e na existência de um estímulo específico que desencadeia a resposta.  Nos cuidados paliativos, a ansiedade e a depressão estão entre os problemas psicossociais mais prevalentes, impactando significativamente o bem-estar dos pacientes. A ansiedade pode afetar até 70% dos pacientes, enquanto a depressão atinge cerca de 15%, exigindo, portanto, uma abordagem interdisciplinar que contemple as dimensões emocionais do sofrimento. A avaliação da ansiedade, assim como da depressão, é essencial para minimizar o sofrimento, melhorar a adesão ao tratamento e favorecer a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares. Esses transtornos interferem tanto na forma como o paciente enfrenta a doença quanto na resposta ao tratamento e no prognóstico. O uso de instrumentos padronizados, como o Edmonton Symptom Assessment System – Revised (ESAS-r), é recomendado para a identificação e monitoramento de sintomas como dor, fadiga, náusea, ansiedade e dispneia. No cuidado à pessoa em sofrimento psíquico, o enfermeiro deve promover um ambiente seguro e acolhedor, controlando estímulos sensoriais, como ruídos e iluminação, e oferecendo objetos que transmitam segurança. A escuta ativa e a presença empática contribuem para que o paciente, a família e o cuidador enfrentem a ansiedade e o medo com maior tranquilidade, estimulando o uso de mecanismos de defesa saudáveis. Estratégias como massagens relaxantes, música ambiente, leitura e jogos são úteis para proporcionar conforto. Além disso, Práticas Integrativas e Complementares, como a acupuntura e a musicoterapia, podem ser utilizadas para reduzir os níveis de ansiedade e promover alívio emocional.

Capacitação do cuidador: A capacitação do cuidador é uma responsabilidade do enfermeiro e constitui etapa essencial na garantia da qualidade do cuidado domiciliar. Deve contemplar orientações sobre segurança do paciente, higiene e prevenção de complicações. O enfermeiro deve oferecer suporte educacional desde o início do acompanhamento, abordando cuidados paliativos, desmistificando o tema e facilitando o acesso a serviços de apoio. Em geral, o cuidador principal é um familiar sem formação em saúde, o que reforça a necessidade de orientações claras e acessíveis para que compreenda o estado clínico do paciente e possa prestar assistência de forma segura. As demandas de capacitação identificadas pelo enfermeiro devem ser registradas em prontuário e integradas ao plano de cuidados. Cabe também à equipe multiprofissional, sob articulação do enfermeiro, monitorar a sobrecarga do cuidador por meio de instrumentos como a Escala de Zarit, propondo estratégias para minimizar os impactos emocionais e físicos. É igualmente importante assegurar ao cuidador momentos de descanso e acesso aos serviços de saúde, como a UBS, promovendo suporte integral ao cuidador e à família.

Práticas integrativas complementares: A oferta de Práticas Integrativas e Complementares (PICS), como auriculoterapia, aromaterapia, terapia comunitária, musicoterapia e técnicas de relaxamento, pode ser conduzida pelo enfermeiro ou organizada em parceria com profissionais capacitados, visando ao alívio do sofrimento e à promoção do bem-estar. Essas práticas também podem ser oferecidas a cuidadores e familiares, contribuindo para a redução do estresse, fortalecimento de vínculos e promoção de conforto emocional.

Conferência familiar: A realização de conferência familiar é uma intervenção estratégica que o enfermeiro pode conduzir ou facilitar, promovendo comunicação efetiva entre equipe, paciente e familiares. Essa abordagem favorece o esclarecimento dos objetivos do cuidado, alinha expectativas e contribui para a prevenção de conflitos. Deve ser planejada cuidadosamente, ocorrendo preferencialmente em momentos oportunos e com disponibilidade dos envolvidos, podendo ser presencial ou por videoconferência. Ferramentas como o genograma e o ecomapa auxiliam na identificação das relações familiares e dos suportes sociais, permitindo uma abordagem mais integrada. Nessas reuniões, o enfermeiro também deve apoiar a família e o cuidador no enfrentamento do luto antecipatório, esclarecendo sobre a “conspiração do silêncio” e promovendo reflexões sobre o processo ativo da morte.

 Plano avançado/antecipado de cuidados: O plano avançado ou antecipado de cuidados é uma ferramenta essencial para alinhar as decisões terapêuticas aos valores e desejos do paciente. O enfermeiro, em articulação com a equipe multiprofissional, deve participar ativamente da escuta e do planejamento, especialmente em momentos-chave como o diagnóstico, a estabilidade clínica, a progressão da doença e a transição para os cuidados de fim de vida. O processo de comunicação deve ser contínuo e humanizado, favorecendo a construção das Diretivas Antecipadas de Vontade (DAVs) de forma precoce e respeitosa, considerando a trajetória clínica do paciente.

Matriciamento: O matriciamento é uma estratégia que pode ser coordenada pelo enfermeiro em conjunto com a equipe especializada, oferecendo suporte técnico às equipes da Rede de Atenção à Saúde (RAS). As reuniões de matriciamento são oportunidades de qualificação contínua, troca de experiências e fortalecimento das práticas de cuidados paliativos. Nessas sessões, o enfermeiro contribui para a análise crítica de casos, atualização de condutas e desenvolvimento de competências para lidar com situações complexas e em constante mudança.

Medidas de fim de vida: Os cuidados na fase final da vida devem ser conduzidos por uma equipe multiprofissional de forma coordenada, centrada no conforto do paciente, no suporte à família e na orientação sobre os sinais de terminalidade e o processo de luto. A atuação integrada da equipe favorece uma abordagem mais humanizada e eficaz, respeitando os desejos previamente pactuados com o paciente e seus familiares. A enfermagem, nesse contexto, desempenha papel essencial na promoção do alívio do sofrimento e na manutenção da dignidade do paciente, garantindo conforto físico e emocional. O enfermeiro, em articulação com os demais profissionais, deve orientar os familiares sobre os sinais do processo ativo de morte, esclarecendo que essa fase pode durar horas ou dias, sendo mais comum o intervalo de 48 a 72 horas. É fundamental destacar que o processo de morrer é individual e não segue um protocolo rígido, exigindo sensibilidade e escuta qualificada por parte da equipe. A comunicação com os familiares deve ser contínua, e o enfermeiro tem um papel privilegiado em reconhecer os sinais clínicos, acolher dúvidas e promover conversas antecipadas. Isso possibilita que os familiares identifiquem a aproximação da morte sem desespero, favorecendo uma despedida com menos sofrimento, em consonância com os valores e os desejos do paciente. A atuação conjunta da equipe multiprofissional assegura que esse momento ocorra com o máximo de cuidado, respeito e humanidade. Quando a fase ativa do processo de morrer é identificada, torna-se essencial preparar a família, oferecendo apoio emocional e informações claras. O enfermeiro, em colaboração com a equipe multiprofissional, deve comunicar de forma cuidadosa sobre os sinais que indicam a proximidade da morte, reforçando sua presença constante e o suporte necessário durante esse momento delicado e sensível. É importante relembrar que os objetivos dos cuidados paliativos nesse estágio são a redução do sofrimento e do desconforto até o momento da morte, por meio do manejo adequado de sintomas e suporte emocional. Deve-se retomar as Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV), previamente pactuadas, para garantir que os desejos do paciente sejam respeitados. Entre as ações de cuidado que o enfermeiro deve reforçar, estão as medidas de conforto, com atenção especial à higiene oral, o posicionamento adequado no leito e a normalização da redução da ingestão alimentar, incluindo a possibilidade de jejum, comum nesta fase. É fundamental fortalecer a comunicação entre os familiares, abordando o processo ativo da morte de maneira sensível e respeitosa, valorizando aspectos culturais e espirituais, conforme os valores da família. A equipe deve promover um espaço seguro para a expressão de sentimentos, dúvidas e preocupações, esclarecendo eventuais questões burocráticas e apoiando a decisão compartilhada sobre o local mais adequado para o óbito. Conforme a Resolução do Conselho Federal de Medicina, as Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV) são um conjunto de desejos expressos previamente e de forma clara por uma pessoa maior de 18 anos, em relação aos cuidados e tratamentos que deseja ou não receber, caso venha a se tornar incapaz de manifestar sua vontade de forma livre e autônoma.    LUTO:  É uma vivência profundamente dolorosa, marcada pela tentativa de reorganizar emoções e ressignificar a ausência. Trata-se de um processo individual e singular, no qual sentimentos intensos como medo, tristeza e sensação de incapacidade podem emergir, dificultando a retomada da rotina e o equilíbrio emocional. As fases do luto representam um processo natural e individual de adaptação diante de uma perda significativa, sendo importantes para a compreensão e o acolhimento das reações emocionais vivenciadas por pacientes, familiares e cuidadores no contexto dos cuidados paliativos: Emocional: tristeza, saudade, raiva, choro, culpa. Física: alterações de apetite e sono, queda no sistema imunológico, taquicardias, dispneia, diminuição da libido. Social: isolamento, afastamento, baixa interação social. Espiritual: perda ou aumento da fé, conflito com as próprias crenças, questionamento de valores, revolta com o "sagrado". Cognitiva: perda de memória, dificuldade de concentração, desorganização, confusão.

Cabe ao enfermeiro desenvolver um olhar clínico atento para as manifestações do luto em suas diferentes fases, reconhecendo que ele pode ocorrer antes mesmo da morte — o chamado luto antecipatório — e que, em alguns casos, pode se apresentar de forma mais intensa e prolongada, caracterizando o luto complicado. Durante essa trajetória, é essencial considerar os fatores de risco e de proteção presentes tanto na pessoa enlutada quanto em sua rede de apoio e na equipe de saúde envolvida. O reconhecimento desses aspectos é parte fundamental do cuidado, possibilitando intervenções mais sensíveis e eficazes. 

Segue os elementos no quadro abaixo:

Com o tempo, à medida que o luto é elaborado e as memórias da pessoa falecida vão sendo integradas de maneira mais serena, torna-se possível experimentar a continuidade da vida com novos significados. A equipe de saúde, especialmente os profissionais da Equipe de Atenção Domiciliar e da Estratégia Saúde da Família, tem papel fundamental nesse percurso, oferecendo escuta, acolhimento e cuidados contínuos que fortalecem a longitudinalidade do cuidado mesmo após a perda. O enfermeiro é peça fundamental na promoção de cuidado integral, alívio do sofrimento e apoio às famílias. Conheça, a seguir, as atribuições e competências que definem sua atuação em cuidados paliativos.

São atribuições dos enfermeiros:  • Avaliação abrangente: Identificar necessidades físicas, emocionais, espirituais e sociais.  • Elaboração de plano de cuidados: Planejar cuidados integrados à RAS de forma contínua.  • Controle de sintomas: Intervir oportunamente para promover conforto e qualidade de vida.  • Escuta ativa: Reconhecer e atender necessidades espirituais e emocionais.  • Comunicação aberta: Facilitar a troca de informações sobre condições, cuidados e expectativas.  • Decisão compartilhada: Apoiar o registro das preferências do paciente, respeitando legislações vigentes.  • Protocolos de comunicação: Garantir respeito à autodeterminação e direitos do paciente, acionando comitês de bioética quando necessário.  • Assistência no luto: Oferecer suporte aos familiares durante e após o processo de luto  O enfermeiro possui responsabilidade legal e ética de capacitar sua equipe de enfermagem, garantindo a qualidade e a segurança da assistência prestada, conforme estabelecido pela Lei nº 7.498/1986 e pelas Resoluções Cofen nº 735/2024 e nº 736/2024. Essas normativas reconhecem como atribuição do enfermeiro o planejamento de ações educativas em cuidados palaitivos e a supervisão das práticas assistenciais, reforçando sua atuação como líder e educador no ambiente de trabalho. É importante destacar as competências específicas que o enfermeiro deve desenvolver para oferecer um cuidado paliativo qualificado, centrado na pessoa e alinhado com os princípios da integralidade.  As competências centrais em cuidados paliativos abrangem diversas dimensões fundamentais para a assistência integral e humanizada do Enfermeiro: •    Avaliação multidimensional: Realizar uma avaliação completa do paciente e de sua família, utilizando o Processo de Enfermagem e linguagens padronizadas, garantindo a abordagem de todas as dimensões do cuidado. •    Uso de ferramentas validadas: Aplicar instrumentos adaptados e validados para mensurar a intensidade e evolução dos sintomas, viabilizando intervenções eficazes. •    Gestão da funcionalidade: Acompanhar continuamente a funcionalidade do paciente, com foco na reabilitação, planejamento de alta e cuidados domiciliares. •    Controle da dor: Ter domínio sobre o uso de fármacos, especialmente opioides, e estratégias não farmacológicas para o alívio da dor. •    Manejo de sintomas comuns: Intervir eficazmente em sintomas como dispneia, náuseas e fadiga, por meio de condutas farmacológicas e não farmacológicas. •    Alívio do sofrimento físico: Prevenir e tratar sintomas, promovendo o conforto e oferecendo cuidados de excelência durante todo o processo de doença e no final da vida. •    Apoio psicológico: Reconhecer e lidar com as emoções do paciente e da família, promovendo estratégias de enfrentamento e oferecendo suporte emocional contínuo. •    Suporte social: Auxiliar nas necessidades sociais e práticas do paciente e da família, como direitos, benefícios e questões relacionadas ao convívio social. •    Apoio espiritual: Respeitar e apoiar as necessidades espirituais do paciente, oferecendo um ambiente acolhedor para a expressão de crenças religiosas ou existenciais. •    Educação de familiares e cuidadores: Orientar os familiares no reconhecimento e manejo de sinais e sintomas, tanto em ambiente hospitalar quanto domiciliar. •    Apoio no processo de morte: Orientar a equipe e a família sobre os sinais do processo de morte, promovendo conforto, acolhimento e dignidade. •    Apoio aos cuidadores: Identificar sobrecargas e fornecer suporte para os cuidadores familiares, além de oferecer estratégias para lidar com o estresse e conflitos familiares. •    Mediação de conflitos: Atuar como facilitador da comunicação entre familiares, cuidadores e a equipe de saúde, contribuindo para a construção de decisões compartilhadas. •    Aspectos éticos: Abordar dilemas éticos, respeitando a autonomia do paciente e promovendo práticas que alinhem valores culturais e decisões de cuidado. •    Coordenação e trabalho em equipe: Assegurar a continuidade e a integração dos cuidados, trabalhando de forma colaborativa entre diferentes profissionais e serviços. •    Cuidado individualizado: Garantir que o cuidado seja sempre personalizado, respeitando as necessidades, os valores e a biografia do paciente e de seus entes queridos. •    Cuidados integrados e personalizados: Garantir cuidados no ambiente mais adequado, respeitando as escolhas do paciente e adaptando-se ao contexto familiar e cultural, com foco na qualidade de vida. E por fim, a comunicação eficaz é uma das competências fundamentais do enfermeiro, especialmente no contexto dos cuidados paliativos, independentemente do nível de atenção dentro da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Saber comunicar-se com clareza, empatia e responsabilidade faz parte do cuidado integral. Transmitir informações de maneira honesta, sem omissões, respeitando a singularidade de cada paciente e seu contexto sociocultural, ajuda a reduzir o impacto emocional das notícias, fortalece o vínculo terapêutico, promove o engajamento da família no cuidado e contribui para melhores desfechos assistenciais. O uso do protocolo SPIKES é uma ferramenta valiosa nesse processo e deve estar associado a uma escuta qualificada, sensibilidade clínica e acolhimento genuíno. O protocolo envolve seis etapas fundamentais: Quadro: Protocolo Spikes 

   Essas competências reforçam o protagonismo do enfermeiro na oferta precoce do cuidado paliativo, de forma resolutiva e compartilhada com a equipe multiprofissional, voltada para a prevenção e alívio do sofrimento, reconhecendo a singularidade de cada história de vida. REFERÊNCIAS  1.    BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.681, de 7 de maio de 2024. Dispõe sobre os cuidados paliativos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 2024 mai 8; seção 1. 2.    Dib KM, Garcia RR. Diretriz Técnica de Cuidados Paliativos na Atenção Domiciliar [livro eletrônico]. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde; 2024. ISBN: 978-65-01-15126-7. Disponível em: https://capital.sp.gov.br/documents/d/saude/2diretriz_cuidados_paliativos_set2024-pd 3.    Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução nº 739, de 05 de fevereiro de 2024. Dispõe sobre a atuação da Enfermagem nas Práticas Integrativas e Complementares em Saúde. Diário Oficial da União. 2024 fev 8 [citado 2025 abr 4]; seção 28. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-739-de-05-de-fevereiro-de-2024/ 4.    Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resoluções nº 735 e 736, de 17 de janeiro de 2024 [Internet]. Brasília: COFEN; 2024 [citado 2025 abr]. Disponível em: https://www.cofen.gov.br 5.    Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução Cofen nº 736, de 17 de janeiro de 2024. Dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem em todo contexto socioambiental onde ocorre o cuidado de enfermagem. Diário Oficial da União. 2024 jan 23; seção 1:127. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-cofen-n-736-de-17-de-janeiro-de-2024-530384209 6.    D’Alessandro MPS, organizadora. Manual de cuidados paliativos. 2ª ed. São Paulo: Hospital Sírio-Libanês; Ministério da Saúde; 2023. 424 p. (Programa de Cuidados Paliativos no SUS – Atenção Hospitalar, Ambulatorial Especializada e Atenção Domiciliar, 2021-2023, do PROADI-SUS). ISBN: 978-65-85051-59-0. 7.    Encarnação P, et al. Competências centrais em cuidados paliativos: um guia orientador da EAPC sobre educação em cuidados paliativos: parte 1. Eur J Palliat Care. 2013;20(2):86–91. Disponível em: https://hdl.handle.net/1822/59824 8.    Firmino F, Trotte LAC, Silva RS. Competências do enfermeiro: especialista em cuidados paliativos no Brasil. In: Rodrigues DP, organizador. 1ª ed. São Paulo: Academia Nacional de Cuidados Paliativos; 2022. [PDF]. 9.    Gallego G. Tradução e adaptação cultural para o Brasil da escala "Pain Assessment in Advanced Dementia – PAINAD" [dissertação]. São Carlos: Universidade Federal de São Carlos; 2013. 10.    Kraychete DC, Garcia JBS, Siqueira JTT, Grupo de Especialistas. Recomendações para o uso de opioides no Brasil: Parte IV. Efeitos adversos de opioides. São Paulo: Sociedade Brasileira para Estudo da Dor; 2014. 11.    Ribeiro TGR. Ansiedade e depressão em doentes em cuidados paliativos, num centro hospitalar da região norte [dissertação]. Porto: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; 2020. 12.    Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED). Definição de dor. 2020. 13.    Maciel MGS. Avaliação do paciente sob Cuidados Paliativos. In: Carvalho RT, Parsons HA, organizadores. Manual de Cuidados Paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic; 2009. 14.    Corrêa S. SPICT-BR™ is a tool to aid clinicians in identifying patients who may need palliative care. SPICT™ Supportive and Palliative Care Indicators Tool [Internet]. Edinburgh: University of Edinburgh; 2016 [citado 2025 abr 15]. Disponível em: https://www.spict.org.uk/the-spict/spict-br/ 15.    Oliveira RA. Cuidado Paliativo. São Paulo: CREMESP; 2008. 16.    Saporetti LA, et al. Diagnóstico e abordagem do sofrimento humano. In: Carvalho RT, Parsons HA, organizadores. Manual de Cuidados Paliativos ANCP. Rio de Janeiro: ANCP; 2012. 17.    Monteiro DR, Almeida MA, Kruse MHL. Tradução e adaptação transcultural do instrumento Edmonton Symptom Assessment System para uso em cuidados paliativos. Rev Gaúcha Enferm. 2013;34(2):163–171. 18.    Castillo ARGL, Recondo R, Asbahr FR, Manfro GG. Transtornos de ansiedade. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22(Supl II):20–3. 19.    Niedzwiedz CL, Knifton L, Robb KA, Katikireddi SV, Smith DJ. Depression and anxiety among people living with and beyond cancer: a growing clinical and research priority. BMC Cancer. 2019;19(1):943. doi:10.1186/s12885-019-6181-4 20.    Pimentel D, Pimentel M. Sustainability of meat-based and plant-based diets and the environment. Am J Clin Nutr. 2003;78(3 Suppl):660S–663S. 21.    São Paulo (Município). Secretaria Municipal da Saúde. Secretaria Executiva de Atenção Básica, Especialidades e Vigilância em Saúde. Coordenadoria da Atenção Básica. Nota Técnica CAB/SEABEVS nº 01/2024: Instrumento de Avaliação da Elegibilidade e Complexidade da Atenção Domiciliar (IAEC-AD). Atualizada em: 6 jan. 2025. 22.    SÃO PAULO (Município). Secretaria Municipal da Saúde. Manual de procedimentos operacionais padrão (POP) – multiprofissional do Melhor em Casa. São Paulo: SMS, 2020. POP 019, p. 46. 23.    Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução CFM nº 1995, de 09 de agosto de 2012: dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes. Diário Oficial da União. 31 ago 2012. 24.    Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre o exercício da profissão de enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da União. 26 jun 1986. 25.    RODRIGUEZ, M. Despedida silenciada: Equipe médica, família, paciente–cúmplices da conspiração do silêncio. Psicologia Revista, v. 23, n. 2, p. 261-272, 2014.

