Protocolo para o cuidado integral à saúde de pessoas trans, travestis e com vivências de variabilidade de gênero no município de São Paulo – 2ª edição revisada e ampliada

234 de medicação intramuscular (inclusive “benzetacil”).251 Caso essa região esteja comprometida, o músculo vasto lateral da coxa poderá ser considerado como local de aplicação. Caso a pessoa tenha injetado silicone industrial na região dorso glútea, não é possível assegurar que essa substância não tenha migrado para os membros inferiores, e neste caso não há como garantir segurança na administração na coxa. O Conselho Regional de Enfermagem não recomenda o músculo deltóide como alternativa à aplicação intramuscular, por recomendar somente aplicações de pequenos volumes nesse músculo. 252,253 A decisão de localização da administração deverá ser tomada por profissional de enfermagem responsável, que avaliará a localização da prótese ou do acúmulo de silicone industrial, o qual pode ter extravasado para áreas adjacentes ao local aplicado. Em caso de dúvidas, a enfermeira compartilhará a decisão com demais membros da equipe em relação ao local de aplicação, em relação à possibilidade de outra via de administração ou mesmo para considerar a troca da medicação prescrita junto à médica responsável. Segundo o PCDT IST de 2022, pessoas em uso de silicone industrial ou prótese de silicone que impossibilite a aplicação da “benzetacil” nos locais preconizados a indicação é administrar as medicações alternativas, como a Doxiciclina via oral para tratar sífilis.254 A entrevista, o exame físico, as decisões de local de administração e o procedimento devem ser registrados em prontuário.

equipe NASF, psicóloga da UBS ou rede de referência em saúde mental do território). A abordagem e o cuidado a situações de sofrimento emocional e de adoecimentos relacionados à saúde mental são responsabilidade de todas as profissionais de saúde e não precisam ser realizados exclusivamente por psiquiatras e psicólogas.

235 Na época da publicação deste protocolo, o esquema de vacinação para pessoas adultas a partir de 20 anos, não gestantes, é o seguinte: • Dupla uso adulto contra difteria e tétano (dT): 3 doses e reforço a cada 10 anos por toda a vida. Na profilaxia do tétano após alguns tipos de ferimentos, deve-se reduzir esse intervalo de reforço para 5 anos. • Hepatite B: 3 doses básicas. • Sarampo, Caxumba e Rubéola (SCR): para pessoas de 20 a 29 anos de idade recomenda-se 2 doses da vacina SCR. Pessoas nascidas a partir de 1960, devem ter pelo menos uma dose da vacina. A vacina também está disponível para pessoas no puerpério. • Febre amarela: dose única. Caso a pessoa tenha recebido apenas uma dose da vacina febre amarela antes de completar 5 anos de idade, deverá receber uma dose adicional.” Para pessoas a partir de 60 anos, o serviço de saúde deverá avaliar doenças prévias (comorbidades), doenças autoimunes, tratamentos específicos ou uso contínuo de medicamentos que contra indiquem a aplicação da vacina nessa faixa etária. • Hepatite A: A Secretaria Municipal de Saúde, em consonância com as recomendações do Ministério da Saúde, está oferecendo a vacina Hepatite A para pessoas que pratiquem sexo de risco por contaminação por fezes, ou seja, prática oral/anal (com priorização de gays e homens que fazem sexo com homens - HSH). Essa vacina está disponível nos Serviços de Assistência Especializada em DST/Aids.255 • Influenza: disponível durante as campanhas anuais. Indicada para pessoas a partir de 60 anos de idade, pessoas com doenças crônicas não transmissíveis ou com outras condições clínicas especiais. Coleta de exames Os exames colhidos nas unidades de saúde devem ser registrados exclusivamente com o nome social, caso a pessoa atendida o possua (ver Nome social e Cadastro e Identificação), associado ao seu número de CPF. Caso a pessoa tenha realizado retificação de seu registro civil (prenome e/ou "sexo"/gênero), esses novos dados devem ser adotados na solicitação do exame. 255 Ministério da Saúde (Brasil). Nota Informativa no 10/2018 – COVIG/CGVP/.DIAHV/SVS/MS. Ampliação da indicação da vacina de Hepatite A para pessoas que tenham prática sexual com contato oral-anal (com priorização de gays e homens que fazem sexo com homens (HSH) [Internet]. 2018 [acesso em 11 abr 2023].