Capítulo 10 – QUEIXAS MAIS COMUNS NA APS  10.1 Infecções de Vias Aéreas Superiores - IVAS (R74)  As infecções virais de vias aéreas superiores (IVAS) são doenças comuns que afetam estruturas como nariz, seios nasais, faringe e laringe, e são mais frequentes entre outono e primavera, associadas aos períodos sazonais. Elas ocorrem devido à invasão viral na mucosa das vias aéreas superiores, com a inalação de gotículas infectadas. Cerca de 0,5% a 2% das IVAS evoluem para rinossinuste bacteriana, sendo que 90% das rinossinusites bacterianas surgem após infecções virais. Dados do Boletim Epidemiológico de 2024 mostram que, no Brasil, a maioria dos casos de Síndrome Respiratória Aguda (SRAG) é associada ao SARS-CoV-2 (COVID-19), seguido por Influenza A e vírus sincicial respiratório. A mortalidade é maior entre crianças pequenas, idosos e naqueles infectados por SARS-CoV-2, especialmente nos estados do nordeste, sudeste e sul, com um aumento de casos de gripe e COVID-19.  Prevenção e imunização

        O protocolo de imunização contra a gripe é estabelecido pelo Ministério da Saúde e faz parte do Programa Nacional de Imunizações (PNI). O objetivo é reduzir a morbidade e mortalidade associadas à influenza e COVID-19, especialmente entre grupos de risco. A vacinação anual contra influenza é capaz de promover imunidade durante o período de maior circulação dos vírus. O esquema vacinal completo, incluindo as doses de reforço, quando recomendado, é essencial que se possa dar continuidade nas ações de vacinação.

10.1.1. Síndromes gripais

Populações de risco para ocorrência de Síndrome Gripal (SG)

Os fatores relacionados ao indivíduo são determinantes na apresentação e evolução do quadro, sendo a idade, estado fisiológico e imunológico determinantes importantes. A depender, a infecção pode se apresentar de forma assintomática, com sintomas leves e autolimitados ou ainda com sintomas graves e complicações, necessitando de monitorização rigorosa.

  Apresentação clínica das afecções respiratórias

A apresentação clínica mais comum descrita é sinais respiratórios altos, são eles: cefaleia, espirros, calafrios, dor de garganta e sintomas tardios de coriza, obstrução nasal, tosse e mal-estar. Geralmente, os sintomas se intensificam em 2 a 3 dias, após a infecção, o ciclo da doença tem duração média de 7 a 10 dias.  As diferentes apresentações clínicas são úteis para identificar o agente causal assim como diferenciar infecções virais emergentes, como por exemplo, na pandemia de síndrome respiratória aguda (COVID, Influenza). Isso tem grande relevância epidemiológica pensando no isolamento dos indivíduos infectados e conter a transmissão para a comunidade.

Critérios de caracterização da síndrome gripal 

 A avaliação do profissional de saúde ao indivíduo com sintomas respiratórios e gripais é de suma importância no atendimento inicial para identificar a magnitude da queixa e identificar casos mais graves que possam desencadear um quadro de insuficiência respiratória aguda. É importante que o enfermeiro reconheça os sinais de alerta para evolução à Síndrome Respiratória Aguda Grave e aos grupos de risco para infecções das vias aéreas para realizar intervenções precoces. 

A monitorização contínua e a educação do paciente sobre esses sinais são essenciais para a prevenção de agravamentos.

Influenza

A influenza (gripe) pode se apresentar como Síndrome Gripal que é o mais frequente ou como Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) com sinais e sintomas que podem indicar maior gravidade.  A gripe geralmente tem cura espontânea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. Algumas pessoas de grupos de risco podem evoluir com complicações como Pneumonia bacteriana e por outros vírus, sinusite, otite, desidratação, entre outros. A melhor maneira de se prevenir contra a influenza é vacinar-se, anualmente. 

COVID-19 A Covid-19 é uma infecção respiratória aguda causada pelo coronavírus SARS-CoV-2, potencialmente grave, de elevada transmissibilidade e de distribuição global.  Pode variar de casos assintomáticos e manifestações clínicas leves, até quadros moderados, graves e críticos, sendo necessária atenção especial aos sinais e sintomas que indicam piora do quadro clínico que exijam a hospitalização do usuário. Consulta de Enfermagem Avaliação  Questione o paciente sobre: • É um sintoma frequente?  • Quando iniciaram sintomas?  • Sente falta de ar?  • Teve febre (mesmo que referida)?  • Calafrios?  • Dor de garganta?  • Dor de cabeça?  • Tosse?  • Coriza?  • É tabagista? • Dor de cabeça?  • Corpo dolorido?  • Tomou algum remédio hoje?  • Tem alergia a algum medicamento?  • Se tem tosse: quanto tempo está com tosse? É produtiva? Fez teste de escarro? Já tratou tuberculose anteriormente?  • Quais condições de ventilação da casa? Exame Físico: • Observar aspecto geral do usuário • Avaliar aspecto da mucosa oral • Verificar se há presença de gânglios na região submandibular • Palpar região de seios nasais para identificar dor • Verificar temperatura • Verificar valor da frequência respiratória • Identificar se está com esforço respiratório • Fazer ausculta pulmonar

Alterações respiratórias (CIAP - R03 Respiração ruidosa; R04 Outros problemas respiratórios; R05 Tosse; R07 Espirro/congestão nasal; R08 Outros sinais/sintomas nasais) 

Fluxograma de atendimento e encaminhamento em situação de alterações respiratórias

Diagnósticos e intervenções de enfermagem frente às síndromes gripais. 

10.1.2. Rinossinusite (Sinusite - CIAP R75) 

As rinossinusites, inflamações das mucosas do nariz e seios nasais, são muito comuns e categorizadas em agudas (com duração inferior a 12 semanas) e crônicas (com duração superior a 12 semanas). Os sintomas mais comuns incluem congestão e obstrução nasal, secreção nasal purulenta e em rinofaringe, tosse diurna e/ou noturna, dor e pressão em seios da face, cefaleia, irritação na garganta, halitose e febre. O tratamento visa aliviar os sintomas, sendo que analgésicos e antitérmicos, como paracetamol e dipirona, são utilizados para reduzir a febre e outros desconfortos. Medidas não farmacológicas são cruciais para o bem-estar e conforto ao paciente durante o quadro agudo.  Na Atenção Primária à Saúde (APS), é imprescindível que o enfermeiro esteja atento aos sinais de gravidade e realize o diagnóstico diferencial com COVID-19 e Influenza, considerando a sazonalidade e relevância epidemiológica de cada doença.  Sinais de Alarme: Dispneia limitante, progressiva, aos pequenos esforços ou em repouso; dor torácica de padrão anginoso; confusão mental de início agudo; saturação ≤ 90%; hipotensão; frequência respiratória > 25 mpm. Na presença de algum destes sinais, compartilhar o cuidado com o profissional médico.    Anamnese e Exame Físico 

•    Observar aspectos gerais do indivíduo;  •    Tempo de sintomas;  •    Avaliar sintomas como falta de ar, febre, calafrio, dor de garganta, cefaleia, tosse, coriza;  •    Verificar se há presença de gânglios na região submandibular;  •    Palpar e identificar presença de dor em região de seios nasais;  •    Verificar sinais vitais;   •    Avaliar uso de medicações;  •    Avaliar alergia medicamentosa;  •    Avaliar condições do domicílio;  •    Descartar COVID-19, Influenza e Tuberculose;  •    Se sinusite recorrente (≥ 4 anos), testar para HIV;  •    Identificar sinais de alarme e sinais de gravidade;  •    Se secreção nasal purulenta com febre e dor intensa ou se sintomas pioraram após melhora inicial, solicitar avaliação médica para possível prescrição de antibiótico. 

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados        Intervenções de Enfermagem 

•    Orientar sobre autocuidado, alimentação e manutenção da hidratação (ingesta de líquidos);  •    Orientar que sintomas podem durar até 14-21 dias;  •    Orientar sobre higiene domiciliar;   •    Evitar locais com fumaça e ar condicionado para evitar ressecamento da mucosa e piora na drenagem da secreção.    Prescrição de Enfermagem Não Farmacológicas: 

•    Lavar o nariz com Solução Fisiológica 0,9% ou solução caseira: uma ou duas aplicações por dia com jatos de 200ml, colocando a solução em uma narina e deixando sair pela outra; ou, pelo menos, utilizar essa mesma solução pingando 4 gotas em cada narina 4x/dia;  •    Se tosse: uma colher de chá de mel, quando necessário. Evitar em pacientes diabéticos.    Receita de solução caseira: 

Um (1) copo de 250ml de água filtrada  Uma (1) colher rasa de café de bicarbonato de sódio  Uma (1) colher de sal de cozinha    Farmacológicas:      10.1.3. Dor de garganta

Em casos de acometimento da garganta são importantes as intervenções de enfermagem para garantir o conforto da criança e/ou adolescente. Uma discussão sobre as opções para o alívio da dor deve acompanhar a avaliação da etiologia da dor de garganta, que é mais provável que seja um vírus autolimitado, menos provável que seja uma bactéria que necessite de antibióticos (por exemplo, Streptococcus ou gonococcus), e muito menos provável uma infecção muito grave, por exemplo, epiglotite, abscesso peritonsilar, infecções do espaço profundo ou HIV agudo. É fundamental que o enfermeiro da APS tenha um raciocínio clínico apurado para compreender sinais/sintomas, avaliar a gravidade e intervir quando necessário. A maioria das faringites é causada por vírus (em mais 70% casos), geralmente com presença de febre baixa ou ausência de febre, tosse, rouquidão, congestão nasal, rinorreia. Já os quadros bacterianos geralmente se apresentam com odinofagia mais intensa, febre alta (> 38,5 °C), gânglios linfáticos maiores do que 1 cm, edema e exsudato tonsilar e faríngeo, petéquia palatal. Dentre os principais agentes bacterianos envolvidos nas faringites agudas, destaca-se o S. pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield), que tem formas mais invasivas com repercussão sistêmica e risco de desenvolver febre reumática, principalmente em pessoas de 5 a 15 anos. Por isso é importante afastar Probabilidade de faringite por S. pyogenes segundo critérios de Centor modificado.

Escore clínico para auxiliar o manejo de dor de garganta (escore Centor) 

   Adaptado de MCISAAC et. al (1998) apud DUNCAN (2014); NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (2008) 

Consulta de Enfermagem

Inclua na sua coleta de dados, os seguintes questionamentos: 

•    É um sintoma frequente?    •    Quando iniciou o quadro?  •    Tem dificuldade para engolir?  •    Fez ou está fazendo uso de algum medicamento?  •    Tem alergia a algum medicamento?  •    Tem tosse? Coriza?  Dor no corpo? Dor de cabeça?  •    Histórico de febre associada?  •    Tomou algum remédio hoje? 

Na realização do exame físico:  •    Aferir temperatura e frequência respiratória  •    Realizar oroscopia para identificação de placas  •    Palpar gânglios submandibular e cervical  •    Realizar a ausculta pulmonar  •      Se atentar aos sinais que indicam desconforto respiratório: batimento das asas nasais; retração de fúrcula, uso da musculatura acessória e cianose de extremidades  •    Descartar S. pyogenes pela aplicação do Escore Centor 

Diagnósticos, intervenções e prescrições de enfermagem frente a dor de garganta

    REFERÊNCIAS  1.    Thomas M, Bomar PA. Upper respiratory tract infection [Internet]. National Library of Medicine. StatPearls Publishing; 2023. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532961/ 2.    InfoGripe: número de casos de SRAG aumenta em todo o país [Internet]. Fiocruz. 2024 [cited 2024 Aug 6]. Available from: https://portal.fiocruz.br/noticia/2024/03/infogripe-casos-de-srag-aumentam-em-todo-o-pais 3.    Hughes R. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses [Internet]. PubMed. 2008. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21328752/ 4.    Ministério da Saúde do Brasil. (2024). Programa Nacional de Imunizações (PNI) – Vacina contra a Influenza. Disponível em site do Ministério da Saúde 5.    Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm). 2024. Atualizações sobre Vacinas e Imunizações. Disponível em: https://sbim.org.br/home  6.    Fluxograma para Atendimento de Síndrome Gripal (SG): https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/fluxograma_SG_17_11_23_covisa_sms%20(1).pdf 7.    https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Nota_Tecnica_03_2024_Orientacoes_sobre_prescricao_e_dispensacao_de_oseltamivir_para_a_rede_basica_e_de_especialidades.pdf 8.    DUNCAN et al. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas Em Evidências [recurso eletrônico] / Organizadores, Bruce B. Duncan ... [et al.]. – 4. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2014  9.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 1. ed.; 1. reimp. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 290 p. : il. – (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume II)  10.    GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre. Artmed Editora, 2020  11.    Universidade Federal Do Rio Grande Do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). TeleCondutas: asma: versão digital 2022. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 30 mai. 2022. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/teleconsultoria/0800- 644-6543/#telecondutas-0800. Acesso em: 30 jan 2025  12.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 160 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 25)  13.    São paulo. Secretaria da saúde. Coordenadoria da atenção básica. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) do município de São Paulo. São paulo: SMS, 2023.  14.    Belo Horizonte. Secretaria Municipal De Saúde. Protocolo Da Rinite Alérgica. Belo Horizonte, 2015.  10.2 Dor 

 A Internacional Association of Study of Pain (IASP) publicou em 2020 a atualização do conceito de dor, a Sociedade Brasileira para o Estudo de Dor (SBED) fez a tradução conceituado dor como “uma experiência sensitiva e emocional desegradavel associada ou semelhante àquela associada a uma lesão tecidual real ou potencial”. Em 1996 James Campbell, então presidente da Sociedade Americana de Dor, refere que a dor deveria ser reconhecida como o 5º sinal vital a fim de destacar a importância para um tratamento adequado. 

Tipos 

  A dor pode ser categorizada em três principais tipos: nociceptiva, neuropática e nociplástica. Esses tipos representam diferentes mecanismos biológicos de dor e são fundamentais para o entendimento e manejo adequado da dor clínica.    A seguir, a descrição dos três mecanismos com os processos biológicos previamente descritos. 

Dor Nociceptiva      A dor nociceptiva é o resultado da ativação direta dos nociceptores por estímulos nocivos, envolve a transdução, onde estímulos nocivos são convertidos em sinais elétricos nos nociceptores, e transmissão, onde esses sinais são levados ao SNC para serem processados. Este tipo de dor pode ser dividido em somática e visceral.  •    Somática: Origina-se na pele, músculos, ossos ou articulações. É geralmente bem localizada e descrita como latejante ou aguda. Exemplo: dor de uma fratura óssea.  •     Visceral: Origina-se em órgãos internos. É mais difusa e pode ser descrita como profunda, pressionando ou cólica. Exemplo: dor de uma apendicite.

Dor Neuropática 

     A dor neuropática resulta de lesões ou doenças que afetam o sistema nervoso somatossensorial, envolver sensibilização central e alterações na transmissão de sinais de dor, onde os neurônios da medula espinhal se tornam hiperexcitáveis, amplificando a resposta à dor e resultando em hiperalgesia ou alodinia. Pode ser periférica ou central.  ● Periférica: Resulta de lesões nos nervos periféricos. Exemplo: neuropatia diabética.  ● Central: Resulta de lesões no SNC, como o cérebro ou medula espinhal. Exemplo: dor pós-AVC.

Dor Nociplástica 

 A dor nociplástica é caracterizada por uma alteração na percepção da dor sem evidência de dano tecidual real ou lesão do sistema nervoso, envolve complexos processos de modulação e percepção da dor, onde fatores psicológicos, emocionais e contextuais desempenham um papel significativo. O sistema modulador pode estar desregulado, resultando em uma amplificação da percepção da dor sem um estímulo nocivo claro. É comumente associada a condições crônicas como a fibromialgia. 

Integração dos Mecanismos  ● Nociceptiva: Envolve a ativação inicial dos nociceptores e segue os processos de transdução e transmissão descritos.  ● Neuropática: Envolve lesões ou disfunções do sistema nervoso que resultam em sensibilização central e alterações na modulação da dor.  ● Nociplástica: Envolve disfunções na modulação e percepção da dor, com uma influência significativa de fatores psicológicos e contextuais. 

     A categorização da dor em nociceptiva, neuropática e nociplástica permite um entendimento mais preciso dos diferentes mecanismos biológicos envolvidos. Cada tipo de dor requer abordagens diagnósticas e terapêuticas específicas, baseadas nos processos biológicos subjacentes. Compreender essas categorias e seus mecanismos biológicos é essencial para uma prática de enfermagem avançada e eficaz no manejo da dor. 

Avaliação de Enfermagem  Avaliação Inicial  ● Histórico da pessa? Pergunte sobre qualquer histórico de dor, incluindo a localização, intensidade, duração, qualidade e fatores que pioram ou aliviam a dor. Explore eventos que possam ter contribuído para a dor, como lesões anteriores, cirurgias, ou doenças crônicas. ● Comunicação Aberta: Estabeleça um ambiente de confiança onde o paciente se sinta confortável para expressar sua dor. Use uma linguagem simples e acessível, evitando termos médicos complexos. Faça perguntas abertas, como "Pode descrever a sua dor?" e "Como a dor afeta suas atividades diárias?”. Utilização de Escalas de Avaliação  ● Escala Numérica (0-10): Pergunte ao paciente para classificar a dor em uma escala de 0 a 10, onde 0 significa "sem dor" e 10 significa "a pior dor possível". Esta escala é simples e rápida, ideal para uso em ambientes clínicos ocupados.  ● Escala Visual Analógica (EVA): Ofereça uma linha reta onde o paciente pode marcar um ponto que representa a intensidade da dor. A EVA é útil para pacientes que têm dificuldade em verbalizar a intensidade da dor.  ● Escala de Faces: Útil para crianças ou pacientes com dificuldades de comunicação. Apresenta uma série de faces mostrando diferentes expressões de dor e peça ao paciente para escolher a que melhor representa a sua dor. Esta escala é especialmente eficaz em pediatria e geriatria.

Observação Comportamental 

● Expressões Faciais: Observe sinais como caretas, franzir a testa ou morder os lábios. Expressões faciais podem ser indicadores confiáveis de dor, especialmente em pacientes que não conseguem se comunicar verbalmente. ● Linguagem Corporal: Note comportamentos como agitação, proteção da área dolorida ou hesitação ao mover-se. Pacientes podem adotar posturas protetoras ou evitar certos movimentos para minimizar a dor.  ● Vocalizações: Preste atenção a gemidos, suspiros ou gritos. Mudanças no tom de voz ou frequência de vocalizações podem indicar níveis diferentes de dor.

Avaliação Física  ● Inspeção: Verifique a área dolorida para sinais de inchaço, vermelhidão ou outras anormalidades. A inspeção visual pode revelar pistas sobre a causa da dor, como inflamação ou lesão.  ● Palpação: Toque suavemente a área afetada para identificar pontos sensíveis ou alterações na textura dos tecidos. A palpação pode ajudar a localizar a origem da dor e determinar sua extensão. 

Aspectos Psicológicos e Emocionais  ● Ansiedade e Depressão: Avalie se a dor está associada a estados emocionais como ansiedade ou depressão, que podem exacerbar a percepção da dor. Utilize ferramentas de triagem, como o Inventário de Depressão de Beck ou a Escala de Ansiedade de Hamilton.  ● História de Traumas: Considere se o paciente tem um histórico de traumas que possa influenciar a experiência da dor. Traumas passados podem afetar a resposta emocional e fisiológica à dor atual  

Documentação e Comunicação  ● Registros: Documente todas as observações e informações fornecidas pelo paciente detalhadamente no prontuário. Inclua a localização, intensidade, características e impacto da dor na vida do paciente.  ● Comunicação com a Equipe: Compartilhe suas descobertas com a equipe multidisciplinar para assegurar uma abordagem de tratamento coesa e integrada. Utilize reuniões de equipe ou sistemas eletrônicos de saúde para garantir que todos os membros da equipe estejam informados.  ● Pacientes com Comunicação Limitada: Para pacientes com dificuldades de comunicação, como aqueles com deficiência cognitiva ou linguagem diferente, utilize métodos adaptados e procure a ajuda de familiares ou cuidadores. Ferramentas visuais, gestos e apoio de tradutores podem ser essenciais.  ● Dor Crônica x Dor Aguda: Diferencie entre dor crônica (persistente e de longa duração) e dor aguda (súbita e intensa), pois cada uma requer abordagens de tratamento diferentes. A dor crônica pode necessitar de intervenções multidisciplinares e estratégias de manejo a longo prazo.  10.2.1 Dor de Cabeça/Cefaleia  A cefaleia é uma queixa atendida com recorrência nas consultas de enfermagem. Dentre as cefaleias primárias, a tensional é a mais frequente e se apresenta em episódios de menor intensidade, durando cerca de 30 minutos, acometendo em torno de 88% das mulheres e 69% dos homens e geralmente não impede a realização das atividades básicas.  É seguida pela Migrânea ou Enxaqueca, que afeta cerca de 20% das mulheres e 10% dos homens, uma doença neuro vascular, caracterizada por crises de dor com intensidade e frequência variáveis, que acometem um dos hemicentro cefálico, podendo estar associada a outros sintomas, como náuseas. Vale ressaltar, que menos de 1% dos casos de cefaleia se associam a doenças graves como tumores ou infecções cerebrais.  Por se tratar de uma queixa acolhida na demanda espontânea, é de extrema importância avaliar corretamente os sinais e sintomas para realizar o diagnóstico correto entre a cefaléia primária e secundária.

Avaliação de Enfermagem  Realizar uma boa coleta de dados e histórica clínica é essencial na diferenciação do quadro de cefaleia tensional, enxaqueca ou possíveis causas mais graves. No quadro abaixo, sinalizamos os principais sinais e sintomas para um diagnóstico diferencial.

Sinais e Sintomas das possíveis causas da cefaleia

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados 

Intervenções de Enfermagem O controle do estresse diário, momentos de relaxamento, boa higiene do sono, alimentação regular, ingesta hídrica em quantidade adequada, diminuição de estímulos de desencadeantes da crise podem contribuir para um melhor controle da doença.  No quadro a seguir estão diferentes formas de intervenção para atuação da enfermagem nas queixas de cefaleia.

REFERÊNCIAS 

1.    Sociedade Brasileira de Cefaleia - Página Inicial [Internet]. Sociedade Brasileira de Cefaléia; [citado 23 jan 2025]. Disponível em: https://sbcefaleia.com.br/noticias.php?id=192  

2.    Florianópolis. Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Atenção à Demanda Espontânea de Cuidados no Adulto / Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. – Volume 4 – Florianópolis: Prefeitura de Florianópolis, 2020. 86 p.: il. 1.    National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. (2020). Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/25519. 2.    PACK Brasil Adulto: versão nacional. Kit de Cuidados em Atenção Primária. Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. University of Cape Town Lung Institute's Knowledge Translation Unit, 2020 3.    GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre. Artmed Editora, 2020 4.    Lin, C. A., Hsing, W. T., & Pai, H. J. (2008). Acupuntura: prática baseada em evidências. Revista De Medicina, 87(3), 162-165.

10.2.2. Dor no ombro

A dor no ombro é bastante comum durante as consultas da enfermeira, sendo a terceira principal queixa musculoesquelética. Além da causa dor, outros fatores estão envolvidos, tais como: fatores psicológicos e financeiros.   Por este motivo é importante que o profissional esteja atento aos sinais e sintomas para o manejo adequado durante a consulta. 

Anamnese: 

Exame físico: 

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados  Intervenções de Enfermagem  

REFERÊNCIAS

1.    Florianópolis. Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Atenção à Demanda Espontânea de Cuidados no Adulto / Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. – Volume 4 – Florianópolis: Prefeitura de Florianópolis, 2020. 86 p.: il. 2.    PACK Brasil Adulto: versão nacional. Kit de Cuidados em Atenção Primária. Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. University of Cape Town Lung Institute's Knowledge Translation Unit, 2020 3.    GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre. Artmed Editora, 2020.

10.2.2. Dor Lombar

A dor é um sintoma importante que afeta 80% da população adulta em algum momento da vida, sendo sua prevalência global de 37%, atingindo mais o sexo feminino.  A dor lombar intensa pode causar incapacidade, dificultando atividades diárias e afetando o estado emocional e as relações sociais e profissionais. Para avaliar a dor lombar, é essencial investigar suas causas, o histórico do paciente e a duração dos sintomas. Isso permite uma abordagem terapêutica mais precisa e direcionada. A dor pode ser classificada em aguda, com duração inferior a seis meses, e crônica, que persiste por mais de seis meses e está associada ao envelhecimento e a condições progressivas. A dor lombar tem se tornado cada vez mais comum na atenção primária à saúde, refletindo a falta de ergonomia, o sedentarismo e comportamentos de risco. O enfermeiro tem um papel crucial na identificação das causas da dor, no manejo das necessidades do paciente e na promoção do alívio da dor e melhoria da qualidade de vida, além de prevenir a cronicidade por meio da educação em saúde.

Avaliação de Enfermagem Realizar a entrevista e a coleta de dados avaliando condições de trabalho, realização de práticas esportivas, possibilidade de traumas mecânicos, além de histórico pré-existente de alterações patológicas. Junto a isso, avaliação da dor conforme sua intensidade, localidade, características e frequência.  Ao exame físico avaliar condições de restrição de movimentos, flexão de MMII, redução de força motora, presença de escoliose, paresia, hipotrofia, alteração dos reflexos e déficit sensorial. Se disponível, avaliar exames de imagem.  Principias Diagnósticos CIPE, CIAP e possíveis condutas

Intervenções de Enfermagem

Sete regras para Ergonomia no local de trabalho 

  Imagens retirada do material de Apoio - Dor e Disfunção Miofascial para Médicos de Família e Comunidade.  REFERÊNCIAS 

1.    Bastos, D. F., Silva, G. C. C. da, Bastos, I. D., Teixeira, L. A., Lustosa, M. A., Borda, M. C. da S., … Vicente, T. A. (2007). Dor. Revista Da Sociedade Brasileira De Psicologia Hospitalar, 10(1), 85–96. https://doi.org/10.57167/Rev-SBPH.10.134 2.    Murta, S. G. (1999). Avaliação e manejo da dor crônica. In J. M. M. M. Carvalho (Eds.), Dor – um estudo multidisciplinar (2ª ed., pp. 174-195). São Paulo: Summus Editorial. Ribeirão Preto; s.n; 2015. 28 p. tab, graf. 3.    https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Pathways/gerenciamento-da-dor.pdf. 2023 4.    Estud. interdiscip. envelhec ; 20(1): 249-270, abr. 2015. tab 5.    Article em Pt | INDEXPSI | ID: psi-70447 6.    BASTOS, Daniela Freitas et al. Dor. Rev. SBPH, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 85-96, jun.  2007.   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-08582007000100007&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 24 jan.  2025. 7.    FRASSON, Viviane Bortoluzzi. Dor lombar: como tratar. OPAS/OMS–Representação Brasil, v. 1, n. 9, p. 1-10, 2016. 8.    Assistência de Enfermagem a pacientes com dor lombar: revisão de Escopo. REME-Revista Mineira de Enfermagem, [S. l.], v. 27, 2023. DOI: 10.35699/2316-9389.2023.37376. Disponível em: https://periodicos.ufmg.br/index.php/reme/article/view/37376. Acesso em: 27 jan. 2025. 9.    OLIVEIRA, Erika Lorena Ramos de. Assistência de enfermagem a pacientes com dor lombar: uma revisão de escopo. 2020. 72 f., il. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) — Universidade de Brasília, Brasília, 2020. 10.    Gomes, V. (2010). 02) Ergonomia: Postura Correta de Trabalho. Revista Brasileira de Gestão e Engenharia| RBGE| ISSN 2237-1664, 1(2), 17-29.

10.2.4. Dor de ouvido 

A dor de ouvido (ou otalgia) é uma das queixas mais comuns nos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), sendo de extrema relevância, pois, o tratamento inadequado pode levar a uma internação hospitalar evitável. A otalgia pode ser de origem primária, na orelha externa ou média, ou secundária, causada por problemas em pontos distantes do ouvido. Na prática clínica do enfermeiro, as principais condições relacionadas à dor de ouvido são de origem primária: otite externa (OE), otite média aguda (OMA) e a otite média crônica, presença de corpo estranho ou cerume impactado. Para conhecimento, as principais causas de otalgia secundária são relacionadas a condições dentárias, desordens da articulação temporomandibular, desordens da coluna cervical e neuralgias. Abordaremos a seguir os sintomas e achados clínicos observáveis, mais frequentes, por meio da avaliação de enfermagem (entrevista e exame físico), assim como, o manejo clínico de demandas otológicas, para direcionamento da prática assistencial de enfermagem.

Consulta de Enfermagem  Avaliação  Durante a avaliação de Enfermagem, alguns aspectos específicos devem ser investigados, como:  •    Idade; •    Características da dor (tipo, intensidade, localização, irradiação, fatores agravantes e de alívio); •    Duração do sintoma; •    Fatores predisponentes à otite (natação, trauma, barotrauma, resfriado recente, rinite, umidade ambiental elevada, temperatura ambiental mais elevadas, entre outros); •    História de otites prévias; •    Otorreia (secreção no ouvido); •    Otorragia (sangramento); •    Febre;  •    Prurido;  •    Dificuldade auditiva (perda auditiva; sensação de ouvido tapado; diminuição auditiva); •    Zumbido;  •    Investigação de fatores de risco para outros problemas de pior prognóstico (tabagismo ou etilismo, imunodeficiências, disfagia, perda de peso involuntária, idade avançada, perda da audição unilateral, entre outros).

Imunossuprimidos: compartilhar caso com o(a) médico(a) de referência

Situações que indicam gravidade, com presença de dor de ouvido

Exame físico  Pontos-chave para o exame físico das queixas otológicas incluem: •    Inspeção externa da orelha; •    Palpação das regiões pré (tragus), pós-auriculares e cervical; •    Avaliar presença de linfonodos infartados; •    Temperatura corporal; •    Mobilização auricular; •    Realização da otoscopia. 

A imagem abaixo demonstra um achado otoscópico normal: 

  Fonte: PACK Florianópolis/2023-2024

O quadro a seguir sumariza os principais sintomas, achados, e diagnósticos sugestivos nos quadros otológicos:  Achados mais comuns na otoscopia

Obs. Caso identificado corpo estranho durante otoscopia: realizar retirada do corpo estranho visível (encaminhar para serviço especializado em caso de impossibilidade de retirada), lembrando que corpos estranhos que contenham baterias (relógio, calculadora, mini-games, etc) devem ser retirados imediatamente pelo risco de provocarem queimaduras químicas, necrose e perfuração.

Principais Diagnósticos e Resultados esperados para as queixas otológicas

  Intervenções de Enfermagem  •    Oriente o paciente a evitar o uso de cotonetes ou outros objetos no conduto auditivo para prevenir traumas e infecções; •    Manter o local seco. Evitar a exposição excessiva à umidade, como em banhos de piscina ou banhos de mar, que podem agravar a condição; •    Se o paciente estiver usando medicamentos tópicos, pergunte sobre possíveis reações alérgicas e oriente-o a interromper o uso caso identifique algum sintoma de irritação. •    Compressa morna seca por até 10 minutos pode ajudar a aliviar o desconforto; •    Acompanhamento: em casos leves, após indicar o tratamento, oriente o paciente a retornar caso os sintomas não melhorem em poucos dias ou se houver piora, para reavaliação e possível mudança de tratamento; •    No retorno: caso a pessoa não apresente melhora, discuta com médico(a) de referência, para nova estratégia terapêutica; •    Registre todos os sinais e sintomas observados durante a avaliação, incluindo histórico de fatores de risco, achados de otoscopia, e qualquer orientação fornecida ao paciente.

Solicitação de exames  Caso identifique necessidade de solicitação de exames investigatórios, discuta o caso com o médico(a) de referência. Usualmente, a otoscopia é suficiente para o manejo dos quadros de dor de ouvido.  Prescrições de medicação   A seguir, apresenta-se o quadro com a recomendação para prescrição medicamentosa, e principais encaminhamentos, quando necessário.

Orientações específicas e prescrição medicamentosa

REFERÊNCIAS  1.    FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM VOLUME 4 - Demanda espontânea do Adulto. Florianópolis, 2016. Disponível em: https://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/PDF/PROTOCOLO%204%20SMS%20ATUALIZADO.pdf 2.    FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. Pack Brasil Adulto: Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. Florianópolis-SC, 2023/2024. 3.    Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção Básica | Departamento de Atenção Básica. ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA Volume 2 – Queixas mais comuns na Atenção Básica.  4.    Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). 3. ed. Brasília: OPAS, 2019. 5.    Organização Mundial da Saúde (OMS). CIAP-2: Classificação Internacional de Atenção Primária. 2. ed. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2017. 

  10.2.5. Cólica Menstrual 

A dismenorreia ou cólica menstrual é uma das principais causas de dor abdominal aguda na APS e está bastante presente nas consultas de enfermagem em saúde da mulher.  É bastante comum em mulheres jovens, especialmente logo após a primeira menstruação (menarca).  Caracteriza-se normalmente como uma dor tipo cólica, em baixo ventre, relacionada ao período menstrual, portanto cíclica, durando até 72 horas, cuja intensidade varia consideravelmente e pode trazer outros sintomas associados, como: náuseas, vômito, diarreia, cefaleia, mastalgia, alterações do humor e raramente episódios de síncope.  Dependendo da intensidade, é também causa frequente de absenteísmo no trabalho e má qualidade de vida, portanto, o acolhimento da usuária, e a orientação sobre os ciclos menstruais e o estímulo ao autoconhecimento do próprio corpo é fundamental. 

Consulta de Enfermagem  Avaliação  Aspectos relevantes para serem abordados pelo enfermeiro no manejo das cólicas menstruais na APS incluem:

•    Idade; •    Idade da menarca e o padrão do ciclo menstrual (frequência, duração, regularidade e volume do fluxo menstrual); •    Data da última menstruação (quando idade fértil); •    Características do sangramento menstrual (escasso ou abundante, há eliminação de coágulos, houve períodos de amenorreia); •    Histórico obstétrico; •    Uso de método contraceptivo (qual, a quanto tempo, histórico); •    Faz uso de hormônios para “menopausa”; •    História recente de quedas ou traumas genitais; •    Histórico de tumores do sistema reprodutor (mioma, tumor ovariano ou outros); •    Histórico de endometriose e adenomiose; •    Intensidade das cólicas menstruais (utilizar escala de dor); •    Frequência das cólicas menstruais e se persistem após o término fluxo menstrual; •    Investigar comportamento sexual de risco; •    Investigar queixas ginecológicas;  •    Afastar presença de gravidez;  •    Checar realização do rastreamento para CA de colo uterino; e •    Exclusão de possíveis situações agravantes.

Exame físico •    Avaliação do estado geral (cor da pele, sudorese, fácies de dor, expressão corporal que indique dor intensa); •    Pressão arterial e frequência cardíaca; •    Temperatura corporal; e •    Inspeção e palpação abdominal.

  Principais Diagnósticos e Resultados  

  Intervenções de Enfermagem  Antes de iniciar o tratamento, é importante diferenciar se dismenorreia primária (sem problemas orgânicos subjacentes) ou secundária (associada a doenças pélvicas como malformações uterinas, endometriose, miomas, uso de DIU).  As dismenorreias secundárias têm tratamento específico, conforme a entidade nosológica relacionada. Já as dismenorreias primárias têm ocorrência e gravidade influenciadas por fatores potencialmente modificáveis, como: alimentação, peso, tabagismo, estresse, sedentarismo e consumo de álcool. Dessa forma, a adoção de hábitos de vida mais saudáveis frequentemente proporciona alívio dos sintomas. Orientações   •    Aplicar compressas mornas sobre o abdome inferior para alívio dos sintomas;  •    Avaliar uso adequado de anticoncepcional, em caso de fluxo e dor intensos ou padrão menstrual irregular. Neste caso, agendar consulta médica para avaliação/investigação do quadro ou realizar interconsulta imediata com médico da equipe. •    Explique que menstruar é normal e saudável, e eduque sobre o que é menstruação: todo mês o revestimento uterino engrossa para se preparar para uma gravidez. Quando a gravidez não ocorre, o revestimento sai pela vagina como sangramento, por alguns dias.  •    Encorage praticar/não interromper atividade física, pois pode ajudar a melhorar os sintomas, além de alimentação saudável (mudanças de estilo de vida);     Solicitação de exames Em caso de história de fluxos menstruais intensos, sangramentos entre os ciclos e/ou cólicas intensas, solicitar hemograma completo. Para outros exames: discutir caso com equipe médica.