equipe NASF

Procedimentos cirúrgicos O “Processo Transexualizador no SUS” contempla a possibilidade de realização dos seguintes procedimentos: • Redesignação genital em mulheres trans, travestis e pessoas transfemininas: Orquiectomia com amputação do pênis, neocolpoplastia e cirurgias complementares (construção da neovagina, meatotomia, meatoplastia, construção dos lábios vulvares, construção de clitóris, tratamento de deiscências e fistulectomia); • Redesignação genital em homens trans e pessoas transmasculinas – em caráter experimental:351 vaginectomia/colpectomia, neofaloplastia, implante de próteses penianas e testiculares e clitoroplastia. Apesar de essas cirurgias ainda serem realizadas somente sob protocolos de pesquisa no Brasil, alguns serviços podem oferecer procedimentos específicos que não contemplem transformações completas da genitália, como metoidioplastia; • Mamoplastia masculinizadora: ressecção de glândulas mamárias, reposicionamento do complexo aréolo mamilar e ajuste do revestimento cutâneo para pessoas transmasculinas; • Histerectomia com (ou sem) anexectomia e colpectomia: ressecção de útero, colo uterino, com ou sem retirada de ovários, e retirada do segmento da vagina para pessoas transmasculinas; • Plástica mamária bilateral: implantes mamários de silicone para mulheres trans, travestis e pessoas transfemininas – não ofertada atualmente; • Condrotireoidoplastia: redução da cartilagem tireóide (saliência conhecida como “Pomo de Adão”, ou “gogó”) e/ou tensionamento das cordas vocais com vistas à agudização da voz, para mulheres trans, travestis e pessoas transfemininas – não ofertada atualmente.

EstrógenosEfeitos esperados: Desenvolvimento das glândulas mamárias e redistribuição de gordura corporal. Em doses elevadas os estrógenos também apresentam efeitos antiandrogênicos. (ver Antiandrógenos e ‘Quadro 7 – Efeitos e tempo esperado das transformações corporais ao uso de estrógenos e antiandrógenos’) Riscos: tromboembolismo - principalmente associado aos estrógenos sintéticos contidos em pílulas anticoncepcionais de uso oral, como o etinilestradiol – que não deve ser recomendado, e mais acentuadamente quando associado a progestágenos sintéticos – como o acetato de ciproterona, acetato de medroxiprogesterona e noretisterona. Elevação de prolactina, que é dose-dependente. O uso prolongado em altas doses está associado a casos de prolactinoma.372 Contraindicações absolutas: Doença cardiovascular isquêmica instável, câncer estrógeno-dependente, condições psiquiátricas que limitem a habilidade em oferecer consentimento informado e hipersensibilidade aos componentes da formulação. Contraindicações relativas (a serem avaliadas e cuidadas individualmente): Doença cardiovascular isquêmica estável, doença cerebrovascular, antecedente pessoal de TVP ou coagulopatia, hipertrigliceridemia, HAS descompensada, DM descompensada, tabagismo, história de distúrbios de coagulação, síndrome metabólica, migrânea grave, refratária ou focal, distúrbio convulsivo, doenças cardíacas, hiperprolactinemia, história de

Enantato de estradiol injetável (10 mg/mL)

Espironolactona (comprimido de 25 ou 100 mg) 50 a 200 mg ao dia, via oral

O corpo é instrumento de existência e de relacionamento entre as pessoas. Muito precocemente atribui-se a uma pessoa identidades relacionadas ao seu corpo, as quais com base em estigmas e construções culturais históricas, instrumentalizam a percepção de outras pessoas em relação a ela (por exemplo: cor da pele e etnia). Algumas diferenças entre os corpos são habitualmente relacionadas às percepções sociais de gênero: ● Genótipo (genes e cromossomos X/Y): combinações XX, XY, XXY, XYY, XXX e outras variações genéticas existentes, conhecidas ou não; ● Genitália (parte dos caracteres sexuais primários): vulva, vagina, pênis, testículos típicos e variações; ● Gônadas e útero: ovários, útero, testículos, ovotestis; ● Caracteres de origem hormonal (ou secundários): mamas, aumento das genitálias, pilificação corporal, aumento da secreção sebácea, distribuição de gordura corporal, desenvolvimento muscular, menstruação e ciclos ovulatórios, ejaculação e produção de espermatozoides, crescimento de cartilagem tireoide, alterações na voz etc.

Cuidados pré-cirúrgicos Além de compensação do quadro clínico dos problemas de saúde pré-existentes e da avaliação padrão de risco cirúrgico, é prudente atentar a situações que podem impactar na segurança da pessoa e no resultado pretendido. Algumas questões mais frequentes são listadas a seguir, de acordo com a cirurgia planejada: • Qualquer cirurgia: compensar quadros clínicos e considerar, junto à equipe cirúrgica, a necessidade de suspensão de estrógenos (principalmente os que não são bioidênticos) e progestágenos, assim como a suspensão do consumo de tabaco, álcool e outras drogas, quatro semanas antes do procedimento devido a riscos (por exemplo, de trombose venosa profunda e necrose dos tecidos manipulados). • Redesignação genital em mulheres trans, travestis e pessoas transfemininas, com a técnica de inversão peniana ou com enxerto de pele: orientar realização de depilação definitiva (epilação) na pele (haste peniana) a ser utilizada (procedimento que não é oferecido pelo SUS), pois os folículos pilosos podem prejudicar o aspecto final da vulva ou da vagina, aumentar o risco de complicações e dificultar a higienização da neovagina. •Mamoplastia masculinizadora: O índice de massa corporal (IMC) é um fator excludente para a realização adequada da cirurgia, portanto pessoas com IMC>27 não podem ser encaminhadas para a cirurgia, de acordo com os fluxos atualmente existentes. Dessa forma, pessoas com IMC acima de 27 devem ser orientadas pela equipe que realiza acompanhamento clínico sobre a impossibilidade de cirurgia e cabe realizar abordagem de peso corporal e possibilidade de cuidados relacionados à alimentação às pessoas com sobrepeso e obesidade.

“Há reconhecida relação entre o uso de hormônios (usados por pessoas transfemininas) e a ocorrência de acidente vascular cerebral, flebites, infarto do miocárdio entre outros agravos, resultando em mortes e sequelas importantes. (...)

Cuidados pré-cirúrgicos Além de compensação do quadro clínico dos problemas de saúde pré-existentes e da avaliação padrão de risco cirúrgico, é prudente atentar a situações que podem impactar na segurança da pessoa e no resultado pretendido. Algumas questões mais frequentes são listadas a seguir, de acordo com a cirurgia planejada: • Qualquer cirurgia: compensar quadros clínicos e considerar, junto à equipe cirúrgica, a necessidade de suspensão de estrógenos (principalmente os que não são bioidênticos) e progestágenos, assim como a suspensão do consumo de tabaco, álcool e outras drogas, quatro semanas antes do procedimento devido a riscos (por exemplo, de trombose venosa profunda e necrose dos tecidos manipulados). • Redesignação genital em mulheres trans, travestis e pessoas transfemininas, com a técnica de inversão peniana ou com enxerto de pele: orientar realização de depilação definitiva (epilação) na pele (haste peniana) a ser utilizada (procedimento que não é oferecido pelo SUS), pois os folículos pilosos podem prejudicar o aspecto final da vulva ou da vagina, aumentar o risco de complicações e dificultar a higienização da neovagina.• Mamoplastia masculinizadora: O índice de massa corporal (IMC) é um fator excludente para a realização adequada da cirurgia, portanto pessoas com IMC>27 não podem ser encaminhadas para a cirurgia, de acordo com os fluxos atualmente existentes. Dessa forma, pessoas com IMC acima de 27 devem ser orientadas pela equipe que realiza acompanhamento clínico sobre a impossibilidade de cirurgia e cabe realizar abordagem de peso corporal e possibilidade de cuidados relacionados à alimentação às pessoas com sobrepeso e obesidade.