REFERÊNCIAS 

1.    FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM VOLUME 4 - Demanda espontânea do Adulto. Florianópolis, 2016. Disponível em: https://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/PDF/PROTOCOLO%204%20SMS%20ATUALIZADO.pdf 2.    FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. Pack Brasil Adulto: Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. Florianópolis-SC, 2023/2024. 3.    Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção Básica | Departamento de Atenção Básica. ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA Volume 2 – Queixas mais comuns na Atenção Básica.  4.    Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). 3. ed. Brasília: OPAS, 2019. 5.    Organização Mundial da Saúde (OMS). CIAP-2: Classificação Internacional de Atenção Primária. 2. ed. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2017.  6.    Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.  230 p. : il.  ISBN 978-85-334-2360-2 7.    IASP (International Association for the Study of Pain). "IASP Terminology." Disponível em: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698.  8.    Scholz, J., & Woolf, C. J. (2002). "Can we conquer pain?" Nature Neuroscience, 5(Suppl), 1062-1067. DOI: 10.1038/nn942.  9.    Woolf, C. J. (2010). "Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain." Pain, 152(Suppl), S2-S15. DOI: 10.1016/j.pain.2010.09.030.  10.    Treede, R. D., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Bennett, M. I., Benoliel, R., ... & Kosek, E. (2019). "Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11)." Pain, 160(1), 19-27. DOI:  11.    10.1097/j.pain.0000000000001384.  12.    Basbaum, A. I., Bautista, D. M., Scherrer, G., & Julius, D. (2009). "Cellular and molecular mechanisms of pain." Cell, 139(2), 267-284. DOI: 10.1016/j.cell.2009.09.028. 13.    Merskey, H., & Bogduk, N. (Eds.). (1994). "Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms." IASP Press. ISBN: 978-0931092135.  14.    Eccleston, C., Fisher, E., Vervoort, T., & Crombez, G. (2020). Psychological interventions for parents of children and adolescents with chronic illness. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020(4), CD009660. doi:10.1002/14651858.CD009660.pub3 

10.2.6. Disúria  A disúria é definida como a sensação de ardência, queimação ou dor/desconforto ao urinar. É importante diferenciar quando essa sensação de desconforto é externa, ou seja, quando a urina irrita os órgãos genitais inflamados, ou interna, quando se sente dor na uretra.  A infecção do trato urinário (ITU) é a causa mais comum da disúria, porém há outros eventos clínicos, como doenças infecciosas ou inflamatórias, que afetam o sistema geniturinário e podem causar disúria, portanto, a investigação adequada é de extrema importância para realização de diagnósticos diferenciais.  As principais condições clínicas que apresentam a disúria como sintoma são:  •    ITU baixa (bacteriúria assintomática, cistite, prostatites, uretrites).  •    ITU alta (pielonefrite aguda).  •    Litíase renal.  •    Vulvovaginites.  •    Traumatismo geniturinário.  •    Irritantes uretrais.  •    Reações alérgicas.  A ITU caracteriza-se pela presença de microrganismos no trato urinário, podendo ser dividida em: sintomática ou assintomática (bacteriúria assintomática); e baixa (cistite, uretrite e prostatite) ou alta (pielonefrite). A cistite é o quadro mais frequente de disúria na mulher, criança e idosos. A prostatite tem relevância para a população masculina, e a pielonefrite, apesar de não tão presente, é uma das condições mais graves. 

Este protocolo contempla orientações para quadros de disúria relacionados à ITU, e, mais especificamente, as condutas de enfermagem frente aos casos de ITU simples (cistite), além de apresentar os principais pontos de atenção em relação aos sinais de alarme e encaminhamentos necessários em caso de identificação de outras condições com pior prognóstico ou que necessitem da complementação da avaliação do profissional médico. 

Consulta de Enfermagem  Avaliação  Como mencionado anteriormente, a disúria pode estar presente em diversas condições de saúde, portanto, é necessário realizar uma investigação aprofundada para descartar sinais de alarme e realizar o diagnóstico diferencial adequado. Abaixo encontram-se aspectos essenciais para serem abordados na entrevista de enfermagem:  •    Início dos sintomas; •    Polaciúria (aumento da frequência de urinar); •    Urgência miccional; •    Hematúria (sangue na urina); •    Febre; •    Mal-estar geral;  •    Vômitos; •    Alterações da coloração e odor da urina; •    Sintomas obstrutivos ou problemas no fluxo urinário (incapaz de urinar e desconforto/distensão abdome inferior); •    Incontinência urinária; •    Dor em flanco/ângulo costovertebral; •    Ocorrência de traumas ou manipulação prévia do canal urinário (por exemplo, por uso de catéter); •    Presença de lesões de pele ou outras queixas que levem a suspeita de ISTs; •    Corrimentos uretrais ou vaginais; •    Antecedente pessoal de infecção do trato urinário e nefrolitíase; •    Antecedente de condições prévias do trato urinário ou outras patologias associadas; e •    Padrão de hidratação e alimentar.

Avaliação de Enfermagem - Exame físico  

Nas condições urinárias, o exame físico costuma evidenciar apenas dor na região suprapúbica e periuretral, dessa forma, pode ser mais útil para a avaliação da presença e característica de sinais sugestivos de outros diagnósticos indicados pela anamnese.  O exame físico direcionado para disúria inclui:  •    Inspeção e palpação do abdome (especialmente abdome inferior);  •    Avaliação de dor à percussão do ângulo costovertebral (sinal de Giordano);  •    Aferição da temperatura; •    O exame da região genital deve ser realizado apenas quando há queixas associadas a corrimentos e ulcerações.

Principais Diagnósticos e Resultados  

  Intervenções de Enfermagem  Após conduzir as etapas da avaliação de enfermagem, com a entrevista e exame físico, e identificada uma disúria relacionada à ITU, o enfermeiro deverá seguir o atendimento seguindo o fluxograma abaixo. Os cuidados de enfermagem deste protocolo estão indicados para os quadros de ITU simples (cistite), para pacientes sem a presença de fatores de risco de possíveis complicações, que incluem:  1. Gestantes;  2. Idosos;  3. Diabéticos;  4. Imunodeprimidos; e 5. Pacientes em uso de cateter vesical (verificar possível obstrução).

Obs. Para quadros de ITU sem melhora em 3 dias de tratamento ou ITU de repetição, será necessária consulta médica.

É importante atentar-se à presença de sinais de alarme, e, caso identificados, encaminhar imediatamente para avaliação médica:     

  Orientações   •    Aumentar a ingestão de líquidos (principalmente água), utilizando o cálculo de quantidade de água de acordo com o peso corporal (0,35 ml/kg). •    Orientar presença de sinais de alarme como febre alta, dor lombar, calafrios e vômitos, dor intensa, dificuldade de urinar, persistência dos sintomas, que podem indicar complicações. Nesses casos, o paciente deve procurar o serviço de saúde para reavaliação.  •    Orientações para prevenção de novos quadros: urinar após a relação sexual (especialmente para mulheres); manter uma boa ingestão de líquidos; evitar segurar a urina por longos períodos; evitar roupas íntimas apertadas e sintéticas, que dificultam a ventilação da área genital, evitar uso de espermicidas (para mulheres); evitar duchas íntimas (para mulheres);  •    Evitar o uso de produtos de higiene íntima com fragrâncias ou outros irritantes que podem piorar a inflamação do trato urinário. •    Orientar sobre a higiene íntima, incentivando a prática de higiene de frente para trás (especialmente em mulheres), para prevenir a introdução de microrganismos no trato urinário. Prescrições de medicação por enfermeiro:  Prescrição medicamentosa indicada para quadros de cistite:  •    Mulheres: Optar por Nitrofurantoína OU Sulfametoxazol + trimetroprima OU Cefalexina (3 dias); e •    Homens: Optar por Norfloxacino OU Cefalexina (7 dias).

Em caso de dor ou desconforto intensos, é possível associar um analgésico ao tratamento proposto:  - Paracetamol 500-1000 mg OU Dipirona 500-1000 mg: Tomar um comprimido de 6 em 6 horas, se apresentar dor.

 *Para qualquer prescrição medicamentosa, deve-se descartar alergias previamente.

 Solicitação de exames  Poderão ser solicitados exames complementares: EAS e/ou urocultura de acordo com avaliação da necessidade (os exames complementares não são essenciais para a abordagem diagnóstica).  Importante: É recomendado a coleta de EAS e urocultura com antibiograma antes de iniciar a antibioticoterapia. A ausência desses exames complementares não impede o início do tratamento. 

REFERÊNCIAS 

1.    FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. Pack Brasil Adulto: Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. Florianópolis-SC, 2023/2024. 2.    Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção Básica | Departamento de Atenção Básica. ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA Volume 2 – Queixas mais comuns na Atenção Básica.  3.    Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). 3. ed. Brasília: OPAS, 2019. 4.    Organização Mundial da Saúde (OMS). CIAP-2: Classificação Internacional de Atenção Primária. 2. ed. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2017.    10.3. Queixas Inespecíficas 

10.3.1 Febre 

Febre é a elevação da temperatura corporal que pode ser causada por doença, alteração hormonal, ou ingestão de substâncias pirogênicas. É um achado inespecífico e nunca deve ser avaliada individualmente. A temperatura do nosso corpo é em torno de 36,7°C e considera-se febre em adultos quando acima de 37,8°C. Existem várias condições que mudam a temperatura corporal, sejam sistêmicas, incluindo infecções, sequelas de danos nos tecidos, inflamação, rejeição de transplantes, câncer, outras doenças, medicamentos, atividade musculoesquelética excessiva, ou por fatores externos, como a exposição a altas temperaturas. O tratamento deve primeiro resolver a causa do problema. Sinais de Alerta: convulsão, rebaixamento de nível de consciência, letargia, rigidez de nuca/meningismo ou rash purpúrico (provável meningite), vômito em jato, dor a descompressão súbita do abdome inferior direito – sinal de Blumberg positivo (provável apendicite), icterícia, sangramento e/ou hematomas, dor abdominal intensa ou de início súbito, sinal de Giordano positivo (doença renal).

Anamnese: -    Tempo de sintoma; -    Associação de outros sintomas; -    Avaliar sinais de alarme; -    Excluir arboviroses, covid-19, influenza e doenças infectocontagiosas; -    Uso de medicações; -    Alergias medicamentosas; -    Esteve em áreas endêmicas para doenças de relevância epidemiológica.

Exame Físico: -    Monitorar a temperatura corporal; -    Verificar sinais vitais; -    Otoscopia; -    Oroscopia; -    Ausculta pulmonar; -    Inspeção/ausculta/palpação abdominal; -    Excluir sinais de alarme (sinais meníngeos, sangramento, petéquias); -    Realizar prova do laço em suspeita de arboviroses.

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados 

  Intervenções de Enfermagem -    Orientar manejo para controle da febre; -    Fazer banhos de esponja/uso de panos embebidos com água morna (nível de evidência 2A e grau de recomendação B - Oxford) -    Orientar sinais de alarme; -    Aumentar ingesta hídrica; -    Orientar vestimentas leves; -    Retorno em 48 horas caso persistência dos sintomas; -    Na presença de sinais de alarme e gravidade, solicitar avaliação médica.

Prescrição de Enfermagem:

  REFERÊNCIAS  1.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 1. ed.; 1. reimp. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 290 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume II)  2.    BRUN, C. P.; PASQUALOTTO, A.C..Febre. In. ROSA, A. A. A.; SOARES, J. L. M. F.; BARROS, E. Sintomas e sinais na prática médica: consulta rápida. Artmed: São Paulo, 2006. 3.    CIPE. Disponível em: https://www.icn.ch/sites/default/files/inlinefiles/ICNP%202019%20Portugu%C3%AAs%20do%20Brasil.pdf  4.    CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Guia de prática clínica: sinais e sintomas não específicos: febre/ Conselho Federal de Farmácia. – Brasília: Conselho Federal de Farmácia, 2018. 122 p.: il. (Guias de prática clínica para farmacêuticos, 3)  5.    GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre. Artmed Editora, 2020  6.    PACK Brasil Adulto: versão nacional. Kit de Cuidados em Atenção Primária. Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. University of Cape Town Lung Institute's Knowledge Translation Unit, 202

10.3.2. Tonturas/Vertigens 

Tontura é uma das queixas mais comuns na prática clínica e, por meio dela, a pessoa pode estar se referindo a diferentes tipos de sintomas como vertigem, sensação de perda de consciência ou síncope iminente, desequilíbrio ou sensação de flutuação ou vazio na cabeça” (do inglês light-headedness). A hipotensão é responsável por dois terços dos episódios. Geralmente, deve-se a uso anti-hipertensivos e/ou vasodilatadores, hipovolemia, estase venosa, distúrbios autonômicos, micções ou outras formas de reproduzir a manobra de Valsalva.  As reações vasovagais são comuns e podem estar associadas à ansiedade, fadiga ou dor. Ocorrem com maior frequência em pessoas com transtorno de ansiedade, incluindo ataques de pânico e agorafobia, transtornos somatoformes e depressão. Destes, o subtipo mais prevalente é a vertigem, que contabiliza 54% dos casos de tontura na APS. A vertigem é descrita como uma ilusão, ou uma falta de sensação de movimento de si ou do ambiente, decorrente de distúrbios no sistema vestibular, que pode ocorrer no labirinto ou na divisão vestibular do nervo auditivo (distúrbios vestibulares periféricos), ou na via central, afetando os núcleos vestibulares do tronco cerebral e suas inter-relações com outras estruturas cerebrais, como o cerebelo e o córtex cerebral (distúrbios vestibulares centrais). Na história do paciente é importante diferenciar se ele realmente tem vertigem, a qual geralmente é descrita como uma sensação giratória ou de movimento de tudo o que está dentro do campo visual do indivíduo ou de deslocamento do próprio corpo. Este capítulo não tem interesse no tratamento das causas da Tonturas ou Vertigem, e sim na Identificação de achados clínicos e necessidade de cuidado para conduta dentro do escopo de atuação do enfermeiro e compartilhamento do cuidado.

  Anamnese: -    Avaliar se presenta sintomas no ouvido como zumbido ou perda auditiva; -    Avaliar desmaio; -    Rastrear uso de álcool, drogas e abuso de medicações; -    Identificar se faz uso de medicações como antidepressivos, antihipertensivos e antiepiléticos, furosemida e efavirenz (podem causar tonturas); -    Verificar e excluir anemia: se palidez, fraqueza, cansaço, dificuldade para respirar, cansaço ao realizar exercícios; -    Avaliar alimentação e ingesta hídrica; -    Para pessoas com útero: verificar DUM.

Exame Físico: -    Verificar sinais vitais, principalmente pressão arterial; -    Verificar hipotensão postural: medir a pressão arterial deitado e repetir após ficar em pé por 3 minutos; -    Se paciente diabético, verificar a glicemia; -    Avaliar a possibilidade de gestação; -    Avaliar ansiedade, se confirmada, gerenciar cuidado. 

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados 

  Intervenções de Enfermagem: •    Quando apresentado vertigem acompanhada de náuseas ou vômitos (ver capítulo de náuseas ou vômitos); •    Verificar sobre possível quadro de ansiedade e gerenciá-lo; •    Orientar a pessoa a sentar-se antes de levantar quando estiver deitada; •    Aumentar a ingesta de líquidos; •    Orientar a pessoa sobre exercícios de respiração.

Prescrição de Enfermagem:

Para idosos: Sais para Reidratação Oral (pó para solução oral)  Orientação: Dissolver o conteúdo em 1 litro de água filtrada ou fervida e administrar de 100 a 150 ml por quilo de peso corporal em período de 4 a 6 horas.

REFERÊNCIAS 1.    GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre. Artmed Editora, 2020  2.    PACK Brasil Adulto: versão nacional. Kit de Cuidados em Atenção Primária. Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. University of Cape Town Lung Institute's Knowledge Translation Unit, 2020. 3.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 1. ed.; 1. reimp. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 290 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume II) 4.    CIPE. Disponível em: https://www.icn.ch/sites/default/files/inlinefiles/ICNP%202019%20Portugu%C3%AAs%20do%20Brasil.pdf   10.4. Queixas Oftalmológicas   10.4.1 Olho Vermelho     O olho vermelho é uma queixa comum entre as demandas apresentadas na APS. Segundo Sociedade Brasileira de Oftalmologia (2015) os principais sintomas são hiperemia, dor, fotofobia, prurido e mudança na acuidade visual. Normalmente relacionado à infecção bacteriana ou viral, presença de corpo estranho, trauma e alterações fisiológicas.             O manejo clínico requer avaliações e orientações do enfermeiro e do médico da APS, após análise da etiologia, seguir com manejo de acordo o protocolo de enfermagem e de acordo as necessidades em saúde do usuário, incentivando e orientando a respeito da prevenção de novos casos e infecções, já que as infecções virais são mais prevalentes no serviço.   Consulta de Enfermagem Avaliação  Na entrevista, investigar o tempo de início de sintomas, histórico de traumas, acuidade visual, sensação de corpo estranho, uso de lentes de contato, presença de prurido ocular, presença de dor, uso de cosméticos novos, procedimentos estéticos, alergia, contato recente com pessoas apresentando os mesmos sintomas e histórico recente de infecção respiratória superior, uso de medicamentos recentes, alergia à medicação e tratamento com laser ocular.  No exame físico, o profissional deve inspecionar as pálpebras, estar atento a diminuição da visão, presença de fotofobia, presença de secreção purulenta, edema de pálpebra, assimetria ocular, avaliação pupilar (avaliação do tamanho, simetria, coloração e fotorreação), pele hiperemiada associada à dor, realizar teste de mobilidade ocular, elevação de níveis pressóricos maior que 140/90 mmHg em gestantes ou puérperas e maior que 180/110 mmHg nos outros grupos etários. Na presença de sensação de corpo estranho e olho vermelho sem motivo, o profissional deve inspecionar a parte posterior da pálpebra (na parte superior depois de virá-la). Importante também observar a presença de secreção e fazer a diferenciação:

1.    Purulenta: amarelada; 2.    Mucopurulenta: branco cremosa; 3.    Serosa: aquosa amarelada; 4.    Mucosa: transparente.

Sempre afastar os seguintes sintomas, caso estejam presentes, importante realizar a interconsulta com o profissional médico:  1.    Presença de secreção purulenta (sinal de infecção bacteriana); 2.    Pálpebra edemaciada, com hiperemia e presença de dor (Provável celulite orbital); 3.    Trauma Penetrante; 4.    Laceração palpebral; 5.    Corpo estranho penetrante; 6.    Queimadura química; 7.    Úlcera na córnea; 8.    Opacificação da córnea; 9.    Queda súbita da pálpebra; 10.    Olho vermelho e dolorido, com visão borrada, halos ao redor da luz, pupilas dilatadas não responsivas, presença de êmese ou cefaleia. 

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados esperados

Orientações, Solicitação de exames e Prescrições de medicação  

 Adaptado Florianópolis 2020

REFERÊNCIAS

1.    Florianópolis. Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Atenção à Demanda Espontânea de Cuidados no Adulto / Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. – Volume 4 – Florianópolis: Prefeitura de Florianópolis, 2020. 86 p.: il. 2.    PACK Brasil Adulto: versão nacional. Kit de Cuidados em Atenção Primária. Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. University of Cape Town Lung Institute's Knowledge Translation Unit, 2020 3.    GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre. Artmed Editora, 2020.  10.4.2. Baixa Visão Frente ao cenário da prática da APS, observa-se que a queixa de dificuldade em enxergar é bastante comum entre os pacientes e são assistidos também pelo enfermeiro. A baixa visão também é definida como visão subnormal e pode se manifestar em diferentes maneiras, tais como: cefaleia frontal e temporal, lacrimejamento, fadiga ocular, visão dupla ou turva e hiperemia.  Avaliação  • Verificar uso prévio/indicação de uso de lentes corretivas para baixa visão • Se dor de cabeça, identificar associação com a baixa visão Exame Físico: • Observar simetria dos olhos; • Realizar teste de mobilidade ocular (acompanhar dedo para os lados, cima e baixo) • Avaliar pupilas (tamanho, simetria, cor e foto reação). • Realizar teste de Snellen Variações da Tabela de Snellen

  Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados esperados

 Intervenções • Registrar procedimento de Triagem oftalmológica em Prontuário Eletrônico • Avalie a necessidade de encaminhamento para a serviço especializado de oftalmologia • Verifique se a pessoa ou família compreenderam as orientações • Promova e verifique se as estratégias para autocuidado apoiado estão sendo eficazes. • Encaminhar para Oftalmologia os pacientes com resultado alterado • Coordene o itinerário terapêutico da pessoa, acompanhando o compartilhamento do cuidado com a Atenção Especializada.