Cuidados pré-cirúrgicos Além de compensação do quadro clínico dos problemas de saúde pré-existentes e da avaliação padrão de risco cirúrgico, é prudente atentar a situações que podem impactar na segurança da pessoa e no resultado pretendido. Algumas questões mais frequentes são listadas a seguir, de acordo com a cirurgia planejada: • Qualquer cirurgia: compensar quadros clínicos e considerar, junto à equipe cirúrgica, a necessidade de suspensão de estrógenos (principalmente os que não são bioidênticos) e progestágenos, assim como a suspensão do consumo de tabaco, álcool e outras drogas, quatro semanas antes do procedimento devido a riscos (por exemplo, de trombose venosa profunda e necrose dos tecidos manipulados). • Redesignação genital em mulheres trans, travestis e pessoas transfemininas, com a técnica de inversão peniana ou com enxerto de pele: orientar realização de depilação definitiva (epilação) na pele (haste peniana) a ser utilizada (procedimento que não é oferecido pelo SUS), pois os folículos pilosos podem prejudicar o aspecto final da vulva ou da vagina, aumentar o risco de complicações e dificultar a higienização da neovagina. • Mamoplastia masculinizadora: O índice de massa corporal (IMC) é um fator excludente para a realização adequada da cirurgia, portanto pessoas com IMC>27 não podem ser encaminhadas para a cirurgia, de acordo com os fluxos atualmente existentes. Dessa forma, pessoas com IMC acima de 27 devem ser orientadas pela equipe que realiza acompanhamento clínico sobre a impossibilidade de cirurgia e cabe realizar abordagem de peso corporal e possibilidade de cuidados relacionados à alimentação às pessoas com sobrepeso e obesidade.

208 encaminhamento do caso ao conselho tutelar, e casos de violência contra o idoso, deve-se fazer encaminhamento para o Grande Conselho do Idoso.239 Em relação a todas as outras vítimas, vale lembrar que toda decisão de denunciar ou não, de onde denunciar e de que caminhos seguir é sempre da pessoa que sofreu a violência. Cabe a profissionais de saúde orientar, respeitar a decisão da pessoa e acompanhá-la! Os dados sobre violências notificadas no município de São Paulo podem ser acessados via TABNET. As tecnologias de Cultura de Paz enriquecem a elaboração de projetos de intervenção que podem gerar mudanças nas crenças e nas atitudes. A utilização dessas ferramentas contribui para a formação de uma visão mais integral do cuidado, bem como favorecem o empoderamento das pessoas em situação de violência. Entre elas destacamos: As experiências que possibilitam mudança dependem da potência da experiência. Necessitam ter significado para o sujeito, estão a serviço da individuação e da singularização. São estruturadas a partir de um conjunto de fatores que envolvam relações e cuidados capazes de mobilizar os recursos necessários para gerar transformação. Esses fatores são: Não julgamento, afeto, encontro genuíno, vinculo, persistência estabilidade etc.

Mediação de Conflito Comunicação Não Violenta Círculo Restaurativo

O que entendemos por ser mulher e por ser homem na sociedade são construções sociais que são diferentes em diferentes culturas, em diferentes grupos sociais e em diferentes momentos históricos.Cada pessoa também tem sua própria percepção sobre gênero.

Muitas pessoas trans, travestis ou com vivências de variabilidade de gênero não apresentam expressão de gênero reconhecidamente diferente do gênero designado ao nascimento (ver identidade de gênero). Se não oferecermos espaço para que nos comuniquem seu gênero, possivelmente essas pessoas jamais falarão sobre isso com profissionais de saúde que a atendem.

Homens trans e pessoas transmasculinas

Prolactina4 X X (considerar) X (considerar)