  REFERÊNCIAS 1.    Florianópolis. Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Atenção à Demanda Espontânea de Cuidados no Adulto / Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. – Volume 4 – Florianópolis: Prefeitura de Florianópolis, 2020. 86 p.: il. 2.    PACK Brasil Adulto: versão nacional. Kit de Cuidados em Atenção Primária. Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. University of Cape Town Lung Institute's Knowledge Translation Unit, 2020 3.    GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre. Artmed Editora, 2020 10.5. Queixas Dermatológicas 

A pele é o maior órgão do corpo humano, sendo responsável cerca de 16% do peso corporal. Possui funções primordiais para a vida, como termorregulação, vigilância imunológica, sensibilidade e proteção do indivíduo contra agressões exógenas, de natureza química, física ou biológica, e contra a perda de água e de proteínas para o exterior. Por se tratar de um órgão extenso e cujo aspecto está relacionado aos fatores que vão muito além da saúde, como imagem corporal, asseio e outros aspectos sociais, por muitas vezes, as queixas dermatológicas são disparadoras da busca ao serviço de saúde. Diante da frequente associação de problemas de pele com questões emocionais e sociais, o enfermeiro desempenha um papel fundamental. Para tanto, é necessário um conhecimento aprofundado das diversas manifestações cutâneas e de suas possíveis causas, bem como a capacidade de estabelecer um diagnóstico preciso e indicar o tratamento adequado.  Faz-se necessário que o enfermeiro aprimore seu raciocínio clínico e oportunize a construção de vínculo e ações de promoção da saúde, para o cuidado integral.

Avaliação, diagnósticos e intervenções de enfermagem para os principais achados clínicos nas alterações de pele

Faça as perguntas direcionadas pela queixa, considerando alguns aspectos de sintomas associados (dor, prurido, entre outros), alterações (cor, tamanho, forma), tempo de surgimento e piora das lesões; avaliar sinais de infecção ou inflamação; uso de medicações; apresentação de manifestação sistêmica ou local; e avaliação de condições sanitárias do domicílio e território.

Entrevista + Exame físico 

Inspeção: Observar a área acometida quanto à localização, coloração, aspecto, com olhar direcionado à queixa, estendendo para possíveis áreas não localizadas pelo usuário.  Palpação: Checar a existência de lesões sólidas, alterações de volume, espessura, umidade ou consistência da pele; observar elasticidade, turgor e mobilidade correlacionando com a idade; avaliação de sensibilidade térmica, dolorosa, e tátil, se necessário utilizando instrumental específico; palpar linfonodos em áreas correlacionadas; avaliar as condições da pele e a perfusão. Avaliar o grau de edema periférico por meio da escala de 1+ a 4+ (leve a grave).

         10.5.1 Características das lesões

10.5.2. Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados 

  REFERÊNCIAS

1.    MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guiafinal9.pdf. Acesso em: 10 nov. 2024. 2.    SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA - REGIONAL RIO DE JANEIRO (SBDRJ). Foliculite. Rio de Janeiro: SBDRJ, [s.d.]. Disponível em: https://sbdrj.org.br/34440/. Acesso em: 10 ago. 2023. 3.    SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA (SBD). Foliculite. São Paulo: SBD, [s.d.]. Disponível em: https://www.sbd.org.br/doencas/foliculite/. Acesso em: 10 nov. 2024. 4.    DERMNET NZ. Pseudofolliculitis barbae. New Zealand Dermatological Society Incorporated, [s.d.]. Disponível em: https://dermnetnz.org/topics/pseudofolliculitis-barbae. Acesso em: 10 ago. 2023. 5.    DERMNET NZ. Irritant contact dermatitis. New Zealand Dermatological Society Incorporated, [s.d.]. Disponível em: https://dermnetnz.org/topics/irritant-contact-dermatitis. Acesso em: 10 nov. 2024. 6.    MINISTÉRIO DA SAÚDE. Herpes. Brasília: Ministério da Saúde, [s.d.]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/herpes.  Acesso em: 10 ago. 2023. 7.    UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL (UFRGS). Protocolos e Resumos de Dermatologia. Porto Alegre: UFRGS, [s.d.]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/Dermatologia.pdf. Acesso em: 10 nov. 2024. 8.    SUBSECRETARIA DE PROMOÇÃO, ATENÇÃO PRIMÁRIA E VIGILÂNCIA EM SAÚDE (SUBPAV). Linha de Cuidados Esporotricose 2024. Rio de Janeiro: SUBPAV, 2024. Disponível em: https://subpav.org/aps/uploads/publico/repositorio/Linha_de_Cuidados_Esporotricose_2024.pptx.pdf. Acesso em: 10 ago. 2023. 9.    DERMATOLOGIA.NET. Esporotricose. [s.l.]: Dermatologia.net, [s.d.]. Disponível em: https://www.dermatologia.net/cat-doencas-da-pele/esporotricose/. Acesso em: 10 nov. 2024. 10.    PREFEITURA DE SÃO PAULO. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE. Nota técnica 09/2020: Esporotricose Humana. São Paulo: Prefeitura de São Paulo, 2023. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Nota_tecnica_09_2020_esporotricose_humana_03_07_2023.pdf  11.    PREFEITURA DE SÃO PAULO. Programa Saúde Animal. São Paulo: Prefeitura de São Paulo, [s.d.]. Disponível em: https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/vigilancia_em_saude/controle_de_zoonoses/programa_saude_animal/335556. Acesso em: 10 nov. 2024. 12.    MINISTÉRIO DA SAÚDE. Herpes: Tratamento. Brasília: Ministério da Saúde, [s.d.]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/herpes/tratamento. Acesso em: 10 ago. 2023. 13.    BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dermatologia na atenção básica. Caderno de Atenção básica no 9. Brasília-DF, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 1. ed.; 1. reimp. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 290 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume II)  14.    DOMANSKY, C.R; BORGES, L.E. Manual para Prevenção de Lesões de Pele.  15.    Recomendações baseadas em Evidências. Rio de Janeiro: Editora Rubio,2012. DUNCAN et al. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas Em Evidências [recurso eletrônico] / Organizadores, Bruce B. Duncan ... [et al.]. – 4. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2014.  16.    FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de enfermagem vol 4. 2016 GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre. Artmed Editora, 2020  17.    GUIA DE REFERENCIA RÁPIDA: HANSENÍASE. Disponível em: https://subpav.org/aps/uploads/publico/repositorio/guia_de_referencia_rapida_hanseniase_manejo_diagnostico_e_terapeutico.pdf  18.    Quais as complicações da pediculose não tratada, explicada de modo de fácil entendimento para crianças escolares? Núcleo de Telessaúde Rio Grande do Sul | 7 Jan 2025 |  19.    ID: sofs-2190 Qual material pode ser usado para a capacitação do Agente Comunitário de Saúde em relação a pediculose? Núcleo de Telessaúde Rio Grande do Sul | Segunda Opinião Formativa  20.    ID: sofs-2347 Qual o tratamento adequado para dermatite da região de fraldas? Núcleo de Telessaúde Rio Grande do Sul ID: sof-6970. Disponível em: https://aps.bvs.br/aps/qual-o-tratamento-adequado-para-dermatite-da-regiao-de-fraldas/  21.    TANNURE, M. C. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia Prático /Meire Chucre TANNURE, Ana Maria Pinheiro. 2.ed. - [Reimpr.] - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011  22.    UNASUS. Dermatologia na Atenção Básica. Universidade Federal de São Paulo [S.d]. Disponível em: https://www.unasus.gov.br/cursos/curso/46426  23.    World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2) / Elaborada pelo Comitê Internacional de Classificação da WONCA (Associações Nacionais, Academias e Associações Acadêmicas de Clínicos Gerais/Médicos de Família, mais conhecida como Organização Mundial de Médicos de Família) ; Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição, Gustavo Diniz Ferreira Gusso. – 2. ed. – Florianópolis: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2009.

10.6. Queixas Gastrointestinais 10.6.1. Doenças Diarreicas Agudas    As doenças diarreicas agudas caracterizam-se pela redução da consistência das fezes, aumento no número de evacuações (pelo menos 3 episódios em 24 horas) e fezes aquosas. Em alguns casos, podem estar presentes muco e sangue (disenteria), além de sintomas como dor abdominal, febre, náusea e/ou vômito. Geralmente, são autolimitadas, com duração de até 14 dias de evacuações.  As diarreias podem ser classificadas em três tipos: sem desidratação, com desidratação e com desidratação grave.  Os principais agentes causadores de infecção são bactérias e suas toxinas, vírus, parasitas e toxinas naturais. A contaminação ocorre por meio do consumo de alimentos e água contaminados, contato com objetos infectados ou ainda pela transmissão entre pessoas, seja por mãos contaminadas ou pelo contato com animais.  Qualquer pessoa, independentemente de faixa etária ou gênero, pode desenvolver sinais e sintomas de doenças diarreicas agudas após a exposição.  No entanto, determinados comportamentos aumentam o risco de contaminação, como: • Ingestão de água sem tratamento adequado;  • Consumo de alimentos sem conhecimento da procedência, do preparo e armazenamento;  • Consumo de leite in natura (sem ferver ou pasteurizar) e derivados;  • Consumo de produtos cárneos e pescados e mariscos crus ou malcozidos;  • Consumo de frutas e hortaliças sem higienização adequada;  • Viagem a locais em que as condições de saneamento e de higiene sejam precárias;  • Falta de higiene pessoal.

Avaliação de Enfermagem  

Elementos importantes para Anamnese: 

• Há quanto tempo está apresentando a doença diarreica atual?  • Teve contato com outras pessoas com diarreia ou se tem conhecimento da ocorrência de surto (vários casos iguais) na escola, creche, berçário ou outros ambientes comunitários frequentados?  • Como é a característica das fezes consistência (Escala de Bristol – Figura A), cor das fezes, presença de sangue, pus, muco, restos alimentares, flatulências?  • Qual é a frequência (número de evacuações em 24h) e o volume das evacuações (menor, igual ou maior que o habitual)?  • Está apresentando náuseas, vômitos (intensidade, conteúdo, resposta a antiemético) e cãibras?  • Está apresentando febre (intensidade, frequência, duração, resposta a antitérmicos)?  • Está apresentando dor abdominal (modo de início: súbito ou gradual), localização, característica, intensidade, duração, periodicidade, irradiação, fatores de piora e de melhora) e tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar)?  • Está apresentando distensão abdominal e existe relação com alimentação e/ou tipo de alimento?  • Como estão as características da diurese (quantidade e frequência)?  • Fez uso recente de medicações (laxativos, antiácidos, antibióticos)?  • Fez ingestão de bebidas alcoólicas ou excesso de bebidas lácteas?  • Qual é o tipo de alimentação habitual e em uso, ocorrência de ingestão de alimentos não habituais?  • Tem alergia há alguma medicação?  • O local em que reside possui saneamento básico (abastecimento de água, esgotamento sanitário, limpeza urbana, drenagem urbana, manejos de resíduos sólidos e de águas pluviais)?  • Como é feito o consumo da água?  • Tem alguma doença pré-existente?  • Qual seu peso habitual anterior ao início da diarreia? • Existem sinais de insegurança alimentar? Usuário beneficiário de algum programa de transferência de renda do governo?

Exame Físico: 

• Avaliar estado geral e nível de consciência: bem, alerta, irritado, tranquilo, comatoso, hipotônico; • Monitorar Sinais vitais (pressão arterial, temperatura, frequência respiratória e frequência cardíaca);  • Avaliar as características do pulso: cheio, rápido, fraco, muito fraco ou ausente;  • Avaliar sinal de prega: desaparece rapidamente, desaparece lentamente, desaparece muito lentamente (mais de 2 minutos);  • Examinar mucosas ocular e oral;  • Observar as características dos olhos: normais, fundos, muito fundos ou secos;  • Observar a presença de lágrimas;  • Avaliar a eliminação de diurese;  • Examinar abdome, identificando ruídos, presença de dor ou desconforto à palpação;  • Avaliar na palpação abdominal sinal de Blumberg positivo (descompressão abdominal dolorosa);  • Examinar perda de peso.

Situações em que o compartilhamento do cuidado como médico é necessário:

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados  

Intervenções de Enfermagem

  Conduta: através da avaliação do estado de hidratação do paciente será definido o plano de tratamento deste paciente A, B e C. Avaliação do estado de hidratação do paciente

  † Variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que tem maior relação de sensibilidade e especificidade. Fonte: Adaptado do Ministério da Saúde (2023): Manejo do paciente com diarreia

10.6.2. Constipação 

A constipação é uma queixa comum que pode ter diversas causas. Ela é caracterizada pela dificuldade para evacuar ou pela eliminação de fezes duras, de grande calibre e/ou ressecadas, que exigem grande esforço, com uma frequência evacuatória de duas ou menos vezes por semana e/ou dor associada.  Quando os sintomas persistem por menos de quatro semanas, é considerada constipação aguda; se duram mais tempo, é classificada como crônica.  Conceitualmente, a constipação é entendida como um movimento desordenado das fezes pelo cólon ou reto. A desaceleração do trânsito intestinal pode ser de origem idiopática ou decorrente de causas secundárias.  Nos adultos, o manejo adequado requer uma avaliação para identificar causas secundárias, como distúrbios sistêmicos e efeitos de medicamentos. Após excluir essas causas, a constipação primária (idiopática ou funcional) pode estar relacionada a um trânsito intestinal normal ou lento, disfunção defecatória (como problemas no assoalho pélvico) ou uma combinação de ambos .  A constipação intestinal pode ser classificada em três tipos diferentes: 

1)Constipação funcional ou primária: 

• Falta de líquidos e fibras na dieta;  • Imobilidade, sedentarismo  • Falta de privacidade para a evacuação;  • Falta de tempo para defecação.   2) Constipação secundária: 

• Anormalidades estruturais anorretais e do cólon;  • Estenose anal, má-formação anorretal, tumores (obstrução intestinal);  • Anormalidades extra intestinais: Doenças Endócrinas e Metabólicas (hipercalcemia, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, diabetes mellitus e insipidus, fibrose cística) e Neurológicas: anormalidades da medula espinhal (trauma medular, tumor de cauda equina e meningocele), lesões do sistema nervoso central, parkinson, esclerose múltipla, paralisia cerebral). 

3) Constipação Iatrogênica: 

• Uso prolongado e exagerado de laxantes e de drogas como anti-inflamatórios não esteroides, opioides, psicotrópicos, anticonvulsivantes, anticolinérgicos, dopaminérgicos, diuréticos, bloqueadores de canais de cálcio, sais de ferro, antiácidos à base de cálcio e alumínio, entre outros.

Avaliação de Enfermagem  

• Como é a característica das fezes consistência (Escala de Bristol), cor das fezes, presença de sangue, muco, restos alimentares, flatulências?  • O problema é constante?  • Está apresentando constipação há quanto tempo?  • O início coincidiu com um evento específico, como a introdução de certos alimentos ou algum desencadeante?  • Está apresentando náuseas, vômitos (intensidade, conteúdo)?  • Está apresentando distensão abdominal e existe relação com alimentação e/ou tipo de alimento?  • Como é a característica da dor abdominal (modo de início (súbito ou gradual), localização, intensidade, duração, periodicidade, irradiação, fatores de piora e de melhora) e tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar)?  • Tem outros sintomas que também o preocupam (por exemplo, sangramento, fraqueza, perda de peso ou febre)?  • Hemorroidas, fissuras ou sangramentos por esforço ao evacuar?  • Faz uso de quais medicações regularmente?  • Uso frequente de medicamentos laxativos?  • Quais são seus hábitos alimentares?  • Qual a quantidade de água que ingere diariamente?  • Outras pessoas da sua família tiveram câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal?  • Tem alergia há alguma medicação?  • Como você se sente emocionalmente? 

Exame Físico: 

• Verificar temperatura corporal;  • Inspeção/ ausculta/ palpação abdominal;  • Inspeção anal para verificar estenose ou fissuras anal (com os devidos cuidados para não forçar e provocar fissura);  • Examinar abdome, identificando ruídos, presença de dor ou desconforto à palpação; • Verificar existência de massa abdominal e dor à palpação;  • Perda ponderal de peso, febre ou vômitos, aspecto enfermo e qualquer anormalidade observada durante o exame físico.

Afastar:

• Hemorragia retal;  • Dor abdominal intensa, distensão abdominal e vômito;  • Dor à descompressão abdominal;  • Febre;  • Perda de peso;  • Anorexia;  • Fraqueza;  • Ausência de evacuação ou flatulência nas últimas 24 horas com dor e distensão abdominal;  • Ausência de ruídos hidroaéreos;  • Ausência de evacuações há mais de 5 dias;  • Nódulo extremamente dolorido no ânus;   • Redução do apetite;  • Sangue nas fezes;  • Febre;  • Vômitos;  • Inchaço abdominal;  • Dores abdominais;

Na presença de qualquer um destes sintomas, compartilhe imediatamente o caso com um médico.

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados de Enfermagem

Intervenções de Enfermagem

• Promover discussão sobre os determinantes da constipação;  • Estimular aumento de ingestão de alimentos ricos em fibras, verduras, legumes e frutas; • Orientar dieta alimentar: quantidade, frequência e qualidade;  • Incentivar aumento da ingestão hídrica; • Incentivar deambulação e caminhadas;  • Investigar hábitos alimentares individuais e familiares, tipo de alimentos, quantidade e frequência; • Reforçar as orientações quanto a frequência e características das evacuações de acordo com a idade;  • Reforçar orientação sobre higiene íntima após evacuações;  • Investigar uso de medicação (antidepressivos, antipsicóticos, omeprazol, opioides e suplementos de ferro podem piorar a constipação); • Investigar gestação, Diabetes Mellitus, problemas na tireoide ou impactação; • Orientar quanto as atividades físicas diárias;  • Retornar na Unidade de Saúde em 24/48 horas se não houver melhora dos sintomas, ou antes se piora ou início de sinais de alerta;  • Em alguns casos pode ser necessário, realizar fragmentação manual em pacientes com impactação fecal (um volume sólido e imóvel de fezes no reto);  • Em alguns casos pode ser necessário, realizar um enema com óleo mineral, o que ajudará a amolecer as fezes e a lubrificá-las.

Possíveis Prescrições 

• Aumentar a ingesta de líquidos e fibras; • A quantidade recomendada de fibra alimentar é de 20 a 35 g/dia. Além de consumir alimentos ricos em fibras, pode adicionar farelo cru (duas a seis colheres de sopa em cada refeição) seguido de um copo de água ou outra bebida para atingir a meta de ingestão de fibras;  • Consumir alimentos ricos em fibras (verduras, feijão, aveia, milho cozido, brócolis, couve-flor, rabanete, quiabo, ervilha, vagem, abacate, mamão, laranja com bagaço, melancia, uva e azeite. Evitar alimentos como cenoura cozida, batata, maçã, banana maçã, arroz em grande quantidade, bolachas);  • Usar de azeite de oliva: 15 ml à noite e outra dosagem no dia seguinte ao despertar. Caso não obtenha êxito, aumente a dosagem para 30 ml (2 colheres de sopa) à noite e 15 ml pela manhã;  • Consumir grandes quantidades de fibras pode causar distensão abdominal ou flatulência; dose a medida começando com pequenas quantidades e aumentando lentamente a ingestão de fibras de acordo com a tolerância e eficácia;  • Recomenda-se disciplina de horário e a obediência ao reflexo evacuatório;  • Tentar defecar após as refeições, aproveitando assim os aumentos pós-prandiais normais da motilidade colônica. Isso é particularmente importante pela manhã, quando a atividade motora do cólon é mais alta;  • Buscar exercício físico, em especial a natação e a deambulação;  • Atentar se há piora do quadro na ingestão de algum alimento;  • Atentar para o posicionamento correto para evacuar;  • Realizar a técnica de massagem abdominal; • Retornar na Unidade de Saúde em 24/48 horas se não houver melhora dos sintomas, ou antes se piora ou início de sinais de alerta.

Solicitação de Exames 

Na reavaliação após 2 semanas se não houver melhora do quadro clínico, solicitar o exame parasitológico de fezes. •    Análises Clínicas: Parasitológico de fezes.

10.6.3. Náuseas e Vômitos   

Náusea e vômito são sintomas comuns em diversas patologias, tornando essencial a aplicação de uma metodologia investigativa adequada.  A avaliação cuidadosa dos sinais e sintomas associados é crucial, pois todo o processo investigativo é indispensável para o diagnóstico correto. Sintomas agudos, em geral, têm origem em causas infecciosas, inflamatórias ou iatrogênicas.  As causas gastrintestinais incluem obstrução, distúrbios funcionais e doenças orgânicas.  A gestação é uma causa frequente de náusea e deve ser considerada em todas as mulheres em idade fértil. Na maioria dos casos, a hidratação oral é suficiente para o tratamento. No entanto, é fundamental avaliar o grau de hidratação e identificar a causa subjacente das náuseas e vômitos para que a terapia apropriada seja instituída, orientada pelo diagnóstico. Isso frequentemente leva ao controle eficaz dos sintomas.

Avaliação de Enfermagem  

Elementos importantes para Anamnese:  • Há quanto tempo está apresentando náuseas e vômitos?  • Qual a intensidade, conteúdo, e odor do material eliminador?  • Existe algum horário específico para início dos sintomas?  • Está apresentando febre (intensidade, frequência, duração, resposta a antitérmicos)?  • Está apresentando cãibras?  • Está apresentando dor abdominal (modo de início (súbito ou gradual), localização, característica, intensidade, duração, periodicidade, irradiação, fatores de piora e de melhora) e tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar)?  • Está apresentando distensão abdominal e existe relação com alimentação e/ou tipo de alimento?  • Fez uso recente de medicações (antiácidos, antibióticos)?  • Fez ingestão de bebidas alcoólicas?  • Qual é o tipo de alimentação habitual e em uso, ocorrência de ingestão de alimentos não habituais?  • Tem alergia há alguma medicação?  • O local em que reside possui saneamento básico (abastecimento de água, esgotamento sanitário, limpeza urbana, drenagem urbana, manejos de resíduos sólidos e de águas pluviais)?  • Como é feito o consumo da água?  • Tem alguma doença pré-existente?  • Qual seu peso habitual?  • Se pessoa com útero, perguntar sobre a DUM. Em caso de dúvida solicitar teste rápido de gravidez. 

Exame Físico:  • Examinar abdome, identificando ruídos, presença de dor ou desconforto à palpação;  • Avaliar na palpação abdominal presença de sinal de Murphy.

Na presença dos sintomas ou situações abaixo, compartilhe o cuidado com o médico:

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados de Enfermagem 

Intervenções de Enfermagem

• Avaliar frequência e volume das perdas, ingesta hídrica, ingesta alimentar, sinais e sintomas de desidratação, controle do peso; • Monitorar indicadores de hidratação (características de pulso, de respiração, turgor, características da urina, estado de consciência, hidratação da mucosa ocular);  • Implementar a Terapia de Reidratação Oral (TRO) em pacientes que apresentam sinais de desidratação (TRO na unidade de saúde);  • Administrar a Solução de Reidratação Oral (SRO) continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação;  • Orientar o paciente que não apresenta sinais de desidratação as medidas de prevenção (orientações e TRO), para implementar em seu domicílio;  • Incentivar o uso do soro caseiro;  • Reavaliar o paciente a cada 30 minutos ou antes, se necessário, após iniciar a TRO, até que desapareçam os sinais de desidratação;  • Solicitar avaliação médica imediata, caso ocorra piora do quadro clínico do paciente durante a TRO na unidade ou não aceitação dela por via oral:  ➢ Avaliar necessidade de inserção de sonda nasogástrica;  ➢ Realizar punção venosa periférica. • Instalar hidratação venosa;  • Orientar quanto a importância dos hábitos de higiene pessoal e do ambiente domiciliar;  • Solicitar avaliação médica caso o paciente apresente sinais de gravidade.

Prescrição não farmacológica 

• Preparo da Terapia de Reidratação Oral: Dissolver o conteúdo do envelope em um litro de água filtrada ou fervida Adulto: 50 a 100ml/kg de Sais de Reidratação Oral (SRO).  • Preparo do Soro Caseiro: misture em um litro de água mineral, de água filtrada ou de água fervida (mas já fria) uma colher pequena (tipo cafezinho), de sal e uma colher grande (tipo sopa), de açúcar. Misture bem e ofereça o dia inteiro ao doente em pequenas colheradas.  • Beba muitos líquidos, se possível. Muitas vezes ajuda a tomar pequenos goles frequentes  • Tente comer, mas comece com alimentos que tenham muito líquido. Bons exemplos são sopa, gelatina e picolés. Se isso correr bem, você pode experimentar alimentos macios. Alimentos ricos em carboidratos ("carboidratos"), como pão ou bolachas salgadas, podem ajudar a acalmar o estômago. O gengibre ajuda com a náusea. Evite cheiros fortes, como cheiro de perfume  • Manter e estimular o aleitamento materno.  • Manter a alimentação habitual para as crianças e os adultos, porém ofertar de forma fracionada.  • Evitar: alimentos contendo gordura e fibras, alimentos temperados, cafeína e doces.  • Atentar se há piora do quadro na ingestão de algum alimento.  • Cuidados com o ambiente (ambiente tranquilo, arejado, agradável, livre de odores fortes e ruídos).  • Realizar cuidados para a higiene oral.  • Lavar as mãos após defecar, trocar fraldas, antes e depois de preparar alimentos e comer, depois de ir ao banheiro, depois de manusear o lixo ou roupa suja, depois de tocar em animais ou animais de estimação, e depois de assoar o nariz ou espirrar.  • Realizar a higienização adequada dos alimentos antes do consumo.  • Lavar e desinfetar as superfícies, os utensílios e equipamentos usados na preparação de alimentos; proteger os alimentos e as áreas da cozinha contra insetos, animais de estimação e outros animais. • Guardar os alimentos em recipientes fechados.  • Tratar a água para consumo. • Guardar a água tratada em vasilhas limpas e com tampa, com a “boca” estreita para evitar a recontaminação. • Não utilizar água de riachos, rios, cacimbas ou poços contaminados para banhar ou beber. • Evitar o consumo de alimentos crus ou malcozidos, principalmente carnes, pescados e mariscos e alimentos cujas condições higiênicas, de preparo e acondicionamento sejam precárias. • Ensacar e manter a tampa do lixo sempre fechada; quando não houver coleta de lixo, este deve ser enterrado em local apropriado. • Retornar à unidade de saúde o se não houver melhor em 48 horas ou piora clínica a qualquer momento.

Prescrição farmacológica

    Conduta: através da avaliação do estado de hidratação do paciente (quadro abaixo) será definido o plano de tratamento deste paciente A, B e C. Avaliação do estado de hidratação do paciente

  † Variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que tem maior relação de sensibilidade e especificidade. Fonte: Adaptado do Ministério da Saúde (2023): Manejo do paciente com diarreia.

10.6.4. Pirose/Azia   

A pirose, também conhecida como azia, é caracterizada por uma sensação de queimação na região retroesternal, sendo mais comum após as refeições. A azia é considerada um problema quando os sintomas leves ocorrem dois ou mais dias por semana, ou quando os sintomas moderados a graves acontecem mais de uma vez por semana). A prevalência de sintomas de dispepsia (sensação de desconforto digestivo) e pirose pode atingir até 50% da população e é responsável por cerca de 8% das consultas médicas na Atenção Primária à Saúde (APS) no Ocidente. Esses sintomas representam um significativo custo socioeconômico, devido ao absenteísmo, uso frequente de medicamentos e à alta demanda por serviços de saúde, incluindo recursos diagnósticos e terapêuticos dispendiosos, como hospitalizações.

Avaliação de Enfermagem  

• Há quanto tempo está apresentando azia (queimação retroesternal)?  • Já presentou ou apresenta regurgitação (quando o ácido e alimentos não digeridos voltam para a garganta ou a boca?  • Observou se a azia ocorre após a ingestão de algum tipo de alimento específico?  • Está apresentando problemas para deglutir?  • Está apresentando náuseas, vômitos (intensidade, conteúdo, resposta a antiemético)?  • Apresenta vômitos de sangue ou evacuações vermelhas, pretas?  • Está apresentando tosse inexplicável?  • Está apresentando voz rouca ou dor de garganta?  • Está apresentando dor no estômago ou no peito (modo de início (súbito ou gradual), localização, característica, intensidade, duração, periodicidade, irradiação, fatores de piora e de melhora)?  • Já teve um dos seguintes diagnósticos prévios: gastrite, úlcera péptica, doença do refluxo gastresofágico ou quadro recorrente?  • Fez uso recente ou regular de medicações (analgésico, anti-inflamatórios, antibióticos)?  • Fez ingestão de bebidas alcoólicas?  • Qual é o tipo de alimentação habitual e em uso, ocorrência de ingestão de alimentos não habituais?  • Tem alergia há alguma medicação?  • Tem alguma doença pré-existente?  • Se pessoa com útero, perguntar DUM, em caso de dúvida solicitar teste rápido de gravidez.  • Tem hábito de fumar?

Exame Físico:  • Realizar inspeção do abdome (verificar se há distensão);  • Examinar abdome, identificando ruídos, presença de dor ou desconforto à palpação (superficial e profunda).

Na presença dos sintomas ou situações abaixo, compartilhe o cuidado com o médico:

• Novo início de dispepsia em pacientes ≥ 50 anos;  • Dor epigástrica;  • Evidência de sangramento gastrointestinal (hematêmese, melena, hematoquezia, sangue oculto nas fezes);  • Anemia;  • Anorexia;  • Emagrecimento;  • Disfagia;  • Odinofagia (dor associada a deglutição);  • Vômitos persistentes;  • História familiar de câncer gastrintestinal;  • Massa abdominal palpável;  • Abdômen distendido/rígido (sinais de peritonite);  • Cirurgia Gástrica prévia.

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados de Enfermagem  

Intervenções de Enfermagem

• Orientar dieta alimentar: quantidade, frequência e qualidade;  • Investigar hábitos alimentares individuais e familiares, tipo de alimentos, quantidade e frequência;  • Orientar quanto ao uso de medicações que podem estar associado ao sintoma de pirose/azia;  • Monitorar náuseas e vômitos;  • Anotar a intensidade e as características da dor abdominal e ou epigástrica;  • Solicitar avaliação médica caso o paciente apresente sinais de gravidade;  • Se história pregressa de gastrite, úlcera péptica, doença do refluxo gastresofágico ou quadro recorrente, discutir/encaminhar para médico da equipe no mesmo dia ou em consulta agendada, conforme necessidade da queixa;  • Retornar à unidade de saúde em 24/48 horas se não houver melhora dos sintomas, ou antes se piora ou início de sinais de gravidade;  • Monitorar perda de peso.

Prescrição não farmacológica: 

• Mudança de hábitos alimentares (evitar alimentos condimentados, gordurosos, temperos ácidos, frituras, bebidas alcoólicas ou gaseificadas, cafés, chás escuros, chimarrão, chocolates, sucos artificiais, e no consumo de álcool);  • Elevar a cabeceira da cama (15 cm), em pacientes com sintomas noturnos de pirose/azia e refluxo gastroesofágico;  • Fracionar refeições (em pequenas porções);  • Reduzir os intervalos das refeições;  • Evitar refeições tardias;  • Não se deitar após as refeições com o estômago cheio pode piorar o refluxo;  • Planejar as refeições para pelo menos 2-3 horas antes de dormir;  • Evitar roupas apertadas (algumas pessoas se sentem melhor se usarem roupas confortáveis que não apertem a região do estômago);  • Estimular a perda de peso, em caso de obesidade;  • Reduzir ou cessar tabagismo, se fumante;  • Retornar à unidade de saúde o se não houver melhor em 24/48 horas ou piora clínica a qualquer momento.

    10.6.5. Parasitose Intestinal       As helmintíases e protozooses intestinais estão entre as infecções mais prevalentes no mundo. Os helmintos que parasitam os seres humanos incluem os nematódeos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostomaduodenale/Necator americanus, Strongyloides stercoralis e Enterobius vermicularis), os platelmintos cestódeos (Taenia solium, Taenia saginata e Hymenolepis nana) e os platelmintos trematódeos (Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum e S. mekongi). Entre os protozoários intestinais, destacam-se Entamoeba histolytica/dispar/moshkovskii, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora e Microsporidia. Os sinais e sintomas das parasitoses costumam ser vagos e inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico clínico, exceto em casos como prurido anal na enterobíase ou a eliminação de vermes na ascaridíase. No entanto, algumas manifestações clínicas, ou síndromes, podem estar associadas a determinados parasitas, ajudando a levantar a suspeita diagnóstica.

Avaliação de Enfermagem  

Elementos importantes para Anamnese: 

• Quando percebeu a presença de vermes ou ovos nas fezes?  • Houve saída de ovos ou vermes na cavidade oral ou nasal?  • Apresentou prurido anal?  • Como é a característica das fezes consistência (Escala de Bristol), cor das fezes, presença de sangue, pus, muco, restos alimentares, flatulências?  • Qual é a frequência (número de evacuações em 24h) e o volume das evacuações (menor, igual ou maior que o habitual)?  • Está apresentando náuseas, vômitos (intensidade, conteúdo, resposta a antiemético) e diarreia?  • Está apresentando dor abdominal (modo de início (súbito ou gradual), localização, característica, intensidade, duração, periodicidade, irradiação, fatores de piora e de melhora) e tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar)?  • Está apresentando distensão abdominal?  • Tem alergia há alguma medicação?  • O local em que reside possui saneamento básico (abastecimento de água, esgotamento sanitário, limpeza urbana, drenagem urbana, manejos de resíduos sólidos e de águas pluviais)?  • Como é feito o consumo da água?  • Tem alguma doença pré-existente?  • Faz uso de medicação regular? Quais?  • Está gestante?  • Está amamentando?  • Quais são seus hábitos alimentares?  • Como é realizada a higiene dos alimentos antes do consumo?  • Possui algum problema no rim ou volume reduzido de urina (especialmente para idosos)?  • Possui algum problema ou doença no fígado?  • Como são seus hábitos de higiene?  • Em seus contatos há casos de queixas semelhantes as suas?  • Houve perda de peso? 

Exame Físico:  • Examinar mucosas ocular e oral.  • Examinar abdome (inspeção, palpação, percussão e ausculta), identificando ruídos, presença de dor ou desconforto.  • Verificar peso do paciente.  • Inspeção anal (se necessário).

Na presença dos sintomas ou situações abaixo, compartilhe o cuidado com o médico:

• Presença ou relato de parasitas em cavidade oral ou nasal;  • Dor abdominal intensa;  • Distensão abdominal importante e/ou ausência de ruídos intestinais (risco de obstrução intestinal).

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados de Enfermagem

Intervenções de Enfermagem

• Avaliar as eliminações intestinais do paciente;  • Solicitar avaliação médica caso o paciente apresente sinais ou condições de gravidade;  • Monitorar náuseas e vômitos;  • Orientar quanto ao uso da medicação;  • Monitorar o peso;  • Orientar quanto a importância dos hábitos de higiene pessoal e do ambiente domiciliar;  • Orientar quanto as medidas preventivas das parasitoses intestinal;  • Solicitar retorno a unidade de saúde em 2 semanas ou caso haja piora clínica a qualquer momento; • Solicitar exame parasitológico de fezes no retorno (após 2 semanas), caso não haja melhoras dos sinais e sintomas agendar consulta médica para avaliação com o resultado do exame.

Prescrição não farmacológica 

• Lavar as mãos após defecar, trocar fraldas, antes e depois de preparar alimentos e comer, depois de ir ao banheiro, depois de manusear o lixo ou roupa suja e depois de tocar em animais ou animais de estimação;  • Evitar contato intradomiciliar com animais, sobretudo nos ambientes onde são consumidos alimentos, lavando sempre as mãos após contato com os animais;  • Orientar quanto a evitar defecar no solo;  • Manter os pés limpos e calçados;  • Realizar a higienização adequada dos alimentos antes do consumo;  • Lavar e desinfetar as superfícies, os utensílios e equipamentos usados na preparação de alimentos; proteger os alimentos e as áreas da cozinha contra insetos, animais de estimação e outros animais;  • Guardar os alimentos em recipientes fechados;  • Tratar a água para consumo;  • Guardar a água tratada em vasilhas limpas e com tampa, com a “boca” estreita para evitar a recontaminação;  • Orientar a manter as unhas aparadas e limpas e evitar colocar a mão na boca; • Não deixar as crianças brincarem em terrenos baldios, com lixo ou água poluída; • Evitar o consumo de alimentos crus ou malcozidos, principalmente carnes, pescados e mariscos e alimentos cujas condições higiênicas, de preparo e acondicionamento sejam precárias;  • Ensacar e manter a tampa do lixo sempre fechada; quando não houver coleta de lixo, este deve ser enterrado em local apropriado;  • Manter limpa a casa e terreno ao redor, evitando a presença de insetos e ratos;  • Retornar à unidade de saúde em 2 semanas ou caso haja piora clínica, a qualquer momento.

Prescrição farmacológica e não farmacológica:

Solicitação de Exames:

Na reavaliação após 2 semanas se não houver melhora do quadro clínico, solicitar o exame parasitológico de fezes e agendar consulta médica para avaliação no retorno com exame.

10.6.6. Dor Abdominal 

A definição de dor abdominal aguda é algo subjetivo, pois não há um critério específico quanto à duração. Quadros que duram apenas alguns dias, com piora recente, são claramente classificados como dor abdominal aguda, enquanto aqueles com início que se prolonga por meses ou anos são considerados dor abdominal crônica. O maior desafio é classificar as dores que não se enquadram nessas categorias. Dessa forma, a dor abdominal aguda é entendida como aquela em que há uma combinação de lesão tecidual, dor e ansiedade. A dor abdominal crônica é caracterizada pela persistência e pela resistência ao tratamento. Por sua vez, as dores recorrentes ocorrem em surtos, com variação na duração, intensidade e frequência, sendo seguidos por períodos assintomáticos. Pacientes com dor abdominal crônica podem vivenciar exacerbações agudas, que podem ser decorrentes de uma doença ainda desconhecida ou de uma condição crônica preexistente.

Avaliação de Enfermagem  

Elementos importantes para Anamnese:  • Classificar a dor quanto ao tipo (crônica ou aguda);  • O início da dor, duração, frequência;  • Localização e intensidade da dor, conforme a escala;  • Identificar fatores de alívio da dor;  • Fatores precipitadores ou agravantes da dor;  • Sensibilidade e irradiação da dor;  • Sintomas gastrintestinais associados (anorexia, pirose/azia, náuseas, vômitos, sensação de plenitude gástrica, evacuações, gazes etc.); • Febre;  • Vômitos (aspecto, frequência, relação com a dor);  • Frequência e o volume das evacuações;  • Característica das fezes (consistência e presença de sangue ou muco);  • Sintomas urinários associados (ardência miccional, disúria, polaciúria, hematúria, eliminação de cálculos etc);  • Antecedentes ginecológicos (leucorreia, data da última menstruação, alterações menstruais, métodos contraceptivos, doenças prévias);  • Histórico de cirurgias no local, dentre outras informações relevantes a cada caso;  • Histórico de trauma;  • Hábitos alimentares;  • Avaliar o grau de acometimento na vida cotidiana pela dor (ex: comprometimento do sono, das atividades diárias, tristeza/depressão etc);  • Medicamentos em uso;  • História de alergias;  • Gravidez;  • História de doença sexualmente transmissível;  • Doenças associadas ou pregressas;  • Peso habitual;  • Investigue possibilidade de DIP (tratamento no Protocolo de Saúde da Mulher);

Exame Físico: 

• Avaliar estado geral e nível de consciência: bem, alerta, irritado, intranquilo, comatoso, hipotônico;  • Monitorar Sinais vitais (Pressão arterial, Temperatura, Frequência respiratória e Frequência Cardíaca);  • Tórax: inspeção, percussão e ausculta (pulmonar e cardíaca); • Abdome:

1.    Inspeção:  • Forma e simetria: abdome plano, escavado, globoso, piriforme (da gravidez), em batráquio (ascite livre), avental, pendular, presença de abaulamentos e retrações.  • Alterações da pele e subcutâneo: edema, icterícia, Sinal de Gray Turner (equimose nos flancos) e de Cullen (equimose periumbilical), cicatrizes, estrias.  • Circulação colateral: cava inferior e portocava; porta; cava superior.  • Hérnias: de parede, umbilicais e inguinais.  • Pulsações visíveis: aneurisma de aorta; Pulsação normal da aorta; Tumor ou cisto pancreático.  • Peristaltismo visível: obstrução intestinal.  2.    Ausculta:  • Ruídos hidroaéreos: técnica de ausculta dos ruídos fisiológicos. Os ruídos hidroaéreos estão aumentados na hipercinesia nos quadros obstrutivos ou diminuídos na hipocinesia na peritonite ou na fase tardia da obstrução intestinal. Dor intensa induzida pela tosse indica irritação peritoneal.  • Sopros vasculares: estenoses e aneurisma das artérias aorta, ilíacas, renais e hepáticas; insuficiência aórtica; hipertensão porta com veia umbilical permeável; tumores hepáticos hipervasculares (benignos e malignos).  • Atritos: processos peritoneais.  3.    Palpação:  Palpação superficial: pressiona-se de forma delicada a superfície abdominal, aproximadamente 1 cm, com os movimentos suaves e em sentido horário, evitando golpes súbitos. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal e identificar massas. Parâmetro normal: é indolor à palpação, abdome flácido. Distinguir entre resistência voluntária, chamada de defesa, e a contratura muscular involuntária, característica da resposta inflamatória do peritônio.  • Tonicidade muscular (hipertonia e hipotonia)  • Sensibilidade abdominal  Palpação profunda: Delimita mais precisamente os órgãos abdominais e detecta massas menos evidentes. Com o paciente respirando pela boca, com a mandíbula entreaberta, a parede abdominal é deprimida em profundidade (5cm) a cada expiração. Com maior pressão, verifica-se tamanho, forma, consistência, localização, sensibilidade, mobilidade e pulsações de órgãos ou massas. Pode-se usar as duas mãos, uma sobre a outra, técnica bimanual. Observar expressão da pessoa em busca de manifestação de desconforto ou dor.  ▪Projeção das estruturas: estômago, íleo terminal, ceco, colón ascendente, colón transverso, colón descendente e sigmoide, rins, pâncreas, músculo psoas.  ▪ Massas e cistos (localização e características)  ▪ Sinais de peritonite (hipertonia da parede, abdômen em tábua, Sinal de Blumberg). 4.    Percussão  • Percussão exploratória: som timpânico, espaço de Traube (zona de projeção da tuberosidade maior do estômago), hipertimpanismo, sub-macicez e macicez. Auxilia na delimitação de massas e na constatação de ascite e de acúmulo de gases intestinais (timpanismo).

- Sinal de Blumberg: Descompressão brusca dolorosa da fossa ilíaca direita, compatível com apendicite. - Sinal de Murphy: Dor à palpação da vesícula biliar durante a inspiração profunda, compatível com colecistite aguda. - Toque retal ou vaginal dolorosos, com saída de sangue ou outras secreções, massas e objetos estranhos. Sinais de alerta São SINAIS DE ALERTA para alto risco nos casos de abdome agudo: - Idade maior de 60 anos; - Pacientes imunossuprimidos; - Uso abusivo de álcool; - Presença de comorbidades; - Cirurgia ou manipulação previa do abdome e - Gravidez recente.

Reconhecimento e atendimento

     No contexto da atenção primária à saúde (APS), o enfoque deve ser a suspeição de causas agudas graves, que necessitam de encaminhamento rápido para outros níveis de atenção, e determinar quais pacientes podem ser observados ou tratados com sintomáticos.       O abdome agudo pode ser dividido em causas cirúrgicas e não cirúrgicas, cada uma com condições que podem ser fatais se não diagnosticadas e tratadas rapidamente.      Os quadros abaixo apresentam as principais causas de abdome agudo cirúrgico e não cirúrgico.  Principais causas de abdome agudo cirúrgico.

         Na suspeita de abdome agudo cirúrgico, não ofereça água ou comida e COMPARTILHE o cuidado com médico para avaliar o encaminhamento do paciente de imediato para um Serviço de Emergência que ofereça exames complementares e assistência cirúrgica.  Principais causas de abdome agudo não cirúrgico.

   Os casos de abdome agudo podem ser classificados, ainda, segundo a sua etiologia, conforme figura abaixo.

  Classificação do abdome agudo, segundo sua etiologia.      Depois de descartada emergência cirúrgica e causa abdominal clínica, considerar a dor abdominal como possibilidade de doença extra-abdominal, ou seja, percebida e referida no abdome. É fundamental considerar essas causas ao investigar dor abdominal que parece não ter origem diretamente no abdome. O diagnóstico correto depende de avaliação cuidadosa dos sintomas, exame físico detalhado e, muitas vezes, testes diagnósticos adicionais.       As principais causas de dor abdominal de origem extra-abdominal são: - Dor Torácica Referida: Condições como infarto agudo do miocárdio, angina e pneumonia de base pulmonar podem causar dor que irradia para o abdome inferior. - Disfunção Musculoesquelética: Distensão muscular, fraturas de costelas e espasmos musculares na região lombar podem irradiar dor para a parte inferior do abdome. - Doenças da Coluna Vertebral: Como hérnia de disco lombar ou compressão de nervo ciático, que podem causar dor abdominal devido à irradiação de dor ao longo dos nervos afetados. - Doenças Ginecológicas: Como a endometriose, que pode causar dor abdominal crônica ou aguda, especialmente durante o ciclo menstrual. - Doenças Metabólicas: Como a cetoacidose diabética, que pode causar dor abdominal devido à sua associação com náuseas e vômitos. - Distúrbios Psicogênicos: Transtornos de ansiedade e depressão, que podem manifestar-se com dor abdominal crônica. - Doenças Hematológicas: Como a anemia falciforme, que pode provocar dor abdominal por vaso-oclusão, necrose e fibrose de órgãos. - Referência da Dor de Órgãos Adjacentes: Por exemplo, dor nos testículos devido a torção testicular ou epididimite pode irradiar para a região abdominal inferior. - Complicações de Cirurgias ou Procedimentos: Dor abdominal após procedimentos cirúrgicos, como laparoscopia, ou complicações pós-operatórias, como embolia pulmonar.

  Compartilhe o cuidado imediatamente com um médico 

Principais Diagnósticos CIPE, CIAP, Resultados de Enfermagem

Intervenções de Enfermagem

• Identificar atitude em relação à dor;  • Avaliar sinais vitais em relação a resposta da dor;  • Investigar outras possíveis causas da dor;  • Encorajar a pessoa a falar sobre sua experiência de dor;  • Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor por meio de um levantamento constante da experiência de dor;  • Avaliar o conhecimento sobre as respostas ao controle e tratamento da dor;  • Encorajar a pessoa a interferir adequadamente no processo de dor;  • Orientar a mudança de posição para alívio da dor;  • Proporcionar métodos alternativos de alívio da dor;  • Aplicar compressa quente no local;  • Avaliar a capacidade da pessoa em desenvolver as atividades da vida diária;  • Ofertar PICS (profissionais capacitados ou habilitados);  • Proteger crenças culturais;  • Orientar sobre medicação; • Compartilhar o cuidado com o médico, se preciso dor.

Possíveis Prescrições 

• Anote a intensidade e as características da dor, construindo um diário de dor;  • Aplicar PICS (realização por profissionais treinados);  • Orientar para melhorar o sono;  • Orientar o usuário a evitar ambientes agitados, orientar repouso, quarto escuro;  • Tome a medicação oral, conforme prescrição;  • Maneje (controle) seu estresse, procurando o apoio familiar;  • Se a dor persistir por mais de três dias buscar atendimento.

Prescrição farmacológica

REFERÊNCIAS  

1.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 1. ed.; 1. reimp. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 290 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume II)  2.    BVS. Diarreia e desidratação. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/diarreia-e-desidratacao/  3.    BVS. Quais as evidências clínicas para a recomendação do fitoterápico de Alcachofra (Cynara scolymus L.) na APS? 2016.  4.    CAMPINAS. Secretaria Municipal de Saúde. Departamento de Saúde. Fluxograma de Enfermagem Demanda Espontânea. 2020.  5.    CATANDUVA. Secretaria de Saúde. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM- Atenção à demanda espontânea. Catanduva-SP,2019  6.    CHAVES, L.C.; POSSO, M.B.S. Avaliação física em enfermagem. Barueri, SP: Manole, 2012  7.    CONSOLINI. D. M. Obstipação em crianças. University Hospital. Manual MSD. Versão para profissionais de saúde. Disponível: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/sintomas-em-lactentes-e-crian%C3%A7as/obstipa%C3%A7%C3%A3o-em-crian%C3%A7as    8.    DUNCAN et al. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas Em Evidências [recurso eletrônico] / Organizadores, Bruce B. Duncan ... [et al.]. – 4. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2014.  9.    FERRAZ E.D. Neuropatia por Aprisionamento - Entidade não Esquecida na Era Laparoscópica Revista brasileira videocirurgia 2007;5(3):144-157.  10.    FERRAZ, B.B. Impacto da terapia manual visceral na melhora da qualidade de vida de pacientes com dor abdominal crônica. Rev. Dor. São Paulo, 2013 abr-jun;14(2):124-8 do  11.    FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM VOLUME 4 - Demanda espontânea Adulto. Florianópolis, 2016. Disponível em: http://www.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/index.php?cms=protocolos+de+enfermagem&menu=11&submenuid=148  12.    GALVÃO-ALVES, J. Constipação intestinal J. bras. med; 101(02): 31-37, mar.-abr. 2013.  13.    GARCIA, T.R. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre. Artmed Editora, 2020  14.    JOINVILLE. Protocolo de Enfermagem. Atenção à demanda espontânea de cuidados no adulto. Secretaria de Saúde, 2020.  15.    LONGSTRETH, G. F. Educação do paciente: Náuseas e vômitos em adultos (Fundamentos). UpToDate. 30 de setembro de 2020. Disponível em: George F Longstreth, MD. Educação do paciente: Náuseas e vômitos em adultos (Fundamentos). UpToDate. 30 de setembro de 2020.  16.    MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde. 5a ed. Brasília, DF; 2021  17.    MINISTERIO SA SAÚDE. CARTAZ MANEJO DO PACIENTE COM DIARREIA. 2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/dtha/publicacoes/manejo-do-paciente-com-diarreia-cartaz/@@download/file  18.    Rio de Janeiro (RJ). Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Prefeitura. Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. Coordenação de Saúde da Família. Protocolos de Enfermagem na atenção primária a saúde / Prefeitura, Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil, Subsecretaria Geral 19.    TANNURE, M. C. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia Prático /Meire Chucre TANNURE, Ana Maria Pinheiro. 2.ed. - [Reimpr.] - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011  20.    TELESSAÚDERS. Qual o manejo da diarreia aguda em adultos e crianças maiores de 5 anos na Atenção Primária à Saúde (APS)?.2022. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/qual-o-manejo-da-diarreia-aguda-em-adultos-e-criancas-maiores-de-5-anos-na-atencao-primaria-saude-aps/#:~:text=Pergunta-,Qual%20o%20manejo%20da%20diarreia%20aguda%20em%20adultos%20e%20crian%C3%A7as,Prim%C3%A1ria%20%C3%A0%20Sa%C3%BAde%20(APS)%3F&text=O%20tratamento%20fundamental%20da%20diarreia,etiologia%20%5B1%2C2%5D.  21.    WALD. A. Manejo da constipação crônica em adultos. UpToDate. 2022(a)..Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-chronic-constipation-in adults?search=CONSTIPA%C3%87%C3%83O&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&dis play_rank=1#subscribeMessage em:  22.    WALD. A. Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável em adultos. UpToDate. 2022(c). Disponível ptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-irritable-bowel-syndrome-in adults?search=contipação%20imtestinal&topicRef=2637&source=see_link  23.    World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2) / Elaborada pelo Comitê Internacional de Classificação da WONCA (Associações Nacionais, Academias e Associações Acadêmicas de Clínicos Gerais/Médicos de Família, mais conhecida como Organização Mundial de Médicos de Família); Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição, Gustavo Diniz Ferreira Gusso. – 2. ed. – Florianópolis: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2009.   10.7 Acidentes com animais peçonhentos  

Animais sinantrópicos são aqueles que se adaptaram a viver junto ao homem, a despeito da vontade deste e entre os quais, há a presença de animais peçonhentos como escorpião, aranha e cobra. Animais peçonhentos são aqueles que inoculam toxinas, as quais podem causar lesões fisiopatológicas. O acidente com esse tipo de animais é comum, porém evitável, por isso, medidas de prevenções individuais, coletivas e ambientais devem ser estabelecidas e reforçadas à população.

Escorpião: 

Nos pacientes de maior risco para as formas graves, deve ser considerada a necessidade de transferência rápida do paciente de uma unidade de menor complexidade para um serviço de cuidados intensivos.  Na maioria dos casos, onde há somente quadro local, o tratamento é sintomático e consiste no alívio da dor.

Serpentes: 

O tratamento do acidente com serpentes é realizado nas Unidades de Referência e é realizado a partir do soro específico para cada tipo de envenenamento. O atendimento deve ser realizado de forma rápida.

Aranhas: 

No Estado de São Paulo, ocorrem três gêneros com espécie cujo veneno é ativo para os seres humanos e cujos acidentes requerem cuidados médicos, a saber: aranha armadeira; viúva amarela e flamenguinha); e aranha marro (Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo) Acidentes causados por outras aranhas podem ser comuns, porém sem relevância em saúde pública, sendo que os principais grupos pertencem, principalmente, às aranhas que vivem nas casas ou suas proximidades, como caranguejeiras e aranhas de grama ou jardim. Tratamento em geral sintomático. O uso do soro antiaracnídeo deve ser considerado a depender da gravidade do caso, avaliação clínica e avaliação do genêro da aranha.

Notificação de Acidente por Animais Peçonhentos:  A notificação através da ficha SINAN é imediata em até 24 horas.  Link da notificação: https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/vigilancia_em_saude/doencas_e_agravos/269208

10.7.1 Atendimento de enfermagem ao usuário vítima de acidente com animal peçonhento 

O atendimento deve ser prioritário e rápido, pois a evolução clínica pode ser grave considerando a idade, condição clínica e animal do acidente. Sendo assim, a avaliação é de suma importância, para viabilizar transferência rápida para as Unidades de Referência.  Portanto, em caso de dúvida do manejo contatar UVIS ou Instituto Butantã, para viabilizar o encaminhamento o mais rápido possível à Unidade de Referência do território. 

Avaliação de enfermagem 

Exame físico: 

As características da lesão diferem e podem não possuem características típicas que as discriminem enquanto tipo de animal. Os possíveis sintomas apresentados são principalmente dor intensa e outros sintomas parestesia, edema, eritema, sudorese, piloereção e sensação de queimação.

Diagnóstico e intervenções de enfermagem 

REFERÊNCIAS:

1.    Ministério do Trabalho e Emprego. Prevenção de Acidentes com Animais Peçonhentos. São Paulo, 2021. [Internet]. Disponível em: ttps://repositorio.butantan.gov.br/bitstream/butantan/3752/1/Preven%C3%A7%C3%A3o%20de%20Acidentes%20com%20Animais%20Pe%C3%A7onhentos-pdf.pdf 2.    SÃO PAULO (Município). Secretaria Municipal da Saúde. Protocolo manejo clínico – escorpião. São Paulo, 2020. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamadas/protocolo_manejo_clinico_escorpiao_23_07_2020_1595537808.pdf. 3.    Instituto Butantan. Primeiros Socorros. [Internet]. Disponível em: https://butantan.gov.br/atendimento-medico/primeiro-socorros?#:~:text=O%20local%20da%20picada%20deve,no%20local%20da%20picada 4.    Ministério da Saúde. Acidentes Ofídicos. Tratamento. [Internet]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/animais-peconhentos/acidentes-ofidicos/tratamento 5.    Secretaria da Saúde. Governo do Estado Paraná. Acidentes por aranhas [Internet]. Disponível em: https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Acidentes-por-Aranhas#:~:text=O%20que%20fazer%20em%20caso,o%20servi%C3%A7o%20m%C3%A9dico%20mais%20pr%C3%B3ximo. 6.    São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Vigilância Epidemiológica. Doença de Transmissão por vetores e zoonoses. [Internet]. Disponível em: https://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao-por-vetores-e-zoonoses/aranhas_2.htm 7.    Ministério da Saúde. Vigilância em Saúde e Ambiente. Lista Nacional de Notificação Compulsória de Doenças, Agravos e Eventos de Saúde Pública. Brasil, 2024 [Internet]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svsa/notificacao-compulsoria/lista-nacional-de-notificacao-compulsoria-de-doencas-agravos-e-eventos-de-saude-publica 10.8. Atendimento Anti-Rábico Humano

A raiva é uma doença de mamíferos que pode ser transmitida aos humanos (antropozoonose) pela mordedura, lambedura e arranhadura de animais infectados com o vírus da raiva. No caso de morcegos, pode ser transmitido pelo simples contato (Prefeitura de São Paulo, 2023).  A doença é caracterizada por sintomas neurológicos em animais e seres humanos. É uma doença grave! Quando o quadro clínico da Raiva é instalado, praticamente, 100% dos casos evoluem para óbito.

Pós-exposição: 

Consulta de enfermagem ao usuário vítima de mordedura, lambedura e arranhadura de animais com possível infecção da raiva: A avaliação de enfermagem deve ter como base a avaliação do acidente (acidente leve ou grave) a partir da característica do ferimento, em conjunto, com a avaliação do tipo de espécie agressora, para tomada de conduta quanto a profilaxia e tratamento.  Nem todo acidente envolverá a profilaxia com a vacina ou a necessidade de sorovovacina, devendo ser avaliado caso a caso.

Adaptado da imagem de Profilaxia Antirrábica Humana Acidentes por Animais Potencialmente Transmissores do Vírus da Raiva. Prefeitura de São Paulo, 2023

Quadro de avaliação do acidente em leve ou grave, considerando acidente com cães e gatos:

Espécie agressora:

Diagnósticos e intervenções de enfermagem na Pós-exposição: 

Notificação de Atendimento Anti-Rábico Humano: 

A notificação através da ficha de investigação do agravo, do Sistema de Informação de Agravo de Notificação (SINAN) é imediata em até 24 horas.  Link da notificação: https://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/Atendimento%20Anti-rabico/anti_rabico_v5.pdf

10.8.1. Condutas de enfermagem para a Pré-exposição:

A profilaxia pré-exposição é uma medida de prevenção que deve ser indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao vírus da raiva, durante atividades ocupacionais exercidas por profissionais como: •    médicos-veterinários;  •    biólogos e espeleólogos; •    auxiliares e demais funcionários de laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva; •    estudantes de Medicina Veterinária, Biologia e Agrotécnica; •    pessoas que atuam no campo na captura, vacinação, identificação, manutenção, classificação e pesquisas de mamíferos passíveis de portarem o vírus, bem como funcionários de zoológicos; •    profissionais que atuam em consultórios, clínicas e hospitais veterinários que atendem animais silvestres.

Pessoas com risco de exposição ocasional ao vírus, como guias e/ou turistas que viajam para áreas de raiva não controlada, devem ser avaliadas, podendo receber a profilaxia pré-exposição, dependendo do risco a que estarão expostos durante a viagem e após avaliação médica individual. A vacinação Antirrábica Humana para pré-exposição é realizada em Unidades de Saúde de Referência, verifique a unidade da sua região, no site de Vacinação Antirrábica Humana da Secretaria Municipal em Saúde. 

Link para verificação: https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/vigilancia_em_saude/vacinacao/254530

 Adaptado do fluxo de Atendimento de Enfermagem Pré-Exposição da Secretaria Municipal de Saúde, atualizado em fevereiro de 2022.

REFERÊNCIAS:  1.    São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Doenças e Agravos [Internet]. Disponível em: https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/vigilancia_em_saude/doencas_e_agravos/254452. Acesso em: 24 jan. 2025.    2.    São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Doenças e Agravos. Documentos Técnicos: Raiva Humana [Internet]. Disponível em: https:https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/vigilancia_em_saude/doencas_e_agravos/254452?  Acesso em: 24 jan. 2025. 3.    São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Secretaria Municipal da Saúde. Vacinação Antirrábica Humana [Internet]. Disponível em: https:https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/vigilancia_em_saude/vacinacao/254530 Acesso em: 24 jan. 2025. 4.    São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Secretaria Municipal da Saúde. Vacinação Antirrábica Humana [Internet]. Disponível em: https:https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/vigilancia_em_saude/vacinacao/254530 Acesso em: 24 jan. 2025. 5.    São Paulo. Prefeitura da Cidade de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Coordenadoria de Vigilância em Saúde. Protocolo de atendimento em casos de acidentes com animais potencialmente transmissores de Raiva no município de São Paulo Protocolo de Esquema de Pré-Exposição. São Paulo, 2022. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/protocolo_atendimento_raiva_humana_11_2022.pdf

  Capítulo 11 - Manejo de arbovirose          A dengue no Brasil caracteriza-se por um cenário de transmissão endêmica/epidêmica em grande parte do País, determinada principalmente pela circulação simultânea de vários sorotipos virais. Esse cenário de intensa transmissão tem contribuído para a mudança no perfil da doença no País. Entre as principais mudanças na epidemiologia da doença no Brasil, destaca-se a ocorrência cada vez maior de suas formas graves e de óbitos. Apesar de o aumento da gravidade dos casos, a forma de tratar e salvar vidas continua com os mesmos princípios.  Diagnóstico precoce e tratamento oportuno com a prescrição de volumes adequados de líquidos para hidratar o paciente. De acordo com as Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, a classificação de risco do paciente com suspeita de dengue permite a priorização do atendimentodas formas graves da doença, por meio do reconhecimento precoce dos sinais de gravidade dos pacientes, conforme seu estadiamento clínico. A secretaria da Saúde do Município de São Paulo tem investido em um contínuo processo de qualificação dos profissionais de Saúde disponibilizando atualizações e capacitações, assim como, materiais atualizados e de fácil acesso. Considerando a definição de que a dengue é uma doença única, dinâmica e sistêmica foi elaborado um fluxograma com conceitos revisados sobre a doença e todas as etapas a serem executadas, paraum manejo clínico adequado com um instrumento de fácil compreensão na sua utilização. A classificação de risco e manejo clínico tem por finalidade priorizar o atendimento dos casos de acordo com a gravidade, reduzir o tempo de espera do paciente e organizar o fluxodos casos suspeitos nas unidades de saúde. A nota técnica do COFEN Nº001/202, respalda a atuação do enfermeiro nessas condições, desde o acolhimento, estadiamento, consulta, prescrição, solicitação de exames, reavaliação, incluindo a hidratação venosa em pacientes adultos, Grupo C, desde que não possuam comorbidades. E ainda, orientar, realizar, encaminhar, coletar e registrar dados da forma mais detalhada possível no prontuário do paciente ou ficha de atendimento. Para todos os casos suspeitos de Dengue sem sinais de alarme é de competência do profissional enfermeiro solicitar os exames para diagnóstico (TR_dengue e hemograma dengue), prescrever medicações sintomáticas para febre e dor, além de orientar e estimular hidratação oral. Os casos com sinais de alarme devem ser encaminhados para atendimento médico imediato. A Equipe de Enfermagem possui papel fundamental no processo de enfrentamento da dengue, desde o acolhimento, a classificação de risco e atendimento, pois é a primeira equipe de profissionais a ter contato com o paciente. 

Assistência de enfermagem ao paciente com suspeita de arboviroses:

11.1. Atribuições exclusivas do Enfermeiro

• Planejar e organizar o processo de trabalho de sua equipe de enfermagem, para ofertar cuidado abrangente e essencial aos casos suspeitos de dengue. • Elaborar, implementar e avaliar a execução do plano de cuidados em atenção a classificação dos casos suspeitos de dengue. • Assegurar a equipe de enfermagem através de ações educativas e orientações, sobre as recomendações e normativas técnicas vigentes. • Empenhar com habilidade e segurança desde o acolhimento à avaliação clínica, para tomada de decisões e manejo dos aspectos clínicos, com reconhecimento dos sinais de alarme e classificação de risco notórios a evolução clínica. • Monitorar a abertura das notificações SINAN para todos os casos suspeitos de dengue. • Solicitar exames complementares para diagnóstico clínico: TR-dengue e Hemograma (HEMODENGUE), conforme recomendações municipais do FLUXOGRAMA DE MANEJO atualizado em https://bit.ly/dengue_AB

Atribuições do técnico e ou auxiliar de enfermagem, sob supervisão do Enfermeiro:

• Acolher o paciente e registrar as queixas de sinais e sintomas relatados. • Abrir ficha de atendimento, aferir e registrar os sinais vitais: PA – FC – T°C. (anexo 3). • Registrar e comunicar ao enfermeiro e ou médico as variações da PA conforme recomendação de posicionamento ortostático (anexo 4) • Realizar Prova do Laço conforme treinamento e capacitação (anexo 5) • Realizar coleta de amostra sanguínea para realização do TR_dengue e ou análises clínicas. • Preencher a Ficha de Investigação Epidemiológica (SINAN) e realizar a notificação - preencher OBRIGATÓRIAMENTE o endereço completo do trabalho ou local de ocupação do usuário, para ampliação das ações de bloqueio quando necessário. Por se tratar de doença de notificação compulsória, a ficha de notificação deve ser encaminhada a UVIS em até 24 horas. • Realizar administração segura de medicações, conforme prescrição médica ou de enfermagem - confirmar relatos de alergias antes da administração de medicações, principalmente em crianças. • Realizar e orientar ao responsável pela criança, sobre a importância em retirar o excesso de roupas e ou se necessário, realizar aplicação de compressas frias, como medida não medicamentosa para redução da temperatura corporal elevada. • Realizar orientações e esclarecimentos sobre uso de medicamentos sintomáticos e importância da hidratação oral, conforme prescrição médica e prescrição de cuidados do enfermeiro. • Realizar busca ativa e convocação aos usuários faltosos, conforme monitoramento da evolução clínicas. • Realizar orientações de prevenção e controle da dengue conforme recomendações municipais de controle das arboviroses. • Realizar busca ativa de casos juntamente com agentes comunitários de saúde.

*Ao final do atendimento a “Ficha Clínica Inicial - Dengue / Chikungunya / Zika” deve ser arquivada no prontuario do paciente ou na Ficha de Atendimento (FA)

Avaliação de Enfermagem:     A avaliação de enfermagem é primordial para garantia de uma boa assistência ao paciente, cabendo a toda equipe a realização das atividades abaixo: 

Aferição da Pressão Arterial em duas posições:

  Para todos os casos com suspeita de Dengue deve-se verificar: 

1. Início da manifestação da febre associada a outros sintomas, como: cefaleia, mialgias, artralgias, dor ocular (retro-orbitária), anorexia, náuseas, vômitos, evacuações pastosas de 3 a 4x/dia.  2. Presença de alterações cutâneas (exantemas) com ou sem prurido, após período febril, nas regiões: face, tronco, braços e pernas.  3. Presença de 1 ou mais sinais de alarme: dor abdominal, vômitos persistentes, hipotensão postural associada ou não comtaquicardia, sangramento de mucosa, alteração de consciência (letargia, irritabilidade), desconforto respiratório, relato de hematúria ou baixo debito urinário.  4. Em crianças febris e assintomáticas, investigar alergias prévias e avaliar: sonolência, recusa de alimentação e de líquidos, vomito, relato de fezes amolecidas ou diarreia.  5. Em menores de 2 anos, investigar e relatos de alergias prévias e avaliar sinais de dor a partir da manifestação por choro persistente, adinamia, irritabilidade, associados ou não com a febre.  6. Em gestantes investigar sinais de sangramento associados a picos febris nos últimos 7 dias

 Exames Diagnóstico:,

     11.2. Diagnóstico diferencial entre as Arboviroses      

11.3. Principais Diagnósticos CIPE, CIAP e Resultados esperados

  11.4. Diagnósticos e condutas frente às arboviroses para as gestantes   

     11.5.  Prescrições de Enfermagem para Arboviroses

Ficha Clínica Inicial Dengue/Chikungunya/Zika para utilização conforme LINK atualizado: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Fich a_Clinica_Inicial_DengueChikungunyaZIKA_10_04_2024.pdf

Hipotensão postural: é a diferença entre as duas pressões sistólicas aferidas em duas posições: sentado + em pé ou sentado + deitado, com intervalo mínimo de dois minutos entre as aferições. Constitui um sinal de alarme: 

𝑷𝑨S 𝒅𝒆𝒊𝒕𝒂𝒅𝒂− PAS 𝒔𝒆𝒏𝒕𝒂𝒅𝒂 𝒐𝒖 𝒆𝒎 𝒑é ≥2𝟎 𝒎𝒎𝑯𝒈  𝑷𝑨𝑫 𝒅𝒆𝒊𝒕𝒂𝒅𝒂− 𝑷𝑨𝑫 𝒔𝒆𝒏𝒕𝒂𝒅𝒂 𝒐𝒖 𝒆𝒎 𝒑é ≥𝟏𝟎 𝒎𝒎𝑯𝒈 

Observação:  • Utilizar o manguito adequado para o grupo etário.  • Evitar a insuflação exagerada do manguito.  • Registrar os valores reais da PA com seus respectivos decimais.  Ex.: 125 x 75 mmHg.   Prova do laço A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue, que não apresente sinal de alarme e/ou choque e nem apresente sangramento espontâneo. A prova do laço pode ser realizada por todos os profissionais da enfermagem capacitados e orientados, sob supervisão do Enfermeiro, entretanto, a interpretação do teste deve ser feita pelo exclusivamente Enfermeiro. Deverá ser repetida no acompanhamento clínico do paciente apenas se previamente negativa. Ver instruções em: www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/prova_laco_ fev24.pdf

REFERÊNCIAS

1.    BRASIL. DECRETO Nº 94.406, DE 8 DE JUNHO DE 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da enfermagem, e dáoutras providências. Acesso em 07 março 2024. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/1980-1989/d94406.htm#:~:text=DECRETO%20No%2094.406%2C%20DE, enfermagem %2C%20e%20d%C3%A1%20outras%20provid%C3%AAncias.  2.    BRASIL. Estratégica de Vigilância em Saúde e Ambiente. Guia de vigilância em saúde: volume2. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde e Ambiente. 5ª ed. – Brasília:Ministério da Saúde, 2022. Acesso em: 07 março 2024. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_5ed_rev_atual. pdf.  3.    BRASIL. Lei nº 7.498 de 25/06/1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências. Acesso em: 07 março 2024. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.htm#:~:text=L7498&text=LEI%2 0No%207.498%2C%20DE%2025%20DE%20JUNHO%20DE%201986.&text=Disp% C3%B5e%20sobre%20a%20regulamenta%C3%A7%C3%A3o%20do,enfermagem %2C%20e%20d%C3%A1%20outras%20provid%C3%AAncias.  4.    BRASIL. Ministério da Saúde. Dengue: manual de enfermagem / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde. – 2. ed.Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Acesso em 07 março 2024. Disponível em: file:///C:/Users/d808684/Downloads/dengue_manual_enfermagem.pdf.  5.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Doenças Transmissíveis. – 6. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: file:///C:/Users/d808684/Downloads/Manejo%20clinico%20da%20Dengue%20(2). pdf. 6.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança, 6. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2024.  7.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Arboviroses urbanas causadas por vírus transmitidos pelo Aedes: dengue, chikungunya e zika. Brasília: Ministério da Saúde, 2023b. Disponível em: http://plataforma.saude.gov.br/anomalias-congenitas/guia-vigilancia-saude-5ed-revatual.pdf.  8.    Fundo das Nações Unidas para s Infância (UNICEF). Arboviroses na prática [livro eletrônico]: guia rápido para profissionais de saúde / Denise Valle, Raquel Aguiar. -- Rio de Janeiro, RJ: SB Comunicação, 2023.  Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/media/27091/file/arboviroses-na-pratica.pdf  9.    Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Diretrizes para a organização dos serviços de atenção à saúde em situação de aumento de casos ou de epidemia por arboviroses. Brasilia, DF. 2022. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/servicos_atencao_saude_epidemia_arboviroses.pdf  10.    Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Estratégias e Políticas de Saúde Comunitária. Guia prático de arboviroses urbanas: Atenção Primária à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_arboviroses_urbanas_aps.pdf  11.    Nota Técnica COFEN nº 001/2024 – Comitê de Operações de Emergência em Saúde COES/COFEN. Dispõe sobre as Competências e Atribuições do Enfermeiro para enfrentamento a epidemia de dengue em situação de emergência em saúdepública. Acesso em: 07 março 2024. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/nota-tecnica-no-001-2024- comite-de-operacoes-de- emergencia-em-saude-coes-cofen/.  12.    Resolução COFEN 195/1997. Dispõe sobre a solicitação de exames de rotina e complementares por Enfermeiro. Acesso em: 07 março 2024. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-1951997/.  13.    Resolução COFEN 195/1997. Dispõe sobre a solicitação de exames de rotina e complementares por Enfermeiro. Acesso em: 18 janeiro 2025. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-1951997/  14.    São Paulo. Secretaria executiva Atenção Básica Especialidade e Vigilância em Saúde.  ENFERMAGEM – INSTRUTIVO DE MANEJO DAS ARBOVIROSES fevereiro/2024 Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/instrutitvo_manejo_das_%20arboviroses_9_fev24.pdf.  15.    SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde - Manual técnico: Saúde da Criança e do Adolescente nas Unidades Básicas de Saúde/ Secretaria da Saúde, Coordenação da Atenção Básica/Estratégia Saúde da Família. – 4. ed. - São Paulo: SMS, 2015. Atualizado em 2016. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/1_Atencao_a_S aude_da_Crianca_e_Adolescente.pdf.

Capítulo 12 - ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA PESSOA EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA

Em 2002, a organização Mundial da Saúde definiu a violência como “um grave problema de saúde pública a uma violação dos direitos humanos”. Trata-se de um fenômeno complexo, que fortemente influenciado por vários fatores sociais, ambientais, culturais, econômicos e políticos. Nesse sentido, as consequências da violência não se restringem ao campo da saúde, porém afetam de forma significativa este setor, uma vez que muitas vítimas adoecem, apresentam sequelas e demandam assistência/cuidado dos diferentes níveis de atenção à saúde. A Linha de Cuidado de Atenção Integral à Saúde da Pessoa em Situação de Violência tem como objetivo orientar e sistematizar o trabalho dos profissionais de saúde em todos os níveis de atenção, de forma a estabelecer fluxos assistenciais para o cuidado ininterrupto, corresponsabilização de diferentes atores e resolutividade da assistência de cada um dos níveis do cuidado , assim como contribuir para as ações de proteção exigindo para isso a interação com os demais sistemas de garantia de direitos. 12.1. ETAPAS DO PROCESSO DE CUIDADO

1.    Acolhimento – Deve ser compreendido como uma atitude fundamental no processo de cuidado, onde acolher significa empatia e respeito em relação ao sofrimento humano. Desta forma, uma escuta qualificada e empática no acolhimento facilitaa a abordagem e a continuidade do cuidado. 2.    Atendimento - O cuidado ds situações de violência exige uma visão ampliada de saúde e diferentes tecnoclogias de intervenção. Por serem situações complexas, o envolvimento de outros atores e equipes para que a compreensão do problema é compartilhada e discutida, incentivando a participação do próprio sujeito em seu processo de cuidado. 3.    Atitude do Profissinal: considerando que os casos de violência podem mobilizar nos profissionais uma série de sentimentos, portanto devem buscar o máximo de informações e pensar intervenções e encaminhamentos articulada com a equipe para não agirem de forma impulsiva. É importante o compromisso institucional para o incentivo ao trablhao em equipe, na ampliação das ações educativas em relação ao manejo dos casos de violência. 4.    Abordagem Multiprofissional – traz para o processo diferentes visõesconceituais da realidade e percepções da realidade, possibilita uma discussão enriquecida no processo de construção do Projeto Terapêutico Singular. 5.    Núcleo de Prevenção de Violência (NPV) - é corresponde à equipe de referência do Serviço de Saúde responsável pela organização do cuidado e articulação das ações a serem desencadeadas para a superação da violência e promoção da cultura de paz. 6.    Equipe Especializada em Violência (EEV) – é uma equipe da Atenção especializada composta por psicólogos, Assistentes Sociais e Terapeuta Ocupacional destinada ao atendimento de crianças e adolescentes de 0 a 17 anos e 11meses e 29 dias e de mulheres em situação de violência doméstica, com objetivos de: apoio e qualificação dos manejos dos casos acompanhados pelo NPV identificados como casos de extrema vulnerabilidade e intenso sofrimento psíquico. Suscita o fortalecimento de vínculos familiares e oferece atendimentos psicossociais e terapêuticos individual e em grupo.

12.2. FLUXO PARA ATENDIMENTO A PESSOA ADULTA EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Atribuição da equipe de enfermagem no cuidado à pessoa em situação de violência   Enfermeiro: • Acolher o paciente e o acompanhante; • Acompanhar o atendimento médico; • Receber a BE preenchida pelo médico e outros documentos e fazer os Encaminhamentos necessários; • Acionar os outros profissionais previstos no fluxo; • Orientar quanto ao tratamento prescrito pelo médico; • Disponibilizar medicação adequada, nos casos necessários; • Fazer anotação em prontuário; • Acionar o NPV e discutir o caso também com a equipe multiprofissional;  • Verificar junto ao Serviço Social as restrições ou não, quanto à saída do paciente na alta.

Técnico e auxiliar de enfermagem: • Acolher o paciente e o acompanhante; • Acompanhar o atendimento médico; • Acionar o laboratório para coletar os exames solicitados e encaminhar exames de imagem, se houver; • Auxiliar o médico e enfermeiro nos procedimentos a serem realizados; • Administrar a medicação prescrita; • Acionar o NPV e discutir o caso também com a equipe multiprofissional.

Linha de Cuidado Atenção Integral à Saúde da Pessoa em Situação de Violência: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/cartilhaviolencia.pdf 

ANEXO 1 – Escala CIWA-Ar            

ANEXO 2 – FICHA DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR 

ANEXO 3- Instrumento de Avaliação da eligibilidade e complexidade da Atenção domiciliar (IAEC-AD